王煥民

肝膽系統(tǒng)解剖復雜，手術(shù)風險高，肝膽手術(shù)一直是外科學的重要研究方向。近年來，肝膽外科新理論新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，肝膽手術(shù)技術(shù)顯著提高。一方面，肝切除的范圍越來越大，以往的手術(shù)禁區(qū)被不斷突破，出現(xiàn)了超級肝切除、終極肝切除，肝移植得以較廣泛開展。另一方面，以腹腔鏡下肝切除為代表的微創(chuàng)手術(shù)日益普及，精準肝切除日臻完善，基于分子生物學的肝腫瘤精準診斷、精準治療影響了肝腫瘤的診療觀念。

在小兒外科領(lǐng)域，兒童肝膽腫瘤的治療越來越受到重視。但兒童肝腫瘤發(fā)病率相對較低，臨床病例少，經(jīng)驗積累慢，相關(guān)兒童肝膽手術(shù)的研究也相對滯后，臨床主要是學習和引用成人病例的治療經(jīng)驗。我們知道，兒童不是縮小版的成人，兒童腫瘤與成人腫瘤有著很大的不同。因此，結(jié)合兒童肝膽腫瘤的工作實際，引入新理念，開展新技術(shù)，對于提高兒童肝膽腫瘤的治療水平，具有非常重要的現(xiàn)實意義。

一、無血手術(shù)的理論與技術(shù)

肝臟外科的興起是在有效解決了手術(shù)出血的難題之后。由于肝臟連接中心大血管、血運豐富、解剖復雜，手術(shù)中容易造成大出血而危及生命，一度被視為手術(shù)禁區(qū)。隨著肝臟解剖學的研究進展，特別是以Couinaud四葉八段解剖為代表的功能性肝臟分段理論，奠定了肝段、肝葉切除的解剖學基礎(chǔ)，有效控制了手術(shù)出血的風險，極大地推動了肝臟外科的發(fā)展。應(yīng)該說，肝臟外科發(fā)展的主線是出血控制理論與技術(shù)的進步。隨著對肝門和肝臟分段分葉的解剖學認識不斷加深，以肝門阻斷和肝葉肝段間隙分離為主要特征的規(guī)則性肝切除技術(shù)日漸成熟。但是，缺血再灌注損傷、殘余肝臟實質(zhì)的損失等又成為需要解決的問題。于是，在各種肝臟止血技術(shù)和設(shè)備的輔助下，不阻斷肝門、不規(guī)則肝切除手術(shù)也成為成熟的常規(guī)技術(shù)。

無血手術(shù)(bloodless surgery)的最基本理念是少出血、不出血。富血供器官手術(shù)的巨大的出血風險催生了無血手術(shù)概念，但手術(shù)的安全性僅僅是無血手術(shù)這一理念最基本的目的和要求，二者相輔相成。不同疾病、不同部位、不同年齡都會對“無血”的標準提出不同的要求，但共同的要求是出血量越少越好。只有盡可能精細的止血與解剖，才能最大限度地降低出血風險。如果僅僅只是要求不造成失血性休克，止血的要求就會降低很多，粗糙的操作一定會增加不經(jīng)意間意外大出血的發(fā)生概率。當然，無血手術(shù)的提出還基于輸血風險、血資源限制等其他多方面的客觀原因。

無血手術(shù)的開展，得益于不斷進步的止血設(shè)備和技術(shù)，其核心是精細解剖和高效凝固。從普通的電外科設(shè)備(如雙極電鑷子)，到超聲和微波凝固技術(shù)(如超聲刀和微波刀)；從高速水流的水刀，到超聲震蕩的超聲吸引裝置(cavitron ultrasonic surgical aspirator,CUSA)，無不如此。這些不斷翻新的技術(shù)設(shè)備給外科醫(yī)生的操作帶來很大幫助，也使得肝臟外科手術(shù)越來越安全、越來越精細。

二、精準手術(shù)的理論與技術(shù)

