賓松濤，吳澄清，李 明，張 泉，王 霖，張 霞

喘息性支氣管炎、毛細支氣管炎及支氣管哮喘等喘息性疾病的診斷標準中有共同一條：除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶[1]。此類疾病若不作鑒別診斷除外其他疾病，易誤診。本文對2018年1月—2019年9月在昆明市兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院因喘息和(或)咳嗽為主要癥狀誤診為毛細支氣管炎、喘息性支氣管炎、支氣管哮喘及咳嗽變異型哮喘等喘息性疾病96例的臨床資料進行回顧性分析，以提高此類疾病的診治水平，減少或避免誤診誤治，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組96例，男59例，女37例；年齡1個月～9歲，中位年齡1.2歲；病程7～60 d，平均病程15.6 d。早產(chǎn)兒和低體質(zhì)量兒6例，出生時有窒息史3例，合并先天性心臟病10例。

1.2臨床表現(xiàn) 本組均有不同程度喘息，其中混合型42例，喘息時吸氣相延長伴吸氣相三凹征27例，喘息時呼氣相延長伴呼氣相三凹征13例，慢性咳嗽伴局部哮鳴音10例，慢性咳嗽但無相關(guān)體征4例。96例住院前在外院或我院門診均行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及肺炎支原體IgM等常規(guī)檢測，其中血白細胞[(14.2～21.6)×109/L]、C反應(yīng)蛋白(33～129 mg/L)及中性粒細胞[(6.7～13.3)×109/L]明顯增高24例；血白細胞[(1.3～3.6)×109/L]及中性粒細胞[(0.2～1.1)×109/L]降低12例；肺炎支原體IgM陽性13例。96例中住院前行胸部X線及CT檢查62例，其中無影像學改變22例；炎癥性改變25例，肺不張7例，雙肺含氣不均勻改變和肺氣腫各4例。住院前行肺功能檢查4例，均提示輕中度阻塞性通氣功能障礙。

1.3誤診誤治情況 本組因喘息及慢性咳嗽在外院或者我院門診誤診為喘息性支氣管炎46例，毛細支氣管炎35例，咳嗽變異型哮喘12例，支氣管哮喘3例，發(fā)病1周～2月余收住我科，平均病程15.6 d。誤診時間2～47 d，平均11.25 d。入院前均經(jīng)不同程度抗炎、抗感染、抗膽堿、支氣管擴張劑、白三烯受體拮抗劑及氧氣吸入等治療。12例經(jīng)以上治療癥狀和體征有所緩解，但未完全消失；84例經(jīng)以上治療無任何好轉(zhuǎn)，38例還出現(xiàn)了加重趨勢。

1.4確診及治療 本組入院后經(jīng)詳細詢問病史(發(fā)病時間、用藥情況、治療效果、異味吸入史、喂養(yǎng)史、過敏史、家庭情況及居住環(huán)境等)、仔細體格檢查、相關(guān)實驗室檢查(血細胞分析、過敏源、IgE和病原學等)和頸部CT、胸部CT、喉鏡、支氣管鏡檢查，必要時行支氣管肺泡灌洗術(shù)及刷檢術(shù)確診[2]。確診為聲門下狹窄15例，全部為氣管插管后瘢痕性狹窄；支氣管內(nèi)膜炎13例，10例為以病毒及肺炎支原體為主的感染所致，3例為以細菌為主的感染所致；氣管和(或)支氣管軟化12例，其中重度1例;支氣管異物12例，11例為1～2歲幼兒嗆入堅果類異物，1例為7歲兒童吸入筆帽；先天性喉喘鳴10例，其中輕度9例，重度1例;支氣管內(nèi)生性狹窄10例，其中塑形支氣管炎5例、支氣管內(nèi)膜結(jié)核3例、氣管內(nèi)腫瘤2例；氣管和(或)支氣管發(fā)育畸形8例[3]，其中3例為O型軟骨環(huán)、3例為橋支氣管、2例為支氣管肺發(fā)育不良;閉塞性支氣管炎7例，其中5例為腺病毒肺炎后遺癥、2例為重癥肺炎支原體肺炎后遺癥;氣管和(或)支氣管外壓性狹窄7例，均為心血管發(fā)育畸形引起的外壓，肺動脈吊帶(3例)為最具代表性的疾病[4];會厭囊腫2例。

