蔣瑩瑩， 鄭素軍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 a. 肝病重癥醫(yī)學(xué)科； b. 疑難肝病及人工肝中心；c. 肝衰竭與人工肝治療研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 北京 100069

HBV感染是嚴(yán)重的全球性健康問題之一[1]，也是我國病毒性肝炎、肝硬化、肝癌的最重要的原因。在我國，由HBV感染引起肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)患者比例分別高達(dá)77%和84%[2]。近年來，隨著HBV疫苗及母嬰阻斷措施的普及、直接抗病毒藥物[如核苷(酸)類似物(NAs)]、免疫調(diào)節(jié)劑(如PEG-IFNα)的應(yīng)用，使得HBV感染的防治取得了長足的進(jìn)步，極大地改善了慢性HBV感染者的臨床結(jié)局[3]。

HBeAg陽性表明HBV復(fù)制活躍，具有較強(qiáng)的傳染性。通常，HBeAg陰轉(zhuǎn)、抗-HBe的出現(xiàn)，標(biāo)志著機(jī)體免疫從免疫清除期進(jìn)入免疫控制期[4](注：部分患者因?yàn)榍癈和C啟動(dòng)子變異，使HBeAg陰轉(zhuǎn)、抗-HBe出現(xiàn)，本文不做討論)。實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)化，對(duì)于改善CHB患者生活質(zhì)量及生存率具有重要意義[5]。盡管CHB患者使用抗病毒藥物治療可以使HBV DNA低于檢測(cè)下限，但是仍有部分患者未出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。研究[6]表明，單純HBsAg陽性的男性患者，其HCC發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度為9.6%；而HBsAg和HBeAg均陽性的患者，其HCC發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度增加至60.2%。此外，Shen等[7]發(fā)現(xiàn)盡管HCC患者經(jīng)過根治性手術(shù)切除，HBeAg陽性HCC患者的無復(fù)發(fā)生存期及總生存期均明顯低于HBeAg陰性HCC患者。因此，在抗HBV治療過程中，監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎(CHB)患者的HBeAg狀態(tài)具有重要意義。NAs具有適應(yīng)證廣、保存方便、副作用少等優(yōu)勢(shì)，是目前大多數(shù)CHB患者抗病毒治療的首選治療方案。NAs治療可以抑制HBV DNA復(fù)制，改善肝組織病變，提高患者生存率[8-9]。然而，只有部分患者在NAs治療期間可以實(shí)現(xiàn)HBeAg陰轉(zhuǎn)和(或)抗-HBe出現(xiàn)。因此，在NAs抗病毒治療前及治療過程中，尋找能夠預(yù)測(cè)CHB患者發(fā)生HBeAg陰轉(zhuǎn)/血清學(xué)轉(zhuǎn)換的生物標(biāo)志物，對(duì)于抗病毒治療藥物的選擇、方案的調(diào)整、實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療至關(guān)重要。本文對(duì)近年來能夠預(yù)測(cè)NAs治療慢性HBV感染者HBeAg陰轉(zhuǎn)/血清學(xué)轉(zhuǎn)換的血清標(biāo)志物的研究進(jìn)展作一綜述。

1 HBVDNA

既往研究[10]表明，基線ALT水平是NAs治療CHB患者發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)化的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。但是ALT水平容易受到其他因素(如非酒精性脂肪性肝炎等)的影響。隨后有學(xué)者[11]發(fā)現(xiàn)，治療24周時(shí)血清HBV DNA檢測(cè)不到比基線ALT水平更能預(yù)測(cè)2年后血清HBeAg陰轉(zhuǎn)。在一項(xiàng)來自香港的160例HBeAg陽性CHB患者的研究[12]中，恩替卡韋治療12個(gè)月時(shí)HBV DNA水平檢測(cè)不到(<20 IU/ml)，在治療3年后HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率高于可檢測(cè)到HBV DNA的患者(43.2% vs 19.0%,P=0.003)。Peng等[13]研究發(fā)現(xiàn)，恩替卡韋治療6個(gè)月時(shí)血清HBV DNA水平檢測(cè)不到的患者，在治療2年后HBeAg陰轉(zhuǎn)的概率是HBV DNA可檢測(cè)到患者的4倍。此外，也有研究[14]顯示，24周和48周時(shí)HBV DNA<20 IU/ml可以預(yù)測(cè)恩替卡韋治療HBeAg陽性CHB患者的96周內(nèi)血清HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)化。上述研究結(jié)果均表明，HBV DNA水平是早期預(yù)測(cè)恩替卡韋治療HBeAg陽性CHB患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的良好指標(biāo)。