精準醫(yī)學(prcision medicine)時代催生了精準手術(shù)的理念，精準手術(shù)是肝膽外科發(fā)展的高級階段[1,2]。董家鴻教授等首先提出并推廣的精準肝切除，旨在以最小創(chuàng)傷侵襲和最大肝臟保護來獲取最佳康復效果[3]。精準手術(shù)要求術(shù)前精確定位判斷、術(shù)中精準解剖切除以及追求術(shù)后精準預(yù)后和快速康復。當然，精準手術(shù)需要借助于更高級的技術(shù)和設(shè)備，因此新的技術(shù)和概念不斷涌現(xiàn)，包括三維重建、3D打印模型、圖像融合、可視化虛擬現(xiàn)實、肝段顯色等。

(一)3D影像輔助手術(shù)決策系統(tǒng)

高性能的影像學技術(shù)如增強對比CT掃描和MRI，可以直觀呈現(xiàn)肝臟血管走行及與腫瘤的解剖關(guān)系，為外科醫(yī)生設(shè)計手術(shù)方案提供幫助。近年來，隨著計算機技術(shù)的融合，3D影像輔助手術(shù)決策系統(tǒng)提供了更加生動、全方位的解剖信息，不僅可以更直觀和精細地設(shè)計手術(shù)方案，還可以準確計算肝臟體積和殘肝容量，以降低術(shù)后肝功能不全的風險。另外，3D評估系統(tǒng)聯(lián)合吲哚菁綠15 min滯留率可較好地預(yù)測肝切除術(shù)后肝功能恢復情況。

(二)吲哚氰綠(indocyanine green，ICG)熒光顯像技術(shù)

ICG熒光顯像技術(shù)在肝切除術(shù)中已得到廣泛應(yīng)用，具有多方面的優(yōu)勢。ICG分子熒光成像可以幫助識別腫瘤邊界，與三維影像系統(tǒng)結(jié)合，確定肝臟的切割平面，提高肝切除的準確性。ICG 熒光顯像技術(shù)還有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學檢查未能發(fā)現(xiàn)的微小腫瘤病灶，并在腫瘤切除后探測有無腫瘤殘留。特別是在腹腔鏡肝切除術(shù)時，由于缺乏觸覺反饋，熒光顯像技術(shù)具有獨特的視覺優(yōu)勢。不僅如此，ICG還可以直觀顯示膽漏的發(fā)生，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥。另外， ICG 檢測在預(yù)測患者術(shù)后肝功能衰竭及術(shù)后死亡率方面具有重要價值。通常認為，ICG 15 min滯留率>40%為腫瘤不可切除，25%～40%提示患兒可耐受肝段或局部肝切除，<25%提示可耐受各種手術(shù)。

(三)靛氰綠檢測聯(lián)合三維重建成像用于評估和指導手術(shù)決策

肝臟手術(shù)決策需要考慮解剖學和功能兩個方面，肝臟體積與肝臟功能具有較強的相關(guān)性，可以預(yù)測患者術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)風險并指導手術(shù)治療。三維重建成像技術(shù)可以真切模擬和反映解剖結(jié)構(gòu)的細節(jié)，而ICG檢測可以大致反映肝臟的功能，二者聯(lián)合使用對于精準手術(shù)決策大有裨益。

三、微創(chuàng)手術(shù)的開展

1991年Reich等報告了全球首例腹腔鏡肝切除病例(laparoscopic hepatectomy，LH)，此后腹腔鏡肝切除手術(shù)迅速推廣。隨著腹腔鏡手術(shù)器械和技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡肝切除的適應(yīng)證不斷擴大，手術(shù)水平不斷提高。從肝臟良性腫瘤到惡性腫瘤，從肝臟表面和邊緣區(qū)域到深部和中央?yún)^(qū)域，從非解剖性手術(shù)到解剖性手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)越來越接近開腹手術(shù)[4]。在成人肝臟外科，幾乎各種復雜肝臟手術(shù)都可見到采用腹腔鏡手術(shù)的報告。在兒科，腹腔鏡下肝腫瘤切除手術(shù)也不斷見諸于各文獻，國內(nèi)小兒外科同道也在努力開展這方面的工作[5]。

