朱超慧，吳 凱，姚 怡，朱建華

嗜酸粒細胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis, EGE)是指胃腸道各層組織中嗜酸粒細胞異常增多，且無法歸結于其他病因[1]，病變可局灶性分布，也可彌漫性分布。EGE據發(fā)病部位分為黏膜層、肌層、漿膜層型[2]。嗜酸粒細胞性腹腔積液為EGE中最罕見的一類漿膜層受浸潤類型[3]。因本病臨床甚為罕見，因此易誤診為結核性腹膜炎等其他引起腹腔積液的常見疾病。2010年1月—2020年1月我中心共收治2例嗜酸粒細胞性腹腔積液，初診均誤診為結核性腹膜炎，現分析此兩例誤診原因，以提高臨床確診率。

1 病例資料

【例1】男，48歲，主訴：腹脹1個月?；颊?1個月前無明顯誘因出現腹脹，進食后明顯，伴食欲缺乏，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，偶有盜汗，無發(fā)熱。自服感冒藥后咳嗽、咯痰癥狀好轉，但腹脹無減輕。1周前在當地醫(yī)院就診，B超示腹腔積液，在B超引導下抽出淡黃色腹腔積液800 ml，穿刺術后2 d患者再次出現腹脹。當地醫(yī)院考慮結核性腹膜炎，未予任何治療。患者17歲時曾患哮喘，后治愈；否認結核、肝炎等傳染病病史；無久居外地史。查體：體溫36.2℃，呼吸20/min，脈搏74/min，血壓120/80 mmHg。營養(yǎng)良好，自主體位，意識清楚，精神尚可。心肺查體無明顯陽性體征。腹部移動性濁音陽性，余無明顯陽性體征。查血中性粒細胞百分比 0.415，淋巴細胞百分比0.404，嗜酸粒細胞計數0.53×109/L，嗜酸粒細胞百分比0.102，C反應蛋白11.16 mg/L(正常參考值0～3 mg/L)，紅細胞沉降率正常。尿、便常規(guī)正常。便找蟲卵陰性。肝腎功能、電解質正常。甲狀腺功能正常。結核菌素純蛋白衍生物試驗(PPD)陰性。結核桿菌γ干擾素釋放試驗陰性。心臟彩超未見異常。血腫瘤標志物癌抗原(CA)125 247.2 U/ml(正常參考值0～35 U/ml)，甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199、CA724均正常。自身抗體譜正常，補體C3、C4、IgG、IgA、IgM正常。類風濕因子、抗溶血性鏈球菌素O正常。腹盆腔增強CT示：大量腹腔積液，腹腔內脂肪間隙模糊。胸部CT示：右肺下葉炎性改變、左肺上葉條索影，雙側胸腔積液。胃鏡示慢性非萎縮性胃炎。腸鏡未見異常。胃竇、胃角、升結腸、橫結腸、直腸取活組織行病理檢查均提示急慢性炎。再次B超引導下抽腹腔積液，腹腔積液常規(guī)示：淡黃色、微渾濁，比重1.0389，蛋白定性弱陽性，細胞總數1701×106/L，單核細胞0.95，多核細胞0.05；生化示：蛋白55.6 g/L，氯107.62 mmol/L，糖6.15 mmol/L，ADA正常；細胞學檢查示：見大量組織細胞、嗜酸粒細胞、淋巴細胞及少量間皮細胞，未見癌細胞。再次與病理科醫(yī)生共同閱片，發(fā)現腹腔積液中嗜酸粒細胞占有核細胞總數的30%，且胃腸鏡病理未見嗜酸粒細胞。診斷：嗜酸粒細胞性腹腔積液，予氯雷他定10 mg每日1次口服，10 d后腹脹明顯減輕，1個月后復查B超示胸腔及腹腔積液消失。

