王彩順，顏琪蓉，王亞峰，羅玉萍

（青海省人民醫(yī)院，青海 西寧 810000）

1 病例資料

患者，男性，69 歲，體重為84 kg，6 年前因“腎功能異常3 個月”入院就診。入院時，對該患者進(jìn)行血肌酐檢測的結(jié)果為166 μmol/L，其病情被診斷為腎病綜合征、慢性腎功能不全（代償期）。采用甲潑尼龍及來氟米特（具體的用法不詳）對該患者進(jìn)行治療后，其病情好轉(zhuǎn)并出院。出院后，該患者遵醫(yī)囑定期回門診進(jìn)行復(fù)查，并緩慢減少激素及免疫抑制劑的用量，直至2 年后停用上述的藥物。停藥后，該患者出現(xiàn)雙下肢反復(fù)水腫、血肌酐水平緩慢升高的現(xiàn)象。在1 個月前，該患者血肌酐的水平上升至380 mmol/L，且伴有喘憋、胸痛、雙下肢凹陷性水腫等癥狀及體征。在13 天前，該患者喘憋的癥狀加重，且伴有夜間不能平臥、胸痛、雙下肢水腫等癥狀及體征，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。在接受相關(guān)的治療后，該患者上述的癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)。在2 天前，該患者接受血肌酐復(fù)查，因血肌酐的水平上升至636 mmol/L 轉(zhuǎn)入我院就診。

在該患者入院后，對其進(jìn)行體檢的結(jié)果顯示，其體溫（T）為36.4℃，（P）心跳為98 次/min，呼吸（R）為18 次/min，血壓（BP）為173/77 mmHg。該患者的神志清，精神可，雙下肢水腫，雙下肺的呼吸音低，可聞及少量的干啰音。對該患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果顯示，其紅細(xì)胞的計(jì)數(shù)為3.06×1012/L，血紅蛋白的水平為84 g/L，尿素氮的水平為20.97 mmol/L，血肌酐的水平為487 μmmol/L。對該患者進(jìn)行胸部CT 檢查的結(jié)果顯示，其可能存在雙肺感染，且不排除發(fā)生肺水腫的可能，建議其在接受治療后進(jìn)行復(fù)查。該患者雙側(cè)的胸腔有少量的積液，其左側(cè)的胸膜肥厚，且存在冠狀動脈粥樣硬化。對該患者的病情進(jìn)行臨床診斷的結(jié)果為：慢性腎衰竭尿毒癥期、腎病綜合征、腎性貧血、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺部感染、高血壓病3 級（極高危）。

2 主要治療方案及診療經(jīng)過

在該患者入院后，采用抗感染、抗慢性腎衰竭的一體化治療方案對其進(jìn)行治療。為該患者靜脈滴注哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，每次滴注4.5 g，每隔8 h 用藥1 次。對該患者進(jìn)行糾正貧血、降壓、補(bǔ)鈣及降磷等對癥治療。在該患者入院后的第6 d，對其進(jìn)行左前臂動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，當(dāng)日下午，其出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)的現(xiàn)象，其體溫高達(dá)39.5℃，且伴有咳嗽、咳痰、乏力的現(xiàn)象。對該患者進(jìn)行血清C- 反應(yīng)蛋白檢測的結(jié)果為20.51 mg/L，對其進(jìn)行血清降鈣素原檢測的結(jié)果為0.249 ng/mL。繼續(xù)采用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（用法與前面相同）對該患者進(jìn)行抗感染治療。在該患者入院后的第8 d，對其進(jìn)行痰培養(yǎng)的結(jié)果顯示，其存在銅綠假單胞菌感染。為保護(hù)其腎功能，將其哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的用量調(diào)整為4.5 g/次，每隔12 h 用藥1 次。在該患者入院后的第13 d，其基本情況穩(wěn)定，但其血清炎癥指標(biāo)未明顯下降。根據(jù)對其進(jìn)行銅綠假單胞菌藥敏試驗(yàn)的結(jié)果將其抗感染藥物調(diào)整為環(huán)丙沙星。該藥的用法為：進(jìn)行靜脈滴注，400 mg/次，1 次/d。在該患者入院后的第14 d，其肺部感染的癥狀基本被控制，但其抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）仍處于活動期。對該患者進(jìn)行多科會診后，采用甲強(qiáng)龍對其進(jìn)行治療。該藥的用法為：進(jìn)行靜脈滴注，500 mg/次，1 次/d，連續(xù)用藥3 d。同時為其靜脈注射10 g 的人免疫球蛋白（PH4）或進(jìn)行血漿置換治療，隔日交替使用這兩種療法對其進(jìn)行治療。在該患者入院后的第15 d，其CD4 的計(jì)數(shù)為197 cells/μl，將其抗感染治療的方案調(diào)整為靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深），每次滴注3.0 g，每隔12 h 用藥1 次；口服復(fù)方磺胺甲噁唑片，每次服2 片，每日服2 次；口服碳酸氫鈉片，每次服2 片，每日服3 次。用藥期間，需預(yù)防該患者發(fā)生卡式肺孢子菌感染。在該患者入院后的第22 d，對其進(jìn)行ANCA 檢查的結(jié)果呈弱陽性，將其甲潑尼龍琥珀酸鈉的用量調(diào)整為每次靜脈滴注40 mg，每日用藥1 次。在該患者入院后的第25 d，對其進(jìn)行痰培養(yǎng)的結(jié)果顯示，其存在銅綠假單胞菌、煙曲霉菌感染。由呼吸科對其進(jìn)行會診后，停用其用藥方案中的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和復(fù)方磺胺甲噁唑，讓其口服伏立康唑片（威凡），每次服200 mg，每日服1 次。目前，該患者的基本情況穩(wěn)定，對其進(jìn)行腎功能、血清C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血沉和胸部CT 復(fù)查后，準(zhǔn)許其出院（在入院后的第26 d）。

