陸曉燕，時(shí) 萍，吳 卉，金 瑩，祁利花，張 華，蔣君芳，郭秀麗，翁亞娟

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 常州，213003)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，“以患者為中心”的理念得到日益發(fā)展，越來(lái)越多地要求患者參與到疾病診療決策中來(lái)[1]。由于腹腔鏡肝臟手術(shù)的復(fù)雜性、高風(fēng)險(xiǎn)性，確保圍手術(shù)期醫(yī)療護(hù)理安全、促進(jìn)患者早期康復(fù)是醫(yī)患雙方共同努力的目標(biāo)。因此，落實(shí)腹腔鏡肝臟切除圍手術(shù)期加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)相關(guān)護(hù)理措施，需結(jié)合患者實(shí)際需求與意愿，充分發(fā)揮患者自主權(quán)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療護(hù)理安全管理。本文主要闡述患者參與腹腔鏡肝臟切除圍手術(shù)期ERAS護(hù)理中的體會(huì)，以期為更好地促進(jìn)患者參與、提高護(hù)理質(zhì)量、加速患者康復(fù)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年7～12月在我科開(kāi)展的50例腹腔鏡肝臟切除擇期手術(shù)患者，其中男38例，女12例；平均(51.96±8.29)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查無(wú)嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、心肺功能障礙，無(wú)精神病史，患者依從性較好；(2)肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病(如控制不佳的高血壓、糖尿病)；(2)嚴(yán)重骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響患者正?；顒?dòng)；(3)術(shù)后腹腔出現(xiàn)活動(dòng)性出血，或24 h出血引流量超過(guò)500 mL；(4)姑息性手術(shù)。

1.2 方法 實(shí)施腹腔鏡肝臟切除術(shù)ERAS項(xiàng)目執(zhí)行單，患者參與，護(hù)患雙方共同完成。ERAS項(xiàng)目執(zhí)行單是將腹腔鏡肝切除術(shù)ERAS護(hù)理相關(guān)措施及要求制定成術(shù)前、術(shù)后部分，術(shù)前部分包括肺功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后疼痛自評(píng)方法及功能鍛煉方法的術(shù)前訓(xùn)練;術(shù)后部分包括疼痛處理、引流、飲食、活動(dòng)。每一個(gè)項(xiàng)目再細(xì)分。術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，解讀ERAS項(xiàng)目執(zhí)行單的內(nèi)容，所有項(xiàng)目術(shù)前均與患者溝通，達(dá)成共識(shí)。并將項(xiàng)目執(zhí)行單夾于患者床頭，患者明確每天需完成的項(xiàng)目指標(biāo)。每日責(zé)任護(hù)士再次與患者進(jìn)行當(dāng)日項(xiàng)目的指導(dǎo)與協(xié)助，落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施，及時(shí)解答患者的顧慮與擔(dān)憂，完成項(xiàng)目患者進(jìn)行自我評(píng)分。次日晨交班時(shí)護(hù)理組長(zhǎng)檢查核實(shí)ERAS項(xiàng)目完成情況并進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 結(jié)果 本研究中首次肛門(mén)通氣時(shí)間(47.10±5.41)h，首次下床活動(dòng)時(shí)間(30.70±6.48)h，首次進(jìn)食時(shí)間(21.86±5.62)h，術(shù)后3 d累計(jì)下床活動(dòng)時(shí)間(3.86±0.88)h，術(shù)后第3天Barthel自理能力評(píng)分(65.08±4.78)分，術(shù)后平均住院(130.04±11.46)h。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前管理 (1)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：檢測(cè)患者肝功能指標(biāo)，了解白蛋白、前白蛋白水平，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩選，針對(duì)性地加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。ERAS中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)和路徑管理指南中指出術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h。術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)口渴、饑餓、易怒及脫水、低血糖、胰島素抵抗等不良反應(yīng)[2]；但一項(xiàng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)禁食禁飲實(shí)踐指南的認(rèn)知及依從性調(diào)查結(jié)果顯示，20.6%的醫(yī)務(wù)人員知道新禁食禁飲的時(shí)間，59.7%的醫(yī)務(wù)人員嘗試按指南的要求指導(dǎo)患者實(shí)行新的禁食禁飲時(shí)間[3]。部分患者因?yàn)榫o張，擔(dān)憂對(duì)手術(shù)麻醉的影響，實(shí)際禁食時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于指南。本研究按ERAS項(xiàng)目執(zhí)行單，規(guī)范護(hù)患雙方共同執(zhí)行禁食時(shí)間，術(shù)前晚21∶00時(shí)口服素乾600 mL，術(shù)前2 h口服素乾200 mL，無(wú)一例發(fā)生術(shù)中、麻醉復(fù)蘇過(guò)程中嘔吐誤吸，表明縮短禁飲禁食時(shí)間可在不增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)的前提下降低傳統(tǒng)禁食造成的應(yīng)激。(2)術(shù)前呼吸功能的鍛煉，術(shù)前1d完成深呼吸有效咳嗽的訓(xùn)練，包括縮唇呼吸，吹氣球每日3次，每次5個(gè)直徑10～20cm的氣球，患者自評(píng)培訓(xùn)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)；踝泵運(yùn)動(dòng)、抬臀運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)及術(shù)后疼痛可能采取的措施，術(shù)前提前進(jìn)行宣教指導(dǎo)，以利術(shù)后規(guī)范執(zhí)行。

