王磊 陸娟懿 馬恰怡

[摘要] 乳腺腫瘤是城市女性發(fā)病率最高的癌癥，而既往已開(kāi)發(fā)的“城市社區(qū)乳腺腫瘤防治流程”在真實(shí)世界中推行卻遭遇阻力。一是供方的技術(shù)輸出經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，二是需方的健康教育本土文化適應(yīng)。新近出臺(tái)的基層醫(yī)療發(fā)展政策，為該防治流程的推進(jìn)提供了新背景。本研究分析此新背景下，通過(guò)整合家庭醫(yī)生制度政策優(yōu)勢(shì)和中醫(yī)治未病技術(shù)優(yōu)勢(shì)，完善、建立、落地城市社區(qū)乳腺腫瘤中西結(jié)合防治流程的可行性和實(shí)施對(duì)策，以期在落實(shí)乳腺腫瘤防治的同時(shí)，加快家庭醫(yī)生制度建設(shè)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 乳腺腫瘤社區(qū)防治;政策-經(jīng)濟(jì)-社會(huì)-技術(shù);治未病服務(wù);中西醫(yī)結(jié)合

[中圖分類(lèi)號(hào)] R273? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）10（b）-0179-05

[Abstract] Breast cancer is the cancer with the highest incidence of urban women， but the “urban community breast cancer prevention and treatment process” that has been developed in the past has encountered resistance in the real world. The first is the economic compensation for the technical output of the supplier， and the second is the local cultural adaptation of the demand-side health education. The newly promulgated primary care development policy has provided a new background for the advancement of this prevention and treatment process. This study analyzes the feasibility and implementation countermeasures of establishing， perfecting and implementing the integrated Chinese and Western treatment process for breast tumors in urban communities by integrating the policy advantages of the family doctor system and the technical advantages of traditional Chinese medicine treatment under this new background. It is hoped that while implementing breast cancer prevention and treatment， the construction of the family doctor system and the development of community health services will be accelerated.

[Key words] Breast tumors community prevention and treatment; Poliltical-economic-social-technological; Preventive treatment of disease service; Integrated traditional Chinese and Western medicine

乳腺腫瘤是城市女性發(fā)病率最高的癌癥[1]，有明確的研究顯示，早期開(kāi)展乳腺腫瘤篩查能夠改變患者病程和改善患者預(yù)后，并具有明確的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值[2-4]。目前，國(guó)內(nèi)外乳腺腫瘤篩查工具和技術(shù)手段較為明確和豐富，臨床診治策略和治療手段也相對(duì)清晰，且有相應(yīng)指南作為參考[5-13]。難的是，在真實(shí)世界推行過(guò)程中，常常面對(duì)多方的限制和阻礙因素，使得可用技術(shù)和有效策略難以轉(zhuǎn)化為防治行為。這其中，經(jīng)濟(jì)投入是主要的限制因素，居民認(rèn)知是主要的阻礙因素。經(jīng)濟(jì)投入的限制體現(xiàn)在，防治工作推行過(guò)程中，供方所需消耗的人力資源成本是客觀存在的，但政府可為其承擔(dān)的成本是有限的;居民認(rèn)知的阻礙體現(xiàn)在，公眾對(duì)于腫瘤的恐懼心理進(jìn)而造成諱疾忌醫(yī)行為，公眾對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)療藥物、手術(shù)、放化療治療手段的畏懼進(jìn)而造成拒絕接受治療行為[14-15]。因此，要開(kāi)發(fā)出真正能在本土落地的城市社區(qū)乳腺腫瘤篩查及綜合防治流程，不僅要基于臨床實(shí)踐和技術(shù)配給，更要結(jié)合國(guó)情、市情、區(qū)情、民情，才能將可用策略轉(zhuǎn)化為可真實(shí)運(yùn)行的城市社區(qū)乳腺腫瘤綜合防治行為。這其中，家庭醫(yī)生制度、分級(jí)診療制度是不可忽視的政策支持和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償便利，中西醫(yī)結(jié)合、治未病技術(shù)是應(yīng)首要考慮的技術(shù)手段和社會(huì)輿論便利。

基于此，本研究擬借鑒PEST（P：politics;E：economy;S：society;T：technology）分析框架，以前期“城市社區(qū)乳腺腫瘤防治流程的構(gòu)建與實(shí)證”研究成果為基礎(chǔ)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐，分析“納入中醫(yī)治未病技術(shù)，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合補(bǔ)充完善現(xiàn)有防治技術(shù)的同時(shí)，獲取公眾認(rèn)可;依托家庭醫(yī)生制度尤其是當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以及“1+1+1”簽約落實(shí)防治閉環(huán)的同時(shí)，借由資源整合、有效協(xié)同來(lái)不斷壓縮資源消耗從而合理節(jié)約費(fèi)用，P、E、S、T多管齊下，從而進(jìn)一步推進(jìn)和落實(shí)城市社區(qū)乳腺腫瘤中西醫(yī)結(jié)合防治”的可行性，為下一步具體實(shí)施奠定理論基礎(chǔ)。具體內(nèi)容匯報(bào)如下：