2 HBVRNA

1996年德國學(xué)者首次發(fā)現(xiàn)HBV感染者血清中除了Dane顆粒以外，還存在HBV RNA。隨后研究[15]發(fā)現(xiàn)，血清HBV RNA是出現(xiàn)在病毒樣顆粒中的前基因組RNA(pgRNA)。pgRNA 是cccDNA的直接轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，在HBV DNA聚合酶作用下，pgRNA進(jìn)一步逆轉(zhuǎn)錄成松弛環(huán)狀DNA(rcDNA)。在NAs治療期間，由于NAs通過作用于HBV DNA聚合酶而阻斷rcDNA的形成，而HBV RNA病毒樣顆粒不受影響。因此，血清HBV RNA比HBV DNA更能反映肝內(nèi)cccDNA的活性[16-17]。

研究[18-19]發(fā)現(xiàn)，血清HBV RNA水平不僅是預(yù)測(cè)IFN治療CHB患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的標(biāo)志物，同時(shí)也可以作為NAs治療HBeAg陽性CHB患者發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換的預(yù)測(cè)因子。Luo等[20]納入恩替卡韋抗病毒治療的30例CHB患者，其中HBeAg陽性25例(83%)。根據(jù)經(jīng)24周抗病毒治療HBV DNA能否檢測(cè)到，分為病毒學(xué)緩解(virological response, VR)組13例、部分病毒學(xué)緩解(partial virological response, PVR)17例。結(jié)果顯示，基線時(shí)兩組間HBV RNA無明顯差異，而經(jīng)過24周恩替卡韋治療后，VR組和PVR組間的HBV RNA有顯著差異(P=0.041)，獲得VR的患者血清HBV RNA較基線水平顯著降低(P<0.001)，PVR組HBV RNA呈上升趨勢(shì)且變化有顯著差異(P<0.001)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，基線HBV RNA對(duì)于是否發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換也具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值[受試者工作特征曲線下面積(AUC)=0.847,P=0.004]。當(dāng)臨界值為4.12 log10拷貝/ml時(shí)，其靈敏度和特異度均為80%。

van B?mmel等[21]對(duì)HBV RNA用于預(yù)測(cè)NAs抗病毒治療HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換價(jià)值也進(jìn)行了相關(guān)研究。該研究納入50例經(jīng)NAs治療的HBeAg陽性CHB患者，其中15例獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換(6例經(jīng)TDF治療、9例經(jīng)LMV治療)。研究者檢測(cè)了全長多聚腺苷化HBV RNA(HBV flRNA)及帶有多聚A尾的截短型HBV RNA(HBV trRNA)兩種形式的HBV RNA。基線時(shí)，有無發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的兩組間HBV RNA(HBV flRNA及HBV trRNA)、HBV DNA及HBsAg水平均無顯著差異。多因素回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HBV RNA是預(yù)測(cè)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的最佳指標(biāo)?；€時(shí)，HBV flRNA水平是判斷能否發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)化的最佳預(yù)測(cè)因子(AUC=0.73)；在治療第3個(gè)月和第6個(gè)月，HBV trRNA水平的降低是預(yù)測(cè)HBeAg血清轉(zhuǎn)化的最佳預(yù)測(cè)因子(AUC分別為0.9和0.85)。

3 抗-HBc

抗-HBc是HBcAg刺激機(jī)體產(chǎn)生的非保護(hù)性抗體。由于HBcAg具有高度免疫原性，幾乎所有的HBV感染者均會(huì)產(chǎn)生抗-HBc，可以分為IgM、IgA 和 IgG 3種亞型[22]。IgM型抗-HBc升高多提示近期感染，而IgG型抗-HBc升高多提示既往感染。既往研究[23-24]顯示，抗-HBc水平不僅與肝臟炎癥情況、肝纖維化程度密切相關(guān)，而且還能夠用于預(yù)測(cè)抗病毒療效。