2.2 術(shù)后管理 (1)無(wú)痛處理：術(shù)后疼痛會(huì)增加手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、限制患者早期下床活動(dòng)、延遲胃腸道功能的恢復(fù)。因此鎮(zhèn)痛在ERAS理念中受到極力推廣。本研究中采用自控鎮(zhèn)痛泵，預(yù)防性靜脈使用止痛藥，動(dòng)態(tài)進(jìn)行疼痛評(píng)分，及時(shí)處理，將患者的疼痛評(píng)分控制在4分以下。采取合適的臥床體位，操作時(shí)輕柔，為避免牽拉引起疼痛，引流管固定妥當(dāng)，采用合適的固定方法，本科室采用自制管道固定器進(jìn)行導(dǎo)管固定，既可預(yù)防牽拉產(chǎn)生疼痛，又可預(yù)防患者意外拔除引流管。(2)腹腔引流管的管理：充分評(píng)估患者引流液的量、顏色與性狀，結(jié)合病情盡早拔除。術(shù)前不置胃管或放置胃管于手術(shù)結(jié)束即拔除，術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管。根據(jù)病情盡量早期拔除引流管，沒(méi)有各種管腔的制約，利于提高患者早期下床活動(dòng)的主動(dòng)性。(3)早期進(jìn)食：術(shù)后當(dāng)日予以口香糖咀嚼每日3次，直至肛門(mén)排氣；術(shù)后4～6 h飲水，每次20 mL，每日3～5次。術(shù)后1 d予以流質(zhì)，逐漸過(guò)度至半流質(zhì)、正常飲食。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)前在糾正營(yíng)養(yǎng)不良的基礎(chǔ)上，有計(jì)劃的采用腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的方法進(jìn)行治療。(4)早期活動(dòng)：腹腔鏡肝臟切除術(shù)與預(yù)防性鎮(zhèn)痛等措施的結(jié)合可顯著減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，患者的活動(dòng)能力明顯增強(qiáng)。按照首次下床流程，協(xié)助患者站立，避免引起惡心、嘔吐及疼痛不適，增強(qiáng)患者早期活動(dòng)的積極性。按ERAS項(xiàng)目執(zhí)行單進(jìn)行早期活動(dòng)，手術(shù)麻醉清醒返回病房后即開(kāi)始進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，當(dāng)日進(jìn)行床上翻身、握力器使用、抬臀運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1天協(xié)助床上坐起、離床站立3次。及時(shí)觀察患者生命體征，防止個(gè)體差異引起的活動(dòng)無(wú)力、跌倒等不良事件。研究指出[4]，腹腔鏡肝切除術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的最佳證據(jù)建議,醫(yī)護(hù)人員可使用記錄活動(dòng)的輔助工具。術(shù)后第2天患者進(jìn)行病房、走廊活動(dòng)，下床活動(dòng)時(shí)使用本科室自制康復(fù)助力車(chē)(專(zhuān)利編號(hào)ZL201920832424.2)協(xié)助活動(dòng)，可妥善安置輸液管、引流管，康復(fù)車(chē)攜帶計(jì)時(shí)器，并有一鍵報(bào)警的功能，從而提高了患者早期下床活動(dòng)的安全性與依從性。術(shù)后1～3 d進(jìn)行Barthel評(píng)分，顯示患者術(shù)后自理能力明顯提高，對(duì)家屬的依賴(lài)性降低，患者較快地恢復(fù)日常生活能力，增加自信心，從而縮短了術(shù)后住院時(shí)間。

3 討 論

患者參與護(hù)理治療過(guò)程，充分體現(xiàn)了以患者為中心醫(yī)患互動(dòng)的護(hù)理服務(wù)理念，可促進(jìn)護(hù)患關(guān)系、保障患者安全、提升護(hù)理品質(zhì)[5]。相較其他腹部手術(shù)，腹腔鏡肝臟外科手術(shù)的ERAS路徑實(shí)施更加復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)更高。針對(duì)患者具體情況制定個(gè)體化方案，患者參與，醫(yī)護(hù)患共同保障圍手術(shù)期安全，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。