【例2】女，31歲，主訴：腹脹、腹痛1周。患者1周前食用海鮮后出現腹瀉，每日腹瀉4～5次，腹瀉后服用蒙脫石散，次日腹瀉減輕至每日1～2次，但腹部持續(xù)脹痛，腹脹于餐后加重，腹痛為間斷性臍周鈍痛。伴間斷喘憋、咳嗽、干咳無痰，無惡心、嘔吐，不伴畏寒、發(fā)熱。我院門診查腹部B超示：肝膽胰脾腎未見異常，腹腔積液?；颊呒韧w健，無藥物、食物過敏史。查體：體溫36.3℃，呼吸22/min，脈搏82/min，血壓125/83 mmHg。營養(yǎng)良好，自主體位，意識清楚，精神尚可。雙肺可聞及散在干鳴音，未聞及濕啰音。腹軟，臍周壓痛，無反跳痛、肌緊張，移動性濁音陽性，余無明顯陽性體征。診斷：結核性腹膜炎。入院后查血白細胞10.25×109/L，嗜酸粒細胞百分比0.101，嗜酸粒細胞計數1.04×109/L，紅細胞沉降率正常。PPD陰性。結核桿菌γ干擾素釋放試驗陰性。尿、便常規(guī)正常。便找蟲卵陰性。肝腎功能、電解質正常。甲狀腺功能正常。血腫瘤標志物正常。腹盆腔增強CT示：結腸肝區(qū)及升結腸腸壁增厚、毛糙、水腫伴周圍淋巴結增大，部分小腸擴張，少許腹腔積液。胸部CT未見異常。胃鏡示膽汁反流性胃炎。腸鏡未見異常。胃竇、胃體大彎、回腸末段、升結腸、橫結腸取活組織行病理檢查示(胃竇、胃體大彎)急慢性炎?；啬c末段與升結腸可見大量嗜酸粒細胞，符合嗜酸粒細胞性腸炎診斷。最后診斷：①嗜酸粒細胞性腸炎；②嗜酸粒細胞性腹腔積液；③喘息性支氣管炎。予氯雷他定10 mg每日1次口服，2 d后患者腹痛明顯減輕，1周后腹脹消失，2周后復查B超示腹腔積液消失。

2 討論

2.1疾病概述 嗜酸粒細胞性腹腔積液為EGE中的漿膜層受累型。嗜酸粒細胞性胃腸炎是指嗜酸粒細胞僅侵犯胃腸道，且排除引起嗜酸粒細胞增多的其他疾病[4]。據嗜酸粒細胞侵犯消化道層次的不同一般分為黏膜層、肌層、漿膜層型。1937年Kaiser首次報道EGE[5]。2017年美國調查顯示，該病發(fā)病率約為5.1/10萬，男性發(fā)病率略高于女性[6]。而在EGE中多數病例為黏膜層型，漿膜層受累所致嗜酸粒細胞性腹腔積液極為罕見[7]。

2.2病因和發(fā)病機制 該病發(fā)病機制不清，可能與過敏有關，尤其是食物過敏。研究顯示，多數EGE患者有過敏性疾病史，如哮喘、食物過敏、濕疹或過敏性鼻炎[8]。

2.3臨床特點 嗜酸粒細胞性腹腔積液患者臨床表現多不典型，癥狀多與病變侵及消化道的層次不同有關。①漿膜層受累者主要臨床癥狀為腹脹及由腹脹引起的食欲缺乏，主要體征為腹部移動性濁音陽性[9]。②漿膜層和肌層均受累者，除腹脹癥狀外，還會出現胃腸壁增厚和動力受損癥狀，嚴重者可出現腸梗阻癥狀。嗜酸粒細胞浸潤幽門括約肌可致幽門梗阻，浸潤小腸肌層可致小腸梗阻，浸潤十二指腸肌層可引起乳頭功能障礙，造成胰腺炎或膽道梗阻。③黏膜層如也受累，最常見癥狀為腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等。如有彌漫性小腸病變者可發(fā)生吸收不良、蛋白丟失性腸病、貧血等[10-11]。

2.4診斷方法

2.4.1病理學診斷：EGE依靠病理學診斷。黏膜層型EGE現通用診斷標準為每高倍鏡視野下嗜酸粒細胞>20個[12]。嗜酸粒細胞性腹腔積液尚無明確診斷標準。腹腔積液中嗜酸粒細胞明顯增多即可考慮診斷[13]。

2.4.2實驗室檢查：多數EGE患者血嗜酸粒細胞計數會升高，但有報道顯示約20%的患者血嗜酸性粒細胞計數可能正常，尤其是肌層型EGE[14]。本文兩例血嗜酸粒細胞均升高，且例1 CA125升高。CA125存在于成人胸膜、腹腔間皮細胞、輸卵管內皮、子宮及宮頸內膜中，當這些部位受炎癥刺激或發(fā)生惡性病變時，血清CA125水平將顯著升高[15-16]。例1 CA125輕度升高，考慮原因為腹膜組織受到刺激所致。在臨床中，結核性腹膜炎及肝硬化腹腔積液等疾病也會致CA125輕度升高。

