顧立華，化學(xué)勝

肥厚型心肌?。℉CM）是因心肌異常肥厚而使室間隔受累的一種常見(jiàn)心血管疾病，發(fā)病率及病死率均較高［1］。目前我國(guó)心血管疾病患病人數(shù)高達(dá)2.9億左右，其中HCM發(fā)病率為180/10萬(wàn)，與國(guó)外發(fā)病率（約200/10萬(wàn)）接近［2］。HCM患者無(wú)特異性癥狀，主要臨床表現(xiàn)為胸悶、心悸，易導(dǎo)致心力衰竭、猝死等不良心血管事件，還可能導(dǎo)致各種房性或室性心律失常，其中心房顫動(dòng)（AF）是較常見(jiàn)的一種心律失常類(lèi)型，HCM患者AF發(fā)病率為4%～28%，不僅嚴(yán)重影響患者的身體健康，還給我國(guó)醫(yī)療體系帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。HCM并持續(xù)性心房顫動(dòng)（HCM-AF）患者腦卒中、心力衰竭病死率及猝死率較高［4］。因此，進(jìn)一步分析HCM-AF患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素對(duì)當(dāng)前的臨床工作具有重要意義。本研究旨在探討HCM-AF患者遠(yuǎn)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析新華醫(yī)院崇明分院2015年1月—2017年1月收治的90例HCM-AF患者的臨床資料，患者均符合美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)制定的HCM診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且AF發(fā)作次數(shù)≥1次。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡45～76歲；（2）左心室厚壁厚度≥15 mm；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能不全、風(fēng)濕性心臟病、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；（2）植入心臟起搏器者；（3）隨訪(fǎng)期間因交通事故、摔傷等造成死亡者。根據(jù)隨訪(fǎng)3年預(yù)后情況將所有患者分為預(yù)后良好組35例和預(yù)后不良組55例。本研究經(jīng)新華醫(yī)院崇明分院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2015-1號(hào)）。

1.2 方法 收集兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、病程、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、左心房?jī)?nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑、P波時(shí)程、家族史（包括高血壓、心肌梗死）、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)［6］、呼吸睡眠障礙情況及化學(xué)消融術(shù)、β-受體阻滯劑治療情況。其中NLR是應(yīng)用FC500型流式細(xì)胞儀（美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)），采用流式細(xì)胞法測(cè)得；左心房?jī)?nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑均是應(yīng)用PHILIPS SONOS 5500超聲心動(dòng)儀測(cè)得；P波時(shí)程是應(yīng)用FX-3010型12導(dǎo)聯(lián)心電圖（北京福田公司生產(chǎn)）測(cè)得。

1.3 預(yù)后評(píng)估 隨訪(fǎng)期間每3個(gè)月進(jìn)行一次實(shí)地隨訪(fǎng)，記錄患者的生存情況，將出現(xiàn)腦卒中、外周血栓塞、心力衰竭、心肌缺血、因心功能障礙再次住院、猝死等不良心腦血管事件者視為預(yù)后不良，未出現(xiàn)上述不良心腦血管事件者視為預(yù)后良好［7］。腦卒中、外周血栓塞、心力衰竭、心肌缺血等不良心腦血管事件的診斷參照《中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)2015》［8］及《中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南》［9］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線(xiàn)以評(píng)估患者的生存情況；繪制受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC曲線(xiàn)）以評(píng)估年齡、左心房?jī)?nèi)徑、P波時(shí)程預(yù)測(cè)HCM-AF患者遠(yuǎn)期預(yù)后的最佳截?cái)嘀?，將其轉(zhuǎn)化為二分類(lèi)變量；采取多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析探討HCM-AF患者遠(yuǎn)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存情況 隨訪(fǎng)3年，患者死亡17例，存活率為81.1%（73/90）；中位生存時(shí)間為19個(gè)月（見(jiàn)圖1）。

2.2 兩組患者臨床資料比較 預(yù)后不良組患者年齡、左心房?jī)?nèi)徑大于預(yù)后良好組，P波時(shí)程長(zhǎng)于預(yù)后良好組，有家族史、NYHA分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)、有呼吸睡眠障礙者所占比例高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別、病程、NLR、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑及化學(xué)消融術(shù)、β-受體阻滯劑治療率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.3 ROC曲線(xiàn)分析 ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，年齡、左心房?jī)?nèi)徑、P波時(shí)程預(yù)測(cè)HCM-AF患者遠(yuǎn)期預(yù)后的曲線(xiàn)下面積（AUC）分別為0.686、0.770、0.715，最佳截?cái)嘀捣謩e為62歲、39.8 mm、138.8 ms（見(jiàn)圖2、表2）。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comarison of clinical data between the two groups

表2 年齡、左心房?jī)?nèi)徑、P波時(shí)程對(duì)HCM-AF患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 2 Predictive value of age，left atrial diameter and P-wave duration on long-term prognosis of patients with HCM-AF

2.4 HCM-AF患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素的多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，遠(yuǎn)期預(yù)后作為因變量（變量賦值見(jiàn)表3），進(jìn)行多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥62歲、左心房?jī)?nèi)徑≥39.8 mm、P波時(shí)程≥138.8 ms、有家族史、NYHA分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)、有呼吸睡眠障礙是HCMAF患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

圖1 HCM-AF患者3年生存曲線(xiàn)Figure 1 Survival curve of patients with HCM-AF at 3 years

