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肝巨大占位的外科手術(shù)治療策略

2020-12-13 10:29李國松魏東郭志唐李文施智甜馬瑞成葉正成翟廣鐘超李珂佳王琳戈佳云
腹部外科 2020年2期
關(guān)鍵詞:膽管外科體積

李國松,魏東,郭志唐,李文,施智甜,馬瑞成,葉正成,翟廣,鐘超,李珂佳,王琳,戈佳云

(1.云南省保山市第二人民醫(yī)院肝膽外科,云南 保山 678000;2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科,云南 昆明 650101)

肝巨大占位的病人對肝膽外科醫(yī)師是個挑戰(zhàn),經(jīng)常因為顧慮手術(shù)切緣陽性、殘肝體積不足而不能手術(shù)治療,并且有的臨床中心因為沒有門靜脈栓塞技術(shù)導(dǎo)致大范圍肝切除無法推廣[1]。陳孝平院士在國際上率先提出大肝癌安全切除的觀點、3D重建虛擬導(dǎo)航技術(shù)和精準(zhǔn)肝切除技術(shù)的推廣,讓肝巨大占位的手術(shù)治療更為安全,更易推廣[2]。我們收集了我院自2018年1月至2020年1月肝巨大占位(直徑>10.0 cm)28例手術(shù)治療病人的病例資料,回顧性地分析精準(zhǔn)肝切除在肝巨大占位手術(shù)治療中的重要作用。

資料與方法

一、一般資料

收集我院自2018年1月至2020年1月肝巨大占位28例手術(shù)治療的病例資料,其中男性17例,女性11例,年齡(55.14±11.41)歲。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前B超、CT或MRI提示肝巨大占位(直徑>10.0 cm)的病人,肝占位大小直徑為(16.25±4.34) cm,其中位于肝左葉的巨大占位10例,肝右葉15例,肝中葉3例;術(shù)前考慮良性9例,惡性的19例;術(shù)前均行3D重建和磁共振胰膽管造影(MRCP)膽道三維重建;術(shù)前肝功能Child-Pugh分級均為A級且吲哚菁綠15 min排泄實驗(ICG R15)<10%。

三、方法

28例病人均在全麻下行手術(shù)治療,其中行解剖性右半肝切除10例,解剖性左半肝切除6例,肝中葉切除3例,右三肝切除3例,左三肝切除2例,擴大右三肝切除1例,二步肝切除術(shù)(ALLPS)1例,非解剖性肝切除2例(嚴(yán)重肝硬化如行解剖性肝切除則殘肝體積不夠),加做膽道探查術(shù)2例;術(shù)后均轉(zhuǎn)送SICU加強監(jiān)護治療,除常規(guī)抗炎、保肝等對癥支持治療外,常規(guī)予以烏司他丁20萬U靜滴,一日兩次,出院后門診隨訪。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

28例病人均順利實施手術(shù),無圍手術(shù)期死亡病例。手術(shù)時間為(198.21±51.86) min,術(shù)中第一肝門阻斷時間為(33.75±11.27) min,聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷3例,術(shù)中出血量為(667.89±10.15) ml;術(shù)后丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)恢復(fù)至100 μmol/L以下時間為(3.71±1.56) d,術(shù)后總膽紅素恢復(fù)至50 μmol/L以下時間為(2.75±1.99) d;術(shù)后病理診斷:血管瘤8例,肝細(xì)胞性肝癌17例,膽管細(xì)胞癌1例,混合細(xì)胞癌1例,板層細(xì)胞癌1例;肝切緣陽性2例。術(shù)后并發(fā)癥膽瘺6例(3例肝中葉切除、2例左三肝切除、1例右半肝切除),其中2例(均是肝中葉切除術(shù))術(shù)后3周行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)痊愈,另4例術(shù)后引流3~5周痊愈。1例病人術(shù)后2 d創(chuàng)面滲血再次手術(shù)止血。28例病人均痊愈出院,住院時間(12.96±3.78) d。(術(shù)中圖片見圖1~4)

二、術(shù)后隨訪

所有病人均在門診隨訪,隨訪時間(12.64±5.57) 個月(2~24個月),術(shù)后7個月因肺栓塞死亡1例;4例出現(xiàn)復(fù)發(fā)和局部轉(zhuǎn)移,目前帶瘤生存;23例門診復(fù)查無異常。術(shù)后接受PD-1聯(lián)合替尼類藥物(索拉非尼4例、侖法替尼3例、阿帕替尼7例)14例。

