徐露瑤， 李昌旭， 唐朝輝， 王守乾， 王英超

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科， 長(zhǎng)春 130021

新型冠狀病毒肺炎(2019-冠狀病毒病，coronavirus disease2019，COVID-19)是一種新發(fā)的主要經(jīng)呼吸道傳播的急性病毒性疾病，病死率為1%～3%[1]。2020年1月21日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生應(yīng)急辦公室發(fā)布文件表示，各個(gè)已出現(xiàn)COVID-19確診病例的省份要強(qiáng)化疫情監(jiān)測(cè)應(yīng)對(duì)，落實(shí)“五早”措施(病例的早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療)。截至2020年2月28日24時(shí)，據(jù)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告，累計(jì)報(bào)告確診病例79 251例，仍有疑似病例1418例。

根據(jù)吉林省突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)應(yīng)急響應(yīng)要求，為積極應(yīng)對(duì)COVID-19疫情，落實(shí)各項(xiàng)防控措施，防止疫情蔓延，減少醫(yī)院交叉感染，保證本院正常醫(yī)療及患者安全，本院普通門診只接受網(wǎng)上掛號(hào)，而急診外科、急診內(nèi)科、創(chuàng)傷骨科、發(fā)熱門診等24 h開(kāi)診，因此急診科成為肝膽外科最常見(jiàn)的膽囊結(jié)石患者入院的唯一途徑，并且常常合并急性膽囊炎。一項(xiàng)關(guān)于膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的研究[2]表明,與延遲治療相比，早期行膽囊切除術(shù)有傷口感染的發(fā)生率低、總住院時(shí)間短、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)。因此，在目前COVID-19流行的趨勢(shì)下，對(duì)于急診收入的膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎的患者，一方面需要及時(shí)有效的診斷和治療，另一方面需要做好醫(yī)患雙方的防護(hù)措施，這是當(dāng)前本科臨床工作的重點(diǎn)。

1 急診鑒別診斷

所有急診收入的患者，應(yīng)首先詢問(wèn)基本病史，測(cè)量體溫，對(duì)于體溫>37.3 ℃的患者，需要重點(diǎn)詢問(wèn)流行病學(xué)史：兩周內(nèi)有無(wú)武漢地區(qū)或其他本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史，兩周內(nèi)是否曾接觸過(guò)來(lái)自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者，身邊人有無(wú)聚集性發(fā)病，或與新型冠狀病毒感染者有無(wú)流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。在東京指南2018/東京指南2013(TG2018/TG2013)急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，急性膽囊炎患者除了表現(xiàn)為發(fā)熱以外，往往伴有全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、墨菲征陽(yáng)性和右下腹的疼痛[3]。COVID-19的臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱，伴有干咳和乏力，并逐漸出現(xiàn)氣短、呼吸困難。病情嚴(yán)重者急速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征?；颊甙准?xì)胞計(jì)數(shù)正常或減低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低。伴有發(fā)熱的患者往往需要行肺CT檢查，典型的胸部CT表現(xiàn)可以幫助早期篩選出可疑病例，可以預(yù)測(cè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如急性呼吸道疾病，并且COVID-19胸部CT表現(xiàn)可能先于病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)[4]。大部分肺部病變累及雙肺，并有多個(gè)肺葉受累，主要分布在肺的后部和周圍，最常見(jiàn)表現(xiàn)為具有網(wǎng)狀和(或)小葉間間隔增厚的肺部結(jié)節(jié)，以及合并肺實(shí)變，完全實(shí)變相對(duì)較少見(jiàn)，CT間隔> 4 d的患者比≤4 d的患者有更多的肺部實(shí)變，表明肺實(shí)變可能隨著病程的延長(zhǎng)而增加[5]。膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的影像學(xué)檢查通常首選超聲檢查，不僅有高度的敏感性和特異性，而且具有使用方便、價(jià)格便宜、容易獲得等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于急診途徑收入的膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎的患者有些伴有膽結(jié)石性腸梗阻、膽囊壞疽穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，通過(guò)腹部CT檢查能夠很好的識(shí)別這些并發(fā)癥。

因此，通過(guò)詢問(wèn)病史、查體、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，最后通過(guò)胸、腹部CT容易做出鑒別診斷。因?yàn)榧毙阅懩已谆颊叱：喜l(fā)熱，所以特殊時(shí)期需要排除有無(wú)新型冠狀病毒感染的可能。

2 住院患者的治療

急性膽囊炎通?？蓺w因于膽囊結(jié)石，其中結(jié)石性急性膽囊炎占所有急性膽囊炎的90%～95%，無(wú)結(jié)石性膽囊炎占5%～10%[6]。其他因素包括局部缺血、直接化學(xué)損傷、微生物或寄生蟲感染等。在本科室，處理膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎的患者通常采取2種治療手段：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD)。LC是有癥狀性膽囊結(jié)石最常用的治療方法[7]。對(duì)于年老體弱和心肺等重要臟器功能欠佳的患者，先行PTGBD減壓引流，一般采用8Fr豬尾導(dǎo)管在超聲引導(dǎo)下置入膽囊腔內(nèi)，聯(lián)合抗感染治療后1～2 d帶管出院，再擇期行手術(shù)治療。相關(guān)文獻(xiàn)表明：與急診LC患者組相比，PTGBD術(shù)后的患者經(jīng)過(guò)充足的術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估再行擇期手術(shù)，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥明顯減少[8]。PTGBD能夠有效緩解急性期疼痛，使急重期患者平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期，降低了急性期患者的病死率，增加了患者的存活率[9]。膽道感染中最常見(jiàn)的感染細(xì)菌是革蘭陰性需氧菌[10]，一般選用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2 g加入200 ml的 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，每12 h一次。少數(shù)病情嚴(yán)重的患者，尤其是合并基礎(chǔ)疾病的老年患者可酌情使用皮質(zhì)醇激素。一項(xiàng)研究[11]表明皮質(zhì)醇激素的應(yīng)用對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征的控制及術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生具有積極的影響作用。