圖2 年齡、左心房?jī)?nèi)徑、P波時(shí)程預(yù)測(cè)HCM-AF患者遠(yuǎn)期預(yù)后的ROC曲線(xiàn)Figure 2 ROC curve for predicting long-term prognosis of HCM-AF patients by age，left atrial diameter and P-wave duration

表3 HCM-AF患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析的變量賦值Table 3 Variable assignment of multivariate Cox proportional regression analysis on influencing factors of long-term prognosis in patients with HCM-AF

表4 HCM-AF患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素的多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析Table 4 Multivariate Cox proportional regression analysis on influencing factors of long-term prognosis in patients with HCM-AF

3 討論

近年隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及居民生活方式的改變，心血管疾病患病率逐年升高且逐漸年輕化，尤其是HCM-AF患病率逐年升高，現(xiàn)已受到臨床醫(yī)學(xué)的廣泛關(guān)注［10］。目前臨床針對(duì)HCM-AF的治療以預(yù)防腦卒中、控制心室率、維持竇性心律為主［11］。臨床多認(rèn)為局部觸發(fā)灶和多子波折返是AF的主要發(fā)病機(jī)制，因而常采取射頻導(dǎo)管消融術(shù)電隔離肺靜脈內(nèi)的局部觸發(fā)灶，以降低對(duì)左心房的影響，外科迷宮消融術(shù)是通過(guò)重塑左心房阻斷多子波折返的傳導(dǎo)，再加服抗心律失常藥物以增強(qiáng)療效［12］。但HCM-AF患者的遠(yuǎn)期預(yù)后受多種因素影響，故探索其危險(xiǎn)因素對(duì)改善患者預(yù)后具有一定的指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果顯示，隨訪(fǎng)3年，本組患者存活率為81.1%（73/90）；中位生存時(shí)間為19個(gè)月；另外，預(yù)后不良組患者年齡、左心房?jī)?nèi)徑大于預(yù)后良好組，P波時(shí)程長(zhǎng)于預(yù)后良好組，有家族史、NYHA分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)、有呼吸睡眠障礙者所占比例高于預(yù)后良好組，提示年齡大、左心房?jī)?nèi)徑大、P波時(shí)程增加及有家族史、NYHA分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)、有呼吸睡眠障礙可能會(huì)增加HCM-AF患者不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高齡人群器官功能逐漸發(fā)生退行性變化，血管硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，且心肌纖維化較嚴(yán)重，室壁逐漸增厚，心室體積減小，肌肉僵硬度增加，房室順應(yīng)性降低，從而導(dǎo)致心肌收縮、舒張功能降低。HCM患者因心肌不對(duì)稱(chēng)肥厚而抑制心室舒張功能，而并發(fā)AF者心房收縮率降低，進(jìn)一步加重其心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心力衰竭、血栓形成、腦卒中或外周栓塞等不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高［13］。張晨等［14］研究表明，高齡的AF患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較高，本研究結(jié)果與之相似。HCM患者常存在左心房增大現(xiàn)象，可導(dǎo)致其心室早期舒張功能障礙，致使左心房主動(dòng)收縮成為左心室灌注的主要途徑，進(jìn)而增加了左心房擴(kuò)張發(fā)生率，而左心房擴(kuò)張可導(dǎo)致左心房結(jié)構(gòu)和電重構(gòu)，心房有效不應(yīng)期縮短，使得動(dòng)作電位的局部傳導(dǎo)延后，進(jìn)而導(dǎo)致心功能障礙愈嚴(yán)重，因此猝死風(fēng)險(xiǎn)較高。既往臨床常以P波時(shí)程評(píng)估心房?jī)?nèi)是否存在傳導(dǎo)不同步，P波離散度反映心房不均一性傳導(dǎo)程度，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)HCM-AF患者不良事件發(fā)生［15］。

HCM是一種具有遺傳傾向和臨床異質(zhì)性的肌小節(jié)疾病，其發(fā)生、發(fā)展與家族史具有密切關(guān)系。目前已被證實(shí)與HCM相關(guān)的遺傳因素包含了13個(gè)基因的400多個(gè)位點(diǎn)，其中突變最常見(jiàn)于β肌球蛋白重鏈、肌球蛋白結(jié)合蛋白C、肌鈣蛋白T基因等，因此有家族史的HCM患者不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高［16］。AF加重HCM患者心臟負(fù)擔(dān)，引起心功能惡化，增加患者NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)發(fā)生率，使得患者因心力衰竭再次住院率增加。謝倩等［17］研究表明，患者心功能分級(jí)越高，則心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，本研究結(jié)果與之一致。HCM患者呼吸睡眠障礙發(fā)生率為32%～71%，呼吸睡眠障礙可加重心房負(fù)擔(dān)，還會(huì)增加心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭［17］。

綜上所述，年齡≥62歲、左心房?jī)?nèi)徑≥39.8 mm、P波時(shí)程≥138.8 ms、有家族史、NYHA分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)、有呼吸睡眠障礙是HCM-AF患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需引起臨床醫(yī)師的高度重視，并及時(shí)針對(duì)影響因素進(jìn)行干預(yù)以改善患者預(yù)后。但本研究納入樣本量較小、觀察指標(biāo)較少，且研究對(duì)象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)格，故結(jié)論可能存在一定偏倚，今后仍需擴(kuò)大樣本量、擴(kuò)大因素分析范圍進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：顧立華進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋?zhuān)珜?xiě)論文，進(jìn)行論文的修訂；化學(xué)勝負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；顧立華、化學(xué)勝對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。