討 論

隨著肝外科理念和技術(shù)的進步,肝切除已無手術(shù)禁區(qū),但是由于國內(nèi)醫(yī)療平臺和醫(yī)療資源的不平衡,肝巨大占位的手術(shù)治療在有的臨床中心仍是難點,不易推廣,主要的原因多是顧慮手術(shù)切緣陽性、殘肝體積不夠、術(shù)后很快復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等問題[3]。針對這些問題,董家鴻院士提出了精準(zhǔn)肝切除的理念[4],并大力在臨床上應(yīng)用推廣,取得了優(yōu)良的效果,解決了肝巨大占位的手術(shù)治療難點,同時也解除了這部分病人的巨大痛苦[5]。結(jié)合陳孝平院士關(guān)于大肝癌的可安全切除理念和我們自己的臨床經(jīng)驗,筆者從精準(zhǔn)肝切除技術(shù)的四個方面進行探討。

一、精準(zhǔn)肝切除的基礎(chǔ)——精密的術(shù)前評估

對于肝巨大占位的病人,腹腔鏡手術(shù)的選擇需謹(jǐn)慎。由于手術(shù)視野受限和對器械的熟練程度不同,僅限于在有豐富手術(shù)經(jīng)驗和熟練配合手術(shù)團隊的醫(yī)療中心進行。常規(guī)的多排CT和MRCP膽道重建檢查是不可缺少的,通過多排CT檢查可以進行3D重建,準(zhǔn)確了解占位和門靜脈、肝靜脈、膽道和肝動脈的關(guān)系[6],為下一步手術(shù)規(guī)劃提供理論支持[7]。同時對殘肝體積的評估也是順利實施手術(shù)的保證,目前最常規(guī)的方法就是Child-Pugh分級,由于簡單易行已在縣級醫(yī)院推廣。還有肝臟吲哚菁綠實驗、肝臟體積測量及肝切除安全限量的個體化評估[8]、基于3D重建的虛擬導(dǎo)航技術(shù)等評估手段已逐漸在各個臨床中心推廣普及,這對進行精密的術(shù)前評估都有幫助。另外受益于目前肝外科技術(shù)的發(fā)展,門靜脈栓塞(PVE)或ALLPS均可以完成以前認(rèn)為不可切除的肝巨大占位,所以,對于肝巨大占位的病人,只要有條件,手術(shù)切除是治療的首選。

二、精準(zhǔn)肝切除的關(guān)鍵——精致的手術(shù)規(guī)劃

精密的術(shù)前評估之后就需要進行精致的手術(shù)規(guī)劃,必須在術(shù)前要確定擬切除的肝臟范圍和預(yù)留肝臟的體積和結(jié)構(gòu),對離斷肝實質(zhì)平面、門靜脈癌栓的取出以及需要切除重建的受累血管[9]進行規(guī)劃并準(zhǔn)備,按損傷控制的原則確定手術(shù)流程和具體的技術(shù)方法[10]。由于在很多臨床中心的手術(shù)團隊并不固定,在進行手術(shù)規(guī)劃時建議建立MDT制度,特別是在有血管重建的時候,應(yīng)當(dāng)邀請有經(jīng)驗的血管外科??漆t(yī)師協(xié)助,對順利完成手術(shù)、減少并發(fā)癥有巨大的幫助作用。本組病例術(shù)中失血量(667.89±10.15) ml,與我們麻醉團隊采用術(shù)前抽血、術(shù)中回輸?shù)墓?jié)約輸血技術(shù)有關(guān),特別是對于肝巨大血管瘤的病人,應(yīng)用此項技術(shù)可以達到事半功倍的效果[11]。本組病例中有6例病人術(shù)后出現(xiàn)膽瘺,特別是肝中葉切除術(shù)的3例病人均出現(xiàn)了膽瘺,筆者分析認(rèn)為術(shù)中沿右肝靜脈入路離斷肝實質(zhì)時S8肝蒂的腹背側(cè)支損傷或S4肝蒂的細(xì)小膽管分支沒有一一結(jié)扎所致。目前預(yù)防膽瘺的成熟經(jīng)驗是斷肝過程中仔細(xì)的結(jié)扎、經(jīng)膽囊管膽管注水、脂肪乳或美藍予以確定或預(yù)防性膽道探查留置T管術(shù)[12],但目前內(nèi)鏡技術(shù)進展迅速,如術(shù)后3周引流管還有150 ml以上的膽汁,可以在內(nèi)鏡下留置鼻膽管或塑料支架,很快就能痊愈。所以在手術(shù)規(guī)劃時,特別是左三肝切除和肝中葉切除時,沿肝右靜脈入路最好不是180°平面,肝圓韌帶的膽管細(xì)小分支也要一一仔細(xì)結(jié)扎。