腹腔鏡肝臟切除術(shù)的優(yōu)勢，不僅表現(xiàn)在小戳口取代了大切口，相關(guān)創(chuàng)傷明顯減少，而且高清放大的術(shù)野有利于術(shù)中發(fā)現(xiàn)細小血管及肝斷面的滲血和膽漏，使得手術(shù)更加精細。尤其借助于術(shù)中超聲和ICG熒光顯像等技術(shù)，極大克服了術(shù)者觸覺缺失的弱點，令腹腔鏡手術(shù)更加方便可行。但畢竟肝臟解剖和手術(shù)具有較大的復雜性，腹腔鏡下肝切除仍然是一種高難度、高風險的手術(shù)。腹腔鏡下操作缺乏人手的靈活性，術(shù)中壓迫止血和縫合修補難度很大，肝斷面出血有時難以控制，這也是手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。肝門附近血管的意外大出血是對腹腔鏡手術(shù)的巨大考驗。因此，腹腔鏡手術(shù)還需要不斷開發(fā)新的手術(shù)技術(shù)，例如腹腔鏡下肝臟血流阻斷技術(shù)，根據(jù)不同需要選擇止血設(shè)備如超聲刀、微波刀、腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器(laparoscopic Peng’s multifunctional operative dissector,LPMOD)、超聲外科吸引器(cavitron ultrasonic surgical aspirator,CUSA)、結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)(Ligasure)、內(nèi)鏡下直線切割閉合器(Endo-GIA)等。雙主刀技術(shù)(two-surgeon technique)是近年來提倡的一種腹腔鏡肝切除中離斷肝實質(zhì)的操作優(yōu)化技術(shù)，即主刀和助手在肝切除過程中同時分別使用兩種切肝工具進行解剖并止血，這樣可以減少器械更換，提高效率，保證安全。其實，腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)一樣，安全性應(yīng)該是優(yōu)先考慮的因素，不論是在手術(shù)前還是在手術(shù)中。

另外，對于肝臟腫瘤(尤其是惡性腫瘤)，遠期效果也是評價手術(shù)方式的重要標準之一。腹腔鏡手術(shù)如何安全取出腫瘤標本、如何滿足病理檢查的要求、電切割形成氣霧可能造成的腹膜種植等，都是需要關(guān)注并解決的問題。

無論如何，腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)外科理念的代表，其發(fā)展趨勢令人矚目。相信隨著操作經(jīng)驗的積累和設(shè)備技術(shù)的提高，微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證會越來越廣泛，安全性和治療效果也會越來越好。

四、超級肝切除手術(shù)及肝移植

肝切除比例一直是肝臟手術(shù)復雜和困難程度的評估標準之一，從肝段切除、肝葉切除、半肝切除到超半肝切除，手術(shù)難度越來越大，風險也越來越高。隨著外科技術(shù)的逐步提高，肝切除手術(shù)成功率不斷提升。除常規(guī)的肝切除手術(shù)外，以下手術(shù)技術(shù)在臨床上也備受矚目。

(一)聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)

該術(shù)式于2012年首次被報道，并在全球迅速推廣。ALPPS通過第一步肝臟分隔及門靜脈結(jié)扎促進剩余的無瘤肝臟體積迅速增長，在獲得足夠安全的剩余肝臟體積(future liver remnant volume，F(xiàn)LR)之后實施第二步肝腫瘤切除術(shù)。該手術(shù)為殘存肝臟體積不足、可能出現(xiàn)術(shù)后肝功能衰竭的病例提供了手術(shù)機會，但因為增加了一次手術(shù)創(chuàng)傷，且并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率仍然較高，因此還需要進一步完善。目前較為一致的認識是，對于巨大肝臟腫瘤患者，在相對正常的肝臟中，為確保施行ALPPS的安全性，術(shù)前行影像學評估殘余肝臟體積不應(yīng)<正常肝臟的30%；在合并肝硬化等異常情況下，殘余肝臟體積不應(yīng)<正常肝臟的40%[6]。近年來，國內(nèi)兒外同道也曾開展該手術(shù)相關(guān)的研究[7]。但是，如何準確把握適應(yīng)證，是一個值得深入研究的問題。

(二)自體肝移植(autologous liver transplantation,ALT)

1988年，Pichlmayr將體外肝切除與肝移植的理念相結(jié)合創(chuàng)造了自體肝移植技術(shù)，并首獲成功。自體肝移植技術(shù)是一種復雜的整合技術(shù)，包括體外肝臟切除、低溫器官灌注、體外靜脈轉(zhuǎn)流和肝移植血管膽道吻合等各種技術(shù)，是一種極其復雜的外科手術(shù)[8，9]。ALT可以緩解供肝匱乏的壓力，提高肝占位病變的切除率。然而，評估系統(tǒng)不完善、技術(shù)經(jīng)驗不足、難以避免的缺血再灌注損傷等因素都嚴重制約了該項技術(shù)的發(fā)展，還需要在各個方面進一步研究，積累經(jīng)驗，使技術(shù)更成熟。