在COVID-19流行的特殊時(shí)期，需要住院治療的膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的患者應(yīng)合理選擇治療方案，在積極有效的外科治療的基礎(chǔ)上盡量縮短住院時(shí)間，做到特殊時(shí)期的“治病而不養(yǎng)病”的原則，減少與醫(yī)院相關(guān)的新型冠狀病毒的傳播與感染。

3 住院患者及陪護(hù)人的防護(hù)

新型冠狀病毒作為一種具有包膜的單股正鏈RNA病毒，與其他冠狀病毒相比更容易在人與人之間傳播，并且其致病性更強(qiáng)[12]。加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的防護(hù)及管理也非常重要。(1)科室發(fā)放隨員證，家屬持證陪護(hù)探視，探視時(shí)間每次不超過(guò)半小時(shí)。(2)每個(gè)床位陪護(hù)人不超過(guò)一人，且固定專人。(3)探視陪護(hù)人員必須佩戴好口罩，非探視時(shí)間不允許在院內(nèi)聚集等候。(4)主動(dòng)接受病區(qū)出入口工作人員體溫測(cè)量，如有發(fā)熱現(xiàn)象禁止探視陪護(hù)并按要求前往發(fā)熱門診就診。(5)所有固定陪護(hù)人員必須行胸部CT檢查，證明無(wú)COVID-19胸部表現(xiàn)者方可有固定陪同資格。在做好以上五項(xiàng)規(guī)定的同時(shí)，建議和鼓勵(lì)患者及家屬做好個(gè)人的手衛(wèi)生、加強(qiáng)宣傳患者及家屬的素質(zhì)教育[13]：不隨地吐痰、不脫下口罩在病房?jī)?nèi)或走廊內(nèi)喧嘩、不在醫(yī)療區(qū)內(nèi)隨意走動(dòng)。

4 醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)

一項(xiàng)調(diào)查[14]結(jié)果顯示：武漢中南醫(yī)院接受的138例COVID-19的患者中，有57例(41.3%)被認(rèn)為已在醫(yī)院感染，其中包括40(29%)名醫(yī)護(hù)人員。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新型冠狀病毒的主要傳播途徑[15]，氣溶膠傳播和消化道傳播尚待確定。醫(yī)務(wù)人員是疫情防控的正規(guī)軍、主力軍。大疫當(dāng)前，醫(yī)務(wù)人員勇敢擔(dān)當(dāng)，奮戰(zhàn)在抗擊疫情的最前沿，但是越是緊要關(guān)頭，越需要堅(jiān)持科學(xué)施救的原則，確保醫(yī)務(wù)人員的人身安全。圍手術(shù)期的管理中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該做到基本的防護(hù)措施：如定期更換一次性醫(yī)用口罩(建議每4 h更換一次)；做好標(biāo)準(zhǔn)的手部衛(wèi)生，且每個(gè)病房和療區(qū)都保證配有速干手部消毒劑；穿普通醫(yī)用工作服和定期更換一次性醫(yī)用手套，禁止配戴使用過(guò)的醫(yī)用一次性手套離開(kāi)療區(qū)和接觸其他清潔區(qū)域；在一些醫(yī)療操作時(shí)，如某些情況下術(shù)前需行胃管植入術(shù)、術(shù)后的切口換藥、動(dòng)靜脈穿刺術(shù)、吸痰術(shù)等，為防止氣溶膠途徑的傳播，應(yīng)避免與患者的體液接觸，在使用醫(yī)用外科口罩、工作帽以及保證手部衛(wèi)生等情況下，還需注意加用護(hù)目鏡、 乳膠手套等[16]。所有參與急診手術(shù)的人員必須做好防護(hù)措施，對(duì)于確診或疑似COVID-19的急性膽囊炎患者，手術(shù)必須在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行[15]。膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎患者的手術(shù)一般都采取全身麻醉，在氣管插管、術(shù)中吸引、取出標(biāo)本、拔出氣管插管、吸痰等過(guò)程中，以及在PTGBD操作的過(guò)程中都難免會(huì)產(chǎn)生氣溶膠，所以建議所有參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員做好三級(jí)防護(hù)，操作和手術(shù)過(guò)程輕柔、規(guī)范、準(zhǔn)確、精細(xì)，盡量避免接觸患者的體液和血液。手術(shù)完畢后，嚴(yán)格按照“刷手-淋浴-更衣-換鞋-出手術(shù)室”的流程離開(kāi)手術(shù)室。

目前疫情流行有好轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，但還沒(méi)有發(fā)生質(zhì)的變化，疑似患者數(shù)量依然較大，疫情完全得以控制還尚未有定論，當(dāng)前抗擊疫情依然是頭等大事。因此，不能放松警惕，做好打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備，嚴(yán)防死守，對(duì)瘟疫傳播的細(xì)節(jié)一絲一毫不能放過(guò)。膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎是這次疫情特殊時(shí)期本科收治最多的一類疾病，應(yīng)該在有效解除這類患者病痛的基礎(chǔ)上，做好醫(yī)患雙方的疫情防護(hù)工作，做到明確診斷、規(guī)范治療、嚴(yán)格防護(hù)，全體醫(yī)務(wù)人員同心協(xié)力攻克難關(guān)，打贏這場(chǎng)疫情防控狙擊戰(zhàn)。