1 PEST分析模型內(nèi)涵及其適用性

PEST分析模型（PEST analysis）[16]在傳統(tǒng)企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理中，是戰(zhàn)略咨詢(xún)顧問(wèn)用來(lái)幫助企業(yè)檢閱其外部宏觀環(huán)境（又稱(chēng)為一般環(huán)境）的一種方法，是指影響一切行業(yè)和企業(yè)的各種宏觀力量。顯然，不同行業(yè)和企業(yè)所面對(duì)的一般環(huán)境中的宏觀力量之具體因素并不相同，但可以抽象出政策、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和技術(shù)四大維度，由使用者根據(jù)自身特點(diǎn)和經(jīng)營(yíng)需要，進(jìn)行具體內(nèi)容的演繹和進(jìn)一步的闡釋分析，簡(jiǎn)稱(chēng)為PEST分析法。

之所以將PEST分析法引入，正如前言所述，在進(jìn)行理論研究時(shí)，只需關(guān)注技術(shù)的可行性即可。但當(dāng)涉及到將技術(shù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用于真實(shí)世界場(chǎng)景中時(shí)，技術(shù)不再是最重要的因素，一旦技術(shù)可行，重難點(diǎn)便轉(zhuǎn)換為政策許可問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)問(wèn)題、社會(huì)輿論營(yíng)造問(wèn)題。而政策或政治因素又往往可轉(zhuǎn)化為一種潤(rùn)滑劑和推動(dòng)器，使得在解決經(jīng)濟(jì)和社會(huì)問(wèn)題中的各種協(xié)作行為達(dá)成，變得合理、有力，有時(shí)甚至是強(qiáng)行約束，由此構(gòu)建了一種便利環(huán)境，利于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)問(wèn)題的解決。蘊(yùn)含政策、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和技術(shù)的PEST分析模型恰恰完整地考慮到了這些方面，對(duì)本研究全面而科學(xué)的分析起到理論支撐的作用。

2 以上海市長(zhǎng)寧區(qū)為例的城市乳腺腫瘤防治現(xiàn)狀PEST分析

在本專(zhuān)項(xiàng)的前期研究中，基于綜合醫(yī)院-社區(qū)協(xié)作模式的乳腺腫瘤防治流程構(gòu)建和實(shí)證[14-15]，得到研究結(jié)果如下：

2.1 政策因素

借助區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療資源聯(lián)動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，基于區(qū)域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基礎(chǔ)，整合開(kāi)發(fā)，形成有效、適用的乳腺腫瘤篩查工具，以及基于分級(jí)診療規(guī)范的綜合醫(yī)院-社區(qū)協(xié)作乳腺腫瘤防治流程，共同實(shí)現(xiàn)乳腺腫瘤的“早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療”。

2.2 技術(shù)因素

城區(qū)乳腺腫瘤防治流程包含：①社區(qū)乳腺疾病健康宣教;②社區(qū)乳腺腫瘤篩查[具體分為社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和臨床乳腺檢查（clinical breast examination，CBE）];③乳腺腫瘤確診與治療。運(yùn)行于2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、時(shí)長(zhǎng)4個(gè)月的攔截?cái)?shù)據(jù)顯示，城區(qū)乳腺腫瘤防治服務(wù)總?cè)藬?shù)199名。其中，社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、臨床乳腺檢查（CBE）和專(zhuān)科檢查的接受率為100.0%（199/199）、56.8%（113/199）和5.5%（11/199），完整參與率為87.4%（174/199）、98.2%（111/113）和100.0%（11/11），陽(yáng)性率為92.9%（182/196）、26.1%（29/111）和63.6%（7/11）。CBE判定結(jié)果不同時(shí)，居民的專(zhuān)科檢查情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示CBE技術(shù)層面，在社區(qū)實(shí)際推行時(shí)有較好的鑒別能力。

2.3 社會(huì)因素

居民對(duì)于社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的接受度較好，配合度也高;對(duì)臨床乳腺檢查（CBE）則接受度較差，不足60%，但配合度尚可;對(duì)專(zhuān)科檢查，有29個(gè)CBE陽(yáng)性者應(yīng)接受進(jìn)一步確診，但最終僅11個(gè)前往并全部完成檢查。同時(shí)，CBE陽(yáng)性的居民，專(zhuān)科檢查的接受率顯著更高（P < 0.05）;高齡、受教育程度在高中及以下、家庭月收入低、已絕經(jīng)的居民，更易出現(xiàn)社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估陽(yáng)性（P < 0.05）;未通過(guò)社區(qū)健康教育或健康宣傳手冊(cè)認(rèn)識(shí)乳腺腫瘤、有良性乳腺疾病史、有重要外科手術(shù)史的居民，更易出現(xiàn)CBE陽(yáng)性（P < 0.05）。也即弱勢(shì)群體是社區(qū)乳腺腫瘤防治干預(yù)的重點(diǎn)和難點(diǎn);盡管居民對(duì)CBE存在抵觸，但CBE檢查結(jié)果陽(yáng)性，可有效引導(dǎo)居民即時(shí)就診、合理利用專(zhuān)科資源;同時(shí)，CBE陽(yáng)性患者普遍存在諱疾忌醫(yī)心態(tài)而拒絕進(jìn)一步確診。