(三)肝移植

盡管絕大多數(shù)兒童肝臟惡性腫瘤經(jīng)過術(shù)前化療等綜合治療后都可以進行肝切除手術(shù)，但仍有少數(shù)病例無法通過手術(shù)切除。肝移植為這部分患兒提供了一個最后的選擇。雖然肝移植技術(shù)已經(jīng)比較成熟，在兒童膽道閉鎖領(lǐng)域也取得了比較好的效果，但兒童肝臟惡性腫瘤的肝移植治療，還有很多問題需要解決。

首先，在肝移植適應(yīng)證方面，成人的肝細胞肝癌可參考米蘭標準、以加州大學舊金山分校為代表提出的UCSF標準、以鄭樹森教授為代表提出的杭州標準等[10]。國外有研究認為兒童肝細胞癌可以超越米蘭標準、UCSF標準等成人標準，可以有較好的結(jié)果。但由于病例數(shù)少，目前缺乏針對兒童肝細胞癌的肝移植標準。另外，兒童肝母細胞瘤是明顯不同于肝細胞癌的腫瘤，其進行肝移植的適應(yīng)證更加需要有自己的標準。

其次，關(guān)于肝移植的時機。兒童肝母細胞瘤對化療敏感，所以手術(shù)前的新輔助化療(neo-adjuvant chemotherapy)是必須的，也只有在化療后才能評估手術(shù)策略，并選擇肝切除手術(shù)或肝移植。需要進一步明確的是，對于復雜病變的手術(shù)決策應(yīng)當謹慎，有文獻報告肝切除手術(shù)失敗后進行的挽救性肝移植效果要差于首選肝移植手術(shù)。當然，這需要更多的病例經(jīng)驗總結(jié)。

另外，肝移植治療兒童肝腫瘤的效果關(guān)乎肝移植在兒童惡性腫瘤治療中的地位和發(fā)展方向。值得關(guān)注的是，近期有關(guān)肝移植治療兒童肝母細胞瘤的研究主要用于無法手術(shù)切除的中葉相關(guān)PRETEXT Ⅲ期和廣泛侵犯PRETEXT Ⅳ期病例，手術(shù)后觀察隨訪期都超過3年，無事件生存率和總體生存率甚至高于可切除肝母細胞瘤常規(guī)肝切除手術(shù)的效果[11，12]。相信隨著手術(shù)例數(shù)的增加，肝移植治療肝母細胞瘤的效果會得到越來越客觀的評價。

五、其他輔助綜合治療技術(shù)

肝膽腫瘤十分復雜，并不是所有腫瘤都可以切除，也不是所有腫瘤都對化療敏感。因此，在不少情況下，還需要聯(lián)合其他技術(shù)手段，如介入治療、消融、海扶等。需要根據(jù)病情和技術(shù)設(shè)備條件，合理安排治療。

六、腫瘤學原則和綜合治療模式的貫徹實施

惡性腫瘤不同于普通外科疾病，在治療策略上需要有全身性和系統(tǒng)性的觀念。近年來，多學科綜合治療(multi-disciplinary team,MDT)的理念已深入人心，惡性腫瘤首先需要準確全面的診斷信息，才能制定科學合理的治療計劃。以肝母細胞瘤為代表的兒童肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤大多數(shù)對化療敏感，所以十分強調(diào)術(shù)前化療的積極作用，除非確保安全徹底的切除效果情況下可以直接手術(shù)，否則一律建議先化療后手術(shù)。術(shù)前化療可以使得不能切除的腫瘤變?yōu)榭梢郧谐部梢允刮ｋU的手術(shù)變得相對安全。

雖然技術(shù)的進步對于提高肝膽腫瘤的治療效果有重要作用，但兒童肝膽腫瘤的治療一定要符合腫瘤學原則，尤其需要避免技術(shù)至上的唯手術(shù)論。特別需要強調(diào)，惡性腫瘤治療效果的評價標準不是圍手術(shù)期的暫時結(jié)果，而是最終的生存獲益和生存質(zhì)量。