2.4.3影像學檢查：嗜酸粒細胞性腹腔積液影像學多無特異表現，若嗜酸粒細胞累及肌層，可見胃腸道管腔增厚、結節(jié)、不規(guī)則管腔狹窄。

2.5鑒別診斷

2.5.1結核性腹膜炎：結核性腹膜炎是最易與嗜酸粒細胞性腹腔積液相混淆的疾病。二者均可表現為腹腔積液相關癥狀及體征，且均可出現CA125升高。但結核性腹膜炎患者有結核病史或肺部有結核病灶，并有乏力、低熱、盜汗等結核中毒癥狀， PPD試驗陽性，結核桿菌γ干擾素釋放試驗可為陽性。而嗜酸粒細胞性腹腔積液患者血嗜酸粒細胞升高。本文兩例肺部CT均未提示結核，PPD及結核桿菌γ干擾素釋放試驗均陰性，提示結核相關實驗室檢測陰性患者診斷結核性腹膜炎需慎重。二者鑒別主要依靠腹腔積液細胞學檢查，結核性腹膜炎患者腹腔積液中以淋巴細胞為主，嗜酸粒細胞性腹腔積液患者腹腔積液中以嗜酸粒細胞為主。

2.5.2寄生蟲感染：寄生蟲感染患者會出現血嗜酸粒細胞增多，部分患者會出現腹腔積液，其腹腔積液中嗜酸粒細胞也明顯增多。因此，在考慮診斷EGE時需詳細詢問疫區(qū)居住史，并行便找蟲卵檢查，以排除寄生蟲感染。

2.5.3高嗜酸粒細胞綜合征(hypereosinophilic syndrome, HES)：HES診斷標準：①2次查血常規(guī)，且時間相隔超過半年，嗜酸粒細胞計數≥1.5×109；②嗜酸粒細胞增多浸潤并非僅一個靶器官[17]。HES包括原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性HES為血液系統腫瘤，是指嗜酸粒細胞呈單克隆增生，可出現受累臟器纖維化、血栓形成、皮膚及神經系統受累，可伴PDGFRA、PDGFRB、FGFR1重排或PCM1-JAK2、ETV6-JAK2或BCR-JAK2融合基因，ETV6-ABL1、ETV6-FLT3或其他激酶融合基因[18]。原發(fā)性HES患者血清維生素B12會增高。疑似原發(fā)性HES患者可行骨髓穿刺或骨髓活檢，必要時行基因檢測以明確診斷。繼發(fā)性HES指符合HES診斷，但嗜酸粒細胞呈多克隆增生。

2.6誤診原因分析 ①臨床表現不典型：嗜酸粒細胞性腹腔積液無特異性癥狀及體征，極易與結核性腹膜炎混淆，進而造成誤診。本文兩例初診均誤診為結核性腹膜炎。②本病較為罕見，且無明確診斷標準：因嗜酸粒細胞性腹腔積液為漿膜型EGE，屬罕見病，臨床醫(yī)生對此病認識不足，易誤診為結核性腹膜炎等臨床常見的引起腹腔積液的疾病。③病理診斷率低：該病確診需依靠病理檢查，但腹腔積液細胞學診斷在病理診斷學中為難點。我國多數醫(yī)院病理科并未分工為組織病理和細胞病理，導致多數病理科技師和醫(yī)生更多專注于組織病理學，而對細胞病理學從制片到讀片均不夠規(guī)范，診斷準確率低。且嗜酸粒細胞性腹腔積液尚無明確診斷標準，診斷依據僅為腹腔積液嗜酸粒細胞增多。而嗜酸粒細胞在結核及其他感染導致的腹腔積液中也會升高。例1初診時病理科醫(yī)生將嗜酸粒細胞增多考慮為炎癥所引起，并未診斷為嗜酸粒細胞性腹腔積液。

2.7防范誤診措施 ①臨床醫(yī)生應加強業(yè)務學習，對疑難病例應結合病例特點，搜索相關文獻。②臨床醫(yī)生應與病理科醫(yī)生多進行病例討論，例1即為臨床醫(yī)生懷疑診斷后，與病理科醫(yī)生討論后方明確診斷。③發(fā)現臨床病例出現外周血嗜酸粒細胞增多且有消化系統癥狀時，需考慮EGE診斷，及時行胃腸鏡檢查并多處活檢以明確診斷。④血嗜酸粒細胞增多并伴不明原因腹腔積液考慮嗜酸粒細胞性腹腔積液時，應行腹腔積液細胞學檢查以明確診斷。

綜上，嗜酸粒細胞性腹腔積液臨床極易誤診，臨床醫(yī)生需加強學習，加強與病理科醫(yī)生的交流，多行多學科病例討論，以避免誤診誤治。