3 討論

在該患者入院后，我們對其進(jìn)行了積極的抗感染治療。在對該患者進(jìn)行ANCA 檢測的結(jié)果呈弱陽性后，我們繼續(xù)對其進(jìn)行抗感染治療，并反復(fù)檢測其ANCA，明確其ANCA相關(guān)性血管炎的病情，進(jìn)而制定下一步的治療方案。發(fā)生感染是導(dǎo)致ANCA 相關(guān)性血管炎患者死亡的重要原因，故當(dāng)其淋巴細(xì)胞的計(jì)數(shù)＜0.3×109/L 時，推薦為其預(yù)防性使用抗生素。血管炎患者的上呼吸道內(nèi)普遍存在金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌定植的現(xiàn)象，讓其口服（每日服2 次）復(fù)方磺胺甲噁唑片（每片含160 mg 的甲氧芐啶和800 mg的磺胺甲唑）可將其血管炎病情的復(fù)發(fā)率降低60%，還可預(yù)防其發(fā)生卡氏肺孢子菌感染。在開始治療前，需對該病患者進(jìn)行肺結(jié)核篩查。對于經(jīng)治療病情未緩解或處于低疾病活動度狀態(tài)的患者，可為其靜脈注射免疫球蛋白，以盡快緩解其病情。在對患者進(jìn)行治療期間，應(yīng)定期評估其血糖、免疫球蛋白的水平、電解質(zhì)及腎功能，以降低其感染、心血管疾病和惡性腫瘤等并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。對于疑似患有ANCA 相關(guān)性血管炎的患者，可對其進(jìn)行組織活檢，以盡快明確其病情。

在該患者入院后，其肺部感染的病情隨即被確診。在使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉對其進(jìn)行6 d（入院后的第6 ～第11 d）的抗感染治療后，其體溫恢復(fù)正常，但其炎癥指標(biāo)較治療前明顯升高。在患者入院后的第9 d，對其進(jìn)行銅綠假單胞菌藥敏試驗(yàn)的結(jié)果顯示，其對藥敏報告中的所有抗菌藥物均敏感，但其炎癥指標(biāo)仍居高不下。根據(jù)銅綠假單胞菌下呼吸道專家共識推薦的抗感染治療方案將其抗感染藥物調(diào)整為環(huán)丙沙星，在用藥2 d（入院后的第13 d ～第14 d）后，其臨床癥狀減輕[2]。結(jié)合該患者原發(fā)病的情況，其需接受大劑量的激素沖擊治療，故在對其進(jìn)行多學(xué)科會診后，將其抗感染治療方案調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦（用藥2 d）聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑（用藥10 d）。在用藥期間，患者仍存在咳嗽、咳痰的現(xiàn)象，但其炎癥指標(biāo)較之前明顯好轉(zhuǎn)。在該患者入院后的第20 d，對其進(jìn)行銅綠假單胞菌藥敏試驗(yàn)的結(jié)果顯示，其僅對阿米卡星、妥布霉素和左氧氟沙星敏感，對哌拉西林他唑巴坦鈉、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮舒巴坦不敏感。同時對其進(jìn)行煙曲霉菌藥敏試驗(yàn)的結(jié)果顯示，其對藥敏報告中的所有抗菌藥物均敏感，遂讓其口服伏立康唑進(jìn)行抗真菌治療。

4 小結(jié)

臨床藥師協(xié)同臨床醫(yī)師對ANCA 相關(guān)性血管炎伴肺部感染患者疾病的活動度和損害程度進(jìn)行全面的評估，識別其并發(fā)癥的發(fā)生情況及發(fā)生原因，在明確其病情后第一時間積極參與其病情的治療，并規(guī)范其用藥方案，使其可盡早接受規(guī)范的治療，可有效地緩解其病情，改善其預(yù)后。