本組聲門下狹窄15例和支氣管內(nèi)膜結(jié)核3例經(jīng)支氣管鏡行綜合介入治療，治療后氣管和支氣管管腔通暢，喘息癥狀及體征消失；支氣管內(nèi)膜炎13例和閉塞性支氣管7例經(jīng)內(nèi)科治療后喘息癥狀和體征逐漸減輕、消失；氣管和(或)支氣管軟化12例，輕度先天性喉喘鳴9例，氣管和(或)支氣管發(fā)育畸形8例，以及輕度氣管和(或)支氣管外壓性狹窄4例均隨訪觀察，隨著患兒年齡增長和器官發(fā)育成熟，喘息癥狀和體征逐漸減輕、消失；支氣管異物12例立即采取相應(yīng)措施取出異物，異物取出后支氣管管腔通暢，喘息癥狀及體征消失；塑形支氣管炎5例有黏液栓，予以充分清理后支氣管管腔通暢，喘息癥狀及體征消失；肺動脈吊帶引起氣管和(或)支氣管外壓性狹窄3例行肺動脈矯形術(shù)，會厭囊腫2例行會厭囊腫摘除術(shù)，術(shù)后喘息癥狀和體征消失；氣管內(nèi)腫瘤2例，取樣行病理檢查后行經(jīng)支氣管鏡介入治療或胸外科治療，術(shù)后支氣管管腔通暢，喘息癥狀及體征消失；重度先天性喉喘鳴1例在耳鼻喉科行手術(shù)治療，術(shù)后喘息癥狀和體征消失。

2 討論

喘息的本質(zhì)是氣流受阻，從肺功能角度分為限制性、阻塞性及混合性。本組住院前行肺功能檢查4例，均提示輕中度阻塞性通氣功能障礙。肺不同部位阻塞，臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、支氣管鏡下表現(xiàn)以及處理方法不盡相同。肺部影像學檢查可以明確感染程度、部位，氣道狹窄、阻塞，氣管腔外心血管畸形以及與氣管關(guān)系等。而支氣管鏡檢查可以在快速、精準地診斷部分氣流受限疾病的同時立即治療。本研究從臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、支氣管鏡下表現(xiàn)以及處理方法等方面對易誤診為兒童喘息性疾病的疾病的臨床特點、診治措施及誤診原因、防范措施等進行討論。

2.1上氣道阻塞性疾病

2.1.1聲門下狹窄：國內(nèi)文獻報道，聲門下狹窄95%以上為獲得性狹窄，氣管插管和氣管切開為主要病因[5]。嚴重聲門下狹窄時可聞及鼾音或哮鳴音，以頸部、胸骨上凹及靠近中線的部位最為明顯，鼾音或哮鳴音可隨呼吸節(jié)律出現(xiàn)強弱變化，同時伴有吸氣相鼾音增強、吸氣時延長。聲門下狹窄通過薄層CT掃描可提示診斷，喉鏡和支氣管鏡檢查是診斷此病的金標準，也是喘息性疾病與此病的重要鑒別手段[6-7]。

分析本組聲門下狹窄誤診原因：①在介入治療之前此病為外科疾病，但多以喘息及呼吸困難就診于內(nèi)科，而內(nèi)科醫(yī)生對這一少見疾病了解較少；②體格檢查時未能判斷出喘鳴音是來自于喉部；③忽略持續(xù)性喘息及支氣管擴張劑治療無效；④未及時行CT及喉鏡檢查。防范誤診措施：臨床接診類似本文聲門下狹窄患者時要詳細了解有無氣管切開或氣管插管史，懷疑喉部病變時要盡量完善CT和(或)喉鏡、支氣管鏡檢查，對狹窄程度>25%的患者需要行經(jīng)支氣管鏡綜合介入治療[6]。