三、精準(zhǔn)肝切除的核心——精細(xì)的技術(shù)操作

精細(xì)的技術(shù)操作是精準(zhǔn)肝切除的核心,也是肝膽外科醫(yī)師尤為關(guān)注的問題[13],這方面的新進展非常多。筆者的經(jīng)驗,在技術(shù)操作上我們要發(fā)揚工匠精神,采用自己最熟悉的肝實質(zhì)離斷方法精細(xì)手術(shù)操作,輔助各類自己熟悉的能量平臺如超聲刀、LigaSure、CUSA和雙極電凝等。目前對肝段區(qū)域性血流阻斷主流方法仍然是阻斷第一肝門的Pringle法,陳孝平院士也報道了輔助以肝上下腔靜脈阻斷的方法[14]。筆者的經(jīng)驗:阻斷第一肝門Pringle法加上肝下下腔靜脈阻斷已經(jīng)足夠,另外肝切除時降低中心靜脈壓有助于減少術(shù)中出血,這一點已經(jīng)是共識[15]。關(guān)于手術(shù)入路的問題,目前主流方向還是循肝靜脈入路或前入路的解剖性肝切除,覺得顯露困難時我們也可沿包塊包膜離斷肝實質(zhì),盡量保留有功能的肝組織,同時可以使用術(shù)中B超輔助、熒光導(dǎo)航技術(shù)、門靜脈注射美藍染色等方法進行解剖性肝切除[16]。關(guān)于這方面的文章較多,筆者不再贅述。

四、精準(zhǔn)肝切除的保障——精良的術(shù)后處理[17]。

精良的術(shù)后處理包括術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛、有效的補液量、適當(dāng)利尿和激素的使用、保肝和白蛋白補充、維持血氣、血糖、電解質(zhì)和熱卡的平衡[18]外,筆者常規(guī)應(yīng)用烏司他丁(20萬U靜脈滴注,一日兩次)治療,收到了良好的治療效果,這主要是烏司他丁具有抑制炎性介質(zhì)釋放、保護殘肝體積,防治小肝綜合征等的作用[4]。術(shù)組28例病人均痊愈出院的結(jié)果與烏司他丁的常規(guī)術(shù)后應(yīng)用有一定的相關(guān)性。2019版中國肝癌診療規(guī)范中術(shù)后TACE可以顯著提高中高危人群的生存率,特別是對肝切緣陽性、非解剖性肝切除和術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)和局部轉(zhuǎn)移的病人有良好的治療效果。本組病例中有2例切緣陽性的病人,術(shù)后應(yīng)用了TACE,目前沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,效果較好但還需進一步隨訪。有4例解剖性肝切除的病人術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,做了補救性的TACE和靶向藥物治療,目前帶瘤生存。這4例病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的原因可能還是考慮肝占位體積太大,分離過程中擠壓、搬動腫瘤造成微轉(zhuǎn)移所致。所以術(shù)后TACE對肝巨大占位病人是非常有必要的,特別是惡性腫瘤。本組14例病人應(yīng)用了PD-1和靶向藥物聯(lián)合治療[19],目前來說治療效果比較好,但還需大樣本的臨床研究和進一步證實。

綜上所述,筆者認(rèn)為對于肝巨大占位且肝功能Child-Pugh分級為A級的病人,手術(shù)切除是最好的治療手段,其中精密的術(shù)前評估是基礎(chǔ),精致的手術(shù)規(guī)劃是關(guān)鍵,精細(xì)的技術(shù)操作是核心,精良的術(shù)后處理是保障。

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