申 晟，劉駿逸，段衛(wèi)峰，尚延春

[河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 鄭州 450000]

隨著人們的生活水平不斷提高，肥胖的人群逐漸擴(kuò)大，越來(lái)越多的2型糖尿病患者被確診。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，在1980年時(shí)有1.08億糖尿病患者，到了2014年，糖尿病患者數(shù)量達(dá)到了4.25億，發(fā)病率從4.7%上升到了8.5%，預(yù)計(jì)到2045年，全世界將會(huì)有6.29億糖尿病患者[1]。在中國(guó)，糖尿病的發(fā)病率更是高達(dá)11.6%[2]。由于內(nèi)分泌紊亂，糖尿病并發(fā)癥常導(dǎo)致周圍血管及神經(jīng)損害，最常累及眼、腎、足，而足部往往是最容易被忽視的。有15%的糖尿病患者最終會(huì)并發(fā)足部潰瘍[3]。糖尿病足部的治療往往病程時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)較高且治療效果不理想，5%～15%的糖尿病足患者最終面臨截肢[4]。目前，對(duì)糖尿病足的主要治療辦法有換藥、清創(chuàng)、各種皮瓣及介入手術(shù)、安放支架等，但整體治療效果不盡如人意[5-6]，糖尿病重型(Wagner 3～5級(jí))仍然保肢率非常低。脛骨橫向骨搬移術(shù)由曲龍教授率先開展[7]，為探討脛骨橫向骨搬移術(shù)聯(lián)合四妙永安湯對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及炎性因子的影響，河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)將脛骨橫向骨搬移術(shù)聯(lián)合四妙勇安湯運(yùn)用于糖尿病足治療，并觀察炎癥細(xì)胞因子白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、腫瘤細(xì)胞因子-a(TNF-a)，以及循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞(CEC)、血管內(nèi)皮素-1(ET-1)在糖尿病足潰瘍中的變化。2016年6月—2018年6月，筆者觀察脛骨橫向骨搬移術(shù)聯(lián)合四妙勇安湯對(duì)糖尿病足患者CEC、ET-1和炎性因子的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)共納入糖尿病足重型(Wagner 3～4型)患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各20例。對(duì)照組20例，男13例，女7例；Wagner 3型17例，Wagner 4型3例，年齡平均(60.00±6.92)歲；病程平均(6.00±2.94)月；1例患者合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、低蛋白血癥，患者已停用激素，糾正清蛋白至35 g/L后予以手術(shù)治療。治療組20例，男11例，女9例；Wagner 3型15例，Wagner 4型5例；年齡平均(60.15±7.04)歲；病程平均(5.85±3.17)月。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～70歲。②符合Wagner診斷標(biāo)準(zhǔn)，3～4型分級(jí)法如下，0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素，目前無(wú)潰瘍。1級(jí)：表面潰瘍，臨床上無(wú)感染。2級(jí)：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染。3級(jí)：深部感染，伴有骨組織病變或膿腫。4級(jí)：局限性壞疽(趾、足跟或前足背)。5級(jí)：全足壞疽。③同意參加試驗(yàn)，并能配合隨訪12周。

2.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如頸椎或腰椎損傷。②下肢合并其他皮膚疾患，如銀屑病、鱗癌等。③下肢腫瘤。④合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全。⑤孕婦或哺乳期婦女。⑥合并精神系統(tǒng)疾病。⑦同時(shí)參加其他藥物研究。⑧不能遵醫(yī)囑服藥、調(diào)整外固定架或不能完成隨訪。

3 治療方法

對(duì)照組在控制血糖、血脂基礎(chǔ)上進(jìn)行清創(chuàng)+壞死趾解脫術(shù)+改良脛骨橫向骨搬移手術(shù)?；颊咴谟材ね饴樽硐氯⊙雠P位，先行清創(chuàng)手術(shù)。在清創(chuàng)手術(shù)結(jié)束后，將足部用無(wú)菌治療巾包裹起來(lái)。重新消毒鋪巾，行脛骨橫向骨搬移術(shù)。在脛骨嵴內(nèi)側(cè)1 cm處行3個(gè)長(zhǎng)約2 cm縱行小切口，每個(gè)切口間距2 cm，分離組織至骨膜，不切開骨膜。確定截骨長(zhǎng)度長(zhǎng)約10 cm，寬約2 cm。在距離脛骨內(nèi)側(cè)緣1 cm處，以微創(chuàng)截骨器為導(dǎo)向，用2.5 mm鉆頭從前向后貫穿兩層脛骨皮質(zhì)截?cái)嗝劰?。在脛骨?nèi)側(cè)，垂直于脛骨軸線，平行于脛骨冠狀面，穿過(guò)脛骨內(nèi)側(cè)緣，在搬移骨窗打入兩枚4 mm半針，在搬移骨窗外打入兩枚5 mm半針。組裝外固定架，縫合皮膚，無(wú)菌包扎。術(shù)后第7天開始，以1 mm/d的速度調(diào)整外固定架，向外搬移骨塊，1 mm根據(jù)刻度分6次調(diào)整。正向調(diào)整14 d后，反方向調(diào)整14 d，使骨塊復(fù)位。外固定架調(diào)整完成后6周拆除外固定架，佩戴外固定架時(shí)間約11周。圖1為患者糖尿病史14年，雙足潰瘍不愈合8個(gè)月余，雙下肢CTA檢查結(jié)果示：雙下肢動(dòng)脈狹窄，右側(cè)腘動(dòng)脈閉塞，左下肢脛后動(dòng)脈閉塞，腓動(dòng)脈閉塞。圖2為糖尿病足。