2.1.2先天性喉喘鳴：先天性喉喘鳴也稱喉軟骨軟化病，輕者喘鳴為間歇性，當受驚或哭鬧時癥狀明顯，安靜或入睡后癥狀緩解或消失；重者出生后即有喘鳴，喘鳴呈持續(xù)性，入睡后或哭鬧時癥狀更加明顯，并有吸氣性呼吸困難，三凹征明顯。本組先天性喉喘鳴10例中輕度9例，重度1例。先天性喉喘鳴抗炎及平喘治療無效果，通過電子喉鏡或者清醒狀態(tài)下電子支氣管鏡檢查觀察到會厭塌陷、蜷曲是其診斷金標準[8]，也是喘息性疾病與此病的鑒別方法。

分析本組先天性喉喘鳴誤診原因：①問診時沒有采集母嬰是否有缺鈣病史以及喘息開始時間；②體格檢查時未能分清喘息時相，聽診時未能判斷出喘鳴音從喉部發(fā)出；③忽略持續(xù)性喘息及支氣管擴張劑治療無效；④未完善喉鏡或支氣管鏡檢查。防范誤診措施：詳細追問病史及發(fā)病時間，精準判斷喘息時相，積極完善喉鏡或支氣管鏡檢查，或可減少或避免先天性喉喘鳴誤診誤治。

2.1.3會厭囊腫：會厭囊腫多數(shù)位于會厭上壓迫會厭引起會厭塌陷，喘息為持續(xù)性，所有內(nèi)科治療均無效，嚴重者需要輔助機械通氣。頸部CT、經(jīng)鼻電子喉鏡或者電子支氣管鏡檢查是診斷此病的金標準[9]，也是喘息性疾病與此病的鑒別方法。手術(shù)切除囊腫是其唯一治療方法。

分析本組會厭囊腫誤診原因：①會厭囊腫為外科疾病，但患者常首診于內(nèi)科，而內(nèi)科醫(yī)生對這一少見疾病了解較少；②體格檢查時未能判斷出喘息是來自于喉部；③忽略持續(xù)性喘息及支氣管擴張劑治療無效；④未及時行頸部CT、經(jīng)鼻喉鏡或支氣管鏡檢查。防范誤診措施：臨床接診懷疑鼻咽喉等上氣道疾病患者時要仔細鑒別診斷，及時完善頸部CT、經(jīng)鼻喉鏡或支氣管鏡檢查，以減少或避免會厭囊腫誤診誤治。

2.2下氣道阻塞性疾病

2.2.1支氣管內(nèi)膜炎：支氣管內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)為持續(xù)性喘息，影像學檢查難以發(fā)現(xiàn)其改變，支氣管鏡下表現(xiàn)為支氣管黏膜充血、腫脹致局部管腔開口狹窄，表面多有黏稠分泌物覆蓋。支氣管內(nèi)膜炎通過支氣管肺泡灌洗，充分吸引后，局部噴灑布地奈德霧化溶液后治療效果明顯[10]。支氣管鏡是診斷此病的唯一方法，也是鑒別其與喘息性疾病的重要方法。

分析本組支氣管內(nèi)膜炎誤診原因：支氣管內(nèi)膜炎是鏡下診斷，非呼吸介入?？漆t(yī)生對其了解不多，從而易致誤診。防范誤診措施：加深對此病了解，提高對感染性疾病的診療水平，或可減少該病誤診誤治。