Fan等[25]進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本回顧性隊(duì)列研究，該研究發(fā)現(xiàn)基線時(shí)抗-HBc滴度可以用于預(yù)測(cè)CHB患者NAs及PEG-IFN治療后HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。該研究納入了231例PEG-IFN治療及560例NAs治療(替比夫定治療104周，部分患者聯(lián)合阿德福韋治療)的HBeAg 陽性CHB患者(HBV DNA>5 log10拷貝/ml)。在NAs及PEG-IFN治療組，分別有137例(24.5%)、99例(42.9%)患者實(shí)現(xiàn)了HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。多變量分析結(jié)果顯示，基線抗-HBc水平、HBV DNA和年齡是NAs隊(duì)列中HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而基線抗-HBc水平、HBV DNA和ALT是PEG-IFN隊(duì)列中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。該研究進(jìn)一步對(duì)所有患者進(jìn)行了多變量分析，綜合分析結(jié)果顯示，除治療策略外，基線抗-HBc水平是HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的最佳獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。當(dāng)臨界值為4.4 log10IU/ml時(shí)，其用于預(yù)測(cè)NAs和PEG-IFN治療CHB患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的靈敏度分別為48.9%、60.6%，特異度分別為68.8%、66.7%。

若除外HBV DNA載量，抗-HBc是否仍然是CHB患者發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子呢？據(jù)此Cai等[26]納入74例高病毒載量(HBV DNA>1×107拷貝/ml)經(jīng)NAs[拉米夫定聯(lián)合阿德福韋(n=32)或恩替卡韋(n=42)]治療的CHB患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者在基線時(shí)HBcAb水平明顯高于未發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者(P=0.029)。當(dāng)HBcAb基線水平>4.375 log10IU/ml時(shí)，其用于預(yù)測(cè)高病毒載量NAs治療患者96周HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的靈敏度和特異度分別為62.5%和74.2%。進(jìn)一步多因素分析結(jié)果顯示，基線血清HBcAb水平是96周HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(AUC=0.71, 95%CI: 0.55～0.86,P=0.013)。

目前，恩替卡韋是國內(nèi)外抗病毒治療CHB患者的一線藥物之一。然而，只有部分患者在恩替卡韋治療期間實(shí)現(xiàn)了HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。研究[27]顯示，恩替卡韋治療第2年HBeAg血清轉(zhuǎn)化率為12.6%～31%，治療第3年HBeAg血清轉(zhuǎn)化率為24%～44%。Xu等[28]對(duì)恩替卡韋治療的中國CHB患者抗-HBc用于預(yù)測(cè)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的價(jià)值進(jìn)行了相關(guān)研究。結(jié)果顯示，基線抗-HBc水平是144周(比值比=5.78, 95%CI: 2.05～16.34,P=0.001)和240周(比值比=5.36, 95%CI: 2.17～13.25,P<0.001)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的最佳預(yù)測(cè)因子?；€抗-HBc水平是HBeAg陽性CHB患者長期恩替卡韋治療療效的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)抗病毒藥物的選擇有一定的指導(dǎo)意義。

4 HBsAg與乙型肝炎核心相關(guān)抗原(HBcrAg)

近年來，HBsAg在CHB患者抗病毒治療中的應(yīng)用越來越受到重視[29-31]。Yang等[32]納入了20例替諾福韋抗病毒治療HBsAg、HBeAg均為陽性的CHB患者。根據(jù)72周是否發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換分為SC(HBeAg seroconversion)和非-SC(non-HBeAg seroconversion)兩組。經(jīng)過72周治療，9例發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。在替諾福韋治療過程中HBsAg水平比HBeAg水平更能用于鑒別SC和非SC患者。Zoulim等[29]發(fā)現(xiàn)在經(jīng)過96周NAs(恩替卡韋聯(lián)合/不聯(lián)合替諾福韋)治療HBeAg陽性CHB患者中，HBsAg明顯下降對(duì)于預(yù)測(cè)發(fā)生HBeAg陰轉(zhuǎn)具有重要價(jià)值，基線HBsAg水平、24周HBsAg下降幅度以及基線HBV DNA水平是HBeAg陰轉(zhuǎn)的顯著預(yù)測(cè)因子。但是Singh等[33]的研究與以上研究結(jié)果相反，即替諾福韋治療HBeAg陽性CHB患者HBsAg下降與HBeAg血清轉(zhuǎn)化率無關(guān)。這種差異可能與HBV感染的變異模式、病毒學(xué)自身因素、宿主免疫因素、宿主遺傳因素等有關(guān)。