圖2 A和B.糖尿病足患者術(shù)前外觀照；C.右足行清創(chuàng)+脛骨橫向骨搬移術(shù)；D.搬移術(shù)后第3天外觀照；E.搬移后1個(gè)月外觀照；F.搬移后4個(gè)月外觀照

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服四妙勇安湯。藥物組成：當(dāng)歸30 g，玄參60 g，金銀花60 g，生甘草20 g。均為顆粒劑，1 d 1劑，混合后，早、晚飯后1 h溫水沖服。手術(shù)后1周開始服用，連續(xù)服用4周。

4 觀測(cè)指標(biāo)

患者于手術(shù)前及手術(shù)后第1周、第4周清晨空腹抽血，檢測(cè)CEC、CRP、ESR、ET、IL-6、IL-8、TNF-a。CEC檢測(cè)采用Percoll密度梯度離心法分離循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞，取靜脈血3 mL于抗凝管中，加入密度1.060 的Percoll液，1 500 r/min離心20 min；留取Percoll 液界面以上的液體，1 500 r/min再次離心20 min；后棄上清液，加0.5 mL生理鹽水，震蕩10 min使其重懸；取懸液少許滴于血細(xì)胞計(jì)數(shù)池中，光學(xué)顯微鏡下計(jì)數(shù)；同一標(biāo)本計(jì)數(shù)4 次，取其均值，每0.9 L中內(nèi)皮細(xì)胞個(gè)數(shù)表示[8]。CEC經(jīng)免疫細(xì)胞化學(xué)染色法標(biāo)記von Willebrand 因子(v WF)陽(yáng)性鑒定。

ET-1采用放射免疫法進(jìn)行測(cè)定，CRP、TNF-a、IL-6測(cè)定均采用ELISA法，CRP試劑盒購(gòu)自西班牙Biosystems S.A.公司，TNF-a、IL-6試劑盒購(gòu)自武漢云克隆公司產(chǎn)品。按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。ESR紅外光色差判讀技術(shù)，并參照魏氏法測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)曲線得出結(jié)果，所采用儀器為眾池ZC100。

5 結(jié) 果

5.1 兩組治療前后CRP、ESR、CEC指標(biāo)對(duì)比

見表1。

表1 兩組糖尿病足患者治療前后CRP、ESR、CEC指標(biāo)對(duì)比

5.2 兩組治療前后TNF-a、IL-6、ET-1指標(biāo)對(duì)比

見表2。

表2 兩組糖尿病足患者治療前后TNF-a、IL-6、ET-1指標(biāo)對(duì)比

6 討 論

糖尿病足是糖尿患者的常見并發(fā)癥，是截肢的主要因素[9]，為了提高糖尿病足的治療效果，應(yīng)當(dāng)充分了解糖尿病足的病因。其發(fā)生原因有以下3點(diǎn)。①主要與外周神經(jīng)系統(tǒng)損害、血供不足及軟組織覆蓋不良有關(guān)。糖尿病足影響各種外周神經(jīng)，感覺神經(jīng)最常受累，占神經(jīng)損害的75%。持續(xù)的神經(jīng)病變會(huì)導(dǎo)致足部的畸形，如爪形指和錘狀指等，當(dāng)這些畸形產(chǎn)生，并逐漸僵硬后，鞋、石膏或者佩戴的支具就會(huì)對(duì)足部產(chǎn)生壓力，反復(fù)摩擦足部，導(dǎo)致皮膚反復(fù)創(chuàng)傷，最終導(dǎo)致潰瘍，軟組織感染[10]，甚至發(fā)展為骨感染。糖尿病足感染中80%為軟組織感染，20%為骨感染[11]。②糖尿病患者外周血管疾病的發(fā)生率是普通人的30倍以上，外周細(xì)小血管的病變導(dǎo)致了組織滲透性改變，抗菌素?zé)o法有效到達(dá)，且影響組織愈合。③會(huì)伴隨體液及細(xì)胞免疫方面的缺陷，導(dǎo)致無(wú)法正常的抵御細(xì)菌感染。