2.2.2氣管和(或)支氣管軟化：氣管和(或)支氣管軟化多見于嬰兒，氣管軟骨環(huán)為正常軟骨環(huán)，軟化部位為氣管膜部向管腔內(nèi)塌陷，吸氣相緩解，呼氣相明顯。輕者僅有喘息癥狀，激動、哭鬧時明顯，重者出現(xiàn)呼吸困難，需要吸氧或者高流量通氣維持血氧飽和度[11]。局部麻醉下支氣管鏡檢查是本病診斷和鑒別診斷的重要方法。

分析本組氣管和(或)支氣管軟化誤診原因：該病從癥狀、體征及影像學檢查上很難鑒別，首診醫(yī)生如果未弄清喘息癥狀從出生即有，就基本無法鑒別，加之治療后仍有持續(xù)性喘息及忽略支氣管擴張劑治療無效，便易導致誤診。防范誤診措施：對此類患兒應(yīng)了解最初喘息時間及支氣管擴張劑治療是否有效，對伴有喉軟化者更需警惕此病。

2.2.3支氣管異物：支氣管異物多為食入性異物，堅果類多見，好發(fā)于1～2歲，少見學齡兒童吸入筆帽。被誤診及延誤診斷支氣管異物患兒基本不能提供異物吸入史，所以問診尤為重要；體格檢查也同樣重要，單側(cè)支氣管異物患側(cè)常有局限性哮鳴音及呼吸音減弱；CT檢查多數(shù)表現(xiàn)為阻塞性大葉或多葉性肺氣腫，若兩端通暢的異物則沒有阻塞性肺氣腫的影像學表現(xiàn)。內(nèi)科治療可控制支氣管異物感染。支氣管鏡檢查是支氣管異物最直接的檢查方法，也是取出異物最佳的方法[12-14]。本文支氣管異物患兒根據(jù)不同異物類型選擇不同工具將異物取出后解除梗阻。

分析本組支氣管異物誤診原因：①接診醫(yī)師病史采集時沒有詢問是否有異物吸入史；當詢問是否有異物吸入史，家長回答即不肯定又不否定時，未能進一步詢問或者立即完善影像學檢查；當詢問是否有異物吸入史，家長肯定回答但又極力辯解時，未能足夠重視也沒有進一步完善影像學檢查。②接診醫(yī)生聽診時未認真鑒別是局部喘鳴音還是雙肺彌漫性喘鳴音。防范誤診措施：臨床接診類似本文支氣管異物患兒時要全面、仔細地采集病史及體格檢查，當懷疑有異物吸入或者內(nèi)科治療效果不佳時要及時完善影像學檢查。

2.2.4支氣管內(nèi)生性狹窄：本組支氣管內(nèi)生性狹窄10例，其中塑形支氣管炎5例、支氣管內(nèi)膜結(jié)核3例、氣管內(nèi)腫瘤2例，這些疾病都可能會引起患兒喘息及呼吸困難甚至窒息[15-16]。胸部CT檢查可發(fā)現(xiàn)此類疾病阻塞性問題。支氣管鏡檢查是診斷此類疾病的金標準，也是鑒別支氣管內(nèi)生性狹窄與喘息性疾病的重要方法。

分析本組支氣管內(nèi)生性狹窄誤診原因：接診醫(yī)生聽診時未發(fā)現(xiàn)病變部位呼吸音減低，也未發(fā)現(xiàn)喘鳴音存在于固定病變部位，以及其與喘息性疾病雙肺彌漫性喘鳴音有不同之處，且未及時完善相關(guān)影像學檢查。防范誤診措施：臨床接診此類疑似喘息性疾病患者行相關(guān)內(nèi)科治療不佳時，需及時完善影像學檢查，若影像學檢查發(fā)現(xiàn)氣道阻塞時需要積極完善支氣管鏡檢查，以減少或避免支氣管內(nèi)生性狹窄誤診誤治。