HBcrAg由HBcAg、HBeAg和由22 kD編碼的前核心蛋白(P22cr)組成。HBcAg存在于成熟的HBV病毒顆粒中，是病毒衣殼的結(jié)構(gòu)成分；HBeAg是一種非結(jié)構(gòu)性的HBV蛋白，是前核心蛋白的N末端加工產(chǎn)物；P22cr是前核心蛋白N末端和C末端的加工產(chǎn)物[34]。既往研究[35-37]發(fā)現(xiàn)，HBcrAg不僅是反映肝組織內(nèi)cccDNA 水平的較佳的血清學(xué)替代指標(biāo)，而且有助于預(yù)測(cè)停藥復(fù)發(fā)、預(yù)測(cè)自發(fā)或者治療引起的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。Wang等[38]回顧性分析了118例NAs(15例患者最初使用阿德福韋和拉米夫定聯(lián)合治療，后改為替諾福韋，其余患者均單獨(dú)使用替諾福韋或恩替卡韋)治療的HBeAg陽性CHB患者。36.4%的患者在治療39個(gè)月后達(dá)到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HBsAg和HBcrAg聯(lián)合應(yīng)用對(duì)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的預(yù)測(cè)價(jià)值最大：6個(gè)月時(shí)聯(lián)合預(yù)測(cè)HBeAg血清轉(zhuǎn)化的靈敏度為71.4%，特異度為79.5%；12個(gè)月時(shí)聯(lián)合預(yù)測(cè)HBeAg血清轉(zhuǎn)化的靈敏度為73.7%，特異度為79.5%。

5 其他

除了臨床指標(biāo)外，免疫相關(guān)因素也越來越備受關(guān)注。細(xì)胞因子不僅能夠抑制病毒復(fù)制，而且也可以決定宿主免疫應(yīng)答的模式；趨化因子是一類小細(xì)胞因子，它能引導(dǎo)白細(xì)胞遷移到炎癥或損傷部位，增強(qiáng)炎癥細(xì)胞的吞噬能力。相繼有研究[39-41]發(fā)現(xiàn)，一些細(xì)胞因子/趨化因子如IL-37、IP-10、IL-21等與經(jīng)NAs治療的CHB患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換有一定的相關(guān)性。Zheng等[42]研究發(fā)現(xiàn)阿德福韋抗病毒治療12周CHB患者肝內(nèi)cccDNA下降與HBV特異性T淋巴細(xì)胞(肝小葉中CD8+T淋巴細(xì)胞)功能的恢復(fù)與HBeAg陰轉(zhuǎn)密切相關(guān)。但以上研究結(jié)果在進(jìn)一步進(jìn)行推廣應(yīng)用前，均需要大量研究來證實(shí)。

6 小結(jié)

目前，恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋等藥物是國內(nèi)外指南推薦治療CHB患者的一線用藥[2,43]。尋找NAs治療前、治療過程中能夠預(yù)測(cè)HBeAg陰轉(zhuǎn)/血清學(xué)轉(zhuǎn)換的生物標(biāo)志物具有重要意義。本文對(duì)相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行了總結(jié)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HBV DNA、HBV RNA、抗-HBc、HBsAg、HBcrAg以及細(xì)胞因子，對(duì)于預(yù)測(cè)NAs治療CHB患者HBeAg陰轉(zhuǎn)/血清學(xué)轉(zhuǎn)換，均有一定的作用。但由于受研究對(duì)象、治療方案、基因易感性及機(jī)體免疫等因素影響，研究結(jié)果不盡相同。此外，這些潛在標(biāo)志物在NAs抗病毒治療中的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律和相互關(guān)系，以及它們對(duì)于預(yù)測(cè)HBeAg陰轉(zhuǎn)/血清學(xué)轉(zhuǎn)換是否存在協(xié)同作用？能否建立適合中國人群的相應(yīng)的預(yù)測(cè)模型？這些均亟需研究。而進(jìn)一步探索HBeAg陰轉(zhuǎn)和抗-HBe產(chǎn)生的機(jī)制及影響因素，也有助于尋找可以用于預(yù)測(cè)HBeAg陰轉(zhuǎn)/血清學(xué)轉(zhuǎn)換的新型特異性指標(biāo)。