脛骨橫向骨搬移術(shù)是基于Ilizarov技術(shù)產(chǎn)生的新術(shù)式，Ilizaov技術(shù)已經(jīng)被廣泛運(yùn)用在創(chuàng)傷及矯形領(lǐng)域，治療大范圍骨缺損等，已經(jīng)證明在骨牽張過(guò)程中骨組織、血管組織、神經(jīng)組織，以及皮膚組織均可再生的一種現(xiàn)象。脛骨橫向骨搬移術(shù)在2005年就由Juntaro Matsuyama教授在犬身上進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)證明脛骨橫向骨搬移術(shù)同樣可以使骨組織及血管組織再生[12]，在骨牽張的肢體中有大量的小動(dòng)脈沿著牽張方向形成，這些血管濃密的聚集在一起。在行脛骨截骨時(shí)，對(duì)骨膜的保護(hù)是非常重要的，Kojimoto[13]報(bào)道：當(dāng)骨膜受損時(shí)，松質(zhì)骨成骨將受到明顯影響。本實(shí)驗(yàn)中所采用的微創(chuàng)方式脛骨截骨不同于傳統(tǒng)長(zhǎng)切口，僅需要3個(gè)2 cm小切口，無(wú)需大范圍游離皮下組織，有效保護(hù)軟組織和骨膜，保證治療效果。

糖尿病足是跨學(xué)科的疑難雜癥，中西醫(yī)結(jié)合治療具有優(yōu)勢(shì)，《諸病源候論·消渴候》曰：“其病變多發(fā)癰疽?！薄妒?jì)總錄·消渴門》曰：“消渴者……久不治，則經(jīng)絡(luò)壅滯，留于肌肉發(fā)為癰疽?！彼拿钣掳矞鲎浴厄?yàn)方新編》，具有清熱解毒，活血通脈之功效。四妙勇安湯可減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，舒張血管，修復(fù)損傷的血管內(nèi)皮[14-15]。方中僅含4味中藥，金銀花甘寒，善于清熱解毒；玄參瀉火解毒，輔佐金銀花；當(dāng)歸活血散瘀，兼顧糖尿病足血管痙攣、血流運(yùn)行不暢的問(wèn)題；甘草片清解百毒。

ET-1是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種引起血管收縮的活性肽[16]，ET-1水平的高低可以判斷血管收縮程度，血管收縮程度越高，則說(shuō)明肢體缺血越嚴(yán)重。IL-6是活化的T細(xì)胞與成纖維細(xì)胞共同產(chǎn)生的一種淋巴因子，CRP是由肝臟合成的非特異性時(shí)相蛋白；TNF-a對(duì)其他炎性細(xì)胞的聚集、細(xì)胞因子的釋放、免疫細(xì)胞的激活，以及超敏反應(yīng)中有很較好的靈敏性；ESR反應(yīng)血纖維蛋白和免疫球蛋白的聚集，與紅細(xì)胞下降速率成正比；IL-6、CRP、ESR、TNF-a都是代表急性炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)。循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞(circulating endothelial cells，CEC)是成熟的內(nèi)皮細(xì)胞，在內(nèi)皮受損的情況下從內(nèi)皮層機(jī)械脫落，是內(nèi)皮細(xì)胞損害和功能紊亂直接細(xì)胞標(biāo)志物。CEC的高低直接反映了血管受損程度的情況。在本研究中，對(duì)照組與治療組在術(shù)后4周CRP、ESR、IL-6、TNF-a、ET-1、CEC均較術(shù)前下降，說(shuō)明脛骨橫向骨搬移技術(shù)可以有效緩解血管痙攣，生成新的微小血管，減少血管內(nèi)皮損傷。治療組CRP、ESR、IL-6、TNF-a、ET-1、CEC等指標(biāo)低于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合口服四妙勇安湯療效優(yōu)于單純脛骨橫向骨搬移術(shù)。

綜上所述，脛骨橫向骨搬移術(shù)可以刺激骨組織及血管組織再生，改善糖尿病足患者遠(yuǎn)端血供，建立有效的側(cè)枝循環(huán)，降低截肢率，提高治愈率。四妙勇安湯有清熱解毒、活血通脈之功，可有效減少血清炎癥因子的產(chǎn)生，降低炎癥反應(yīng)，修復(fù)血管內(nèi)膜損傷，配合脛骨橫向骨搬移術(shù)，可提高對(duì)糖尿病足的治療效果，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足可取得滿意療效。