2.2.5氣管和(或)支氣管發(fā)育畸形：氣管和(或)支氣管發(fā)育畸形患兒大多數(shù)為持續(xù)性喘息[17-19]，內(nèi)科治療無效；氣道重建及支氣管鏡檢查是其診斷金標準，也是其與喘息性疾病的重要鑒別診斷方法。

分析本組氣管和(或)支氣管發(fā)育畸形誤診原因：接診醫(yī)生對患兒持續(xù)性喘息這一癥狀不夠重視，因重癥毛細支氣管炎也會持續(xù)性喘息，但重癥毛細支氣管炎有自限性，隨著治療和時間推移，持續(xù)性喘息會轉(zhuǎn)為間斷性喘息，接診醫(yī)師若未充分考慮到這點，也沒有積極完善氣道重建，便容易導致誤診。防范誤診措施：臨床接診內(nèi)科治療無效的持續(xù)性喘息患兒時需要盡快完善氣道重建，必要時行支氣管鏡檢查，以減少或避免氣管和(或)支氣管發(fā)育畸形誤診誤治。

2.2.6氣管和(或)支氣管外壓性狹窄：氣管和(或)支氣管外壓性狹窄時會出現(xiàn)持續(xù)性喘息和呼吸困難癥狀。通過支氣管鏡檢查可判斷狹窄部位、類型、長度及程度等，如果有外壓且要明確管腔外組織情況與受壓部位的關(guān)系，則需要行增強CT檢查。增強CT及支氣管鏡檢查是該病確診金標準，也是其進行鑒別診斷的重要方法[19-20]。

分析本組誤診原因：接診醫(yī)師沒有全面了解患兒基礎(chǔ)疾病，如結(jié)核及心血管畸形等，未能足夠重視持續(xù)性喘息這一特點，加之聽診時未發(fā)現(xiàn)此病為固定部位的喘鳴音，而喘息性疾病的喘鳴音為雙肺彌漫性的存在，且未能及時完善CT檢查，從而導致誤診。防范誤診措施：臨床接診患兒發(fā)現(xiàn)固定部位持續(xù)喘鳴音時需警惕氣道可能有局部狹窄或阻塞，要及時完善CT檢查。

2.2.7閉塞性支氣管炎：閉塞性支氣管炎一般有腺病毒感染史，高分辨率CT及肺活組織病理檢查可以確診，高分辨率CT及肺活組織病理檢查也是鑒別其與喘息性疾病的方法。由于肺活組織病理檢查風險高且不一定能取到病變肺組織，所以本文病例未行肺活組織病理檢查。閉塞性支氣管炎病變位置較高者能從電子支氣管鏡下觀察到支氣管閉塞，也可以通過灌洗間接觀察遠端的通氣情況[21]。

分析本組閉塞性支氣管炎誤診原因：①接診時未采集到腺病毒肺炎病史或者對腺病毒肺炎并發(fā)癥不了解；②治療過程中未觀察到支氣管擴張劑對此病癥狀完全無效；③忽略持續(xù)性喘息這一癥狀；④未及時行肺功能及影像學檢查等。防范誤診措施：提高對腺病毒肺炎認識，警惕其并發(fā)癥發(fā)生，及時完善肺功能、影像學檢查并行支氣管鏡等干預(yù)治療。

總之，減少其他疾病誤診為喘息性疾病，首先需要明白喘息發(fā)生的原理，判斷喘息發(fā)生的大體部位，且要了解不是所有的喘息癥狀都是過敏反應(yīng)或者感染所致[22]。要記住喘息性疾病診斷標準中很重要的一條：除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。詳細問診、仔細體格檢查及實驗室檢查對診斷有提示作用，必要的影像學、喉鏡及支氣管鏡等檢查對疾病有確診及治療作用。本組多數(shù)有持續(xù)性喘息及支氣管擴張劑治療無效的特點，而喘息性疾病往往是在夜間、晨起及活動后加重，支氣管擴張劑治療有效，對此臨床應(yīng)引起注意。