2.4 經(jīng)濟(jì)因素

城區(qū)乳腺腫瘤防治由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和綜合醫(yī)院共同執(zhí)行和投入，前期研究顯示，1人次健康宣教、1人次乳腺腫瘤危險(xiǎn)因素評(píng)估和1人次CBE，分別消耗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心約12.50元、29.50元和18.75元的人力物力成本;1人次專(zhuān)科確診包括超聲檢查和乳腺外科專(zhuān)科醫(yī)生觸診，分別消耗綜合醫(yī)院60.00元和56.25元。經(jīng)此流程檢出的早期乳腺腫瘤比例達(dá)到80%（遠(yuǎn)高于不篩查的早期乳腺腫瘤比例，一般為15%），可節(jié)約治療費(fèi)用遠(yuǎn)超過(guò)篩查投入[17-18]。

3 結(jié)合新政深挖PEST模型中S、T維度以推進(jìn)城市乳腺腫瘤防治進(jìn)程

3.1 新政策和新技術(shù)思維梳理

以“治未病”“中西醫(yī)結(jié)合”“家庭醫(yī)生制度”“家庭醫(yī)生簽約”“分級(jí)診療”“社區(qū)腫瘤防治”等作為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)/上海市中醫(yī)藥管理局等政府官方網(wǎng)站進(jìn)行檢索;以“乳腺腫瘤/breast cancer”“防治/prevention and control”“高危因素/risk factors”等作為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)、Springer、PubMed等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中，對(duì)國(guó)內(nèi)外乳腺腫瘤防治中的高危因素研究現(xiàn)況進(jìn)行檢索。通過(guò)檢索結(jié)果，分析和了解我國(guó)目前對(duì)家庭醫(yī)生簽約的推行現(xiàn)況、政府對(duì)分級(jí)診療的技術(shù)協(xié)作要求、治未病和中西醫(yī)結(jié)合用于乳腺腫瘤高危因素防控的技術(shù)和實(shí)操細(xì)節(jié)，以期將有望提高居民響應(yīng)度的有效技術(shù)和有望進(jìn)一步降低防治費(fèi)用的便利政策，整合、補(bǔ)充現(xiàn)有的防治流程，豐富和完善乳腺腫瘤社區(qū)防治體系和流程，加速防治流程在社區(qū)的滲透和應(yīng)用。見(jiàn)表1。

3.2 PE（政策和經(jīng)濟(jì)）整合分析

如表1中P和E維度可發(fā)展部分所示，自2019年以來(lái)，上海市政府開(kāi)始大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并開(kāi)始落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的發(fā)放，其次，開(kāi)始將簽約后的履約及醫(yī)療費(fèi)用控制作為考核指標(biāo)被提出[21]。

在此政策背景下，一方面乳腺腫瘤防治涉及兩類(lèi)人群，一類(lèi)是婦女，一類(lèi)是兒童。首先，可以將對(duì)婦女的“乳腺腫瘤防治”轉(zhuǎn)換為“乳腺健康關(guān)愛(ài)”作為特殊人群的特色服務(wù)包之一，將CBE作為一種常規(guī)自查的、自我預(yù)防的技術(shù)，而不只是談癌色變的篩查技術(shù)，將健康教育和科學(xué)自查作為一項(xiàng)家庭醫(yī)生簽約增值服務(wù)，而不是令居民恐慌的腫瘤篩查動(dòng)員和執(zhí)行;其次，母乳喂養(yǎng)率不斷降低作為女性乳腺腫瘤日益高發(fā)的重要誘因之一，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以從產(chǎn)后訪(fǎng)視、母乳喂養(yǎng)、兒童健康等環(huán)節(jié)切入，使得在覆蓋兒童健康管理的同時(shí)，降低婦女乳腺腫瘤高危因素發(fā)生率。

另一方面，在以上轉(zhuǎn)換后的情境和場(chǎng)景中，原來(lái)重臨床的乳腺腫瘤防治可以轉(zhuǎn)化為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約的特色技術(shù)，幫助其提高客戶(hù)黏性和居民需求度，進(jìn)而很好地保障家庭醫(yī)生開(kāi)展這一工作的積極性;同時(shí)從控費(fèi)的角度來(lái)看，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)還有望在遠(yuǎn)期有效防治后獲得控費(fèi)節(jié)約激勵(lì)[34];再以此為基礎(chǔ)，輔以一定金額的專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，同時(shí)提供一定的科研支持，將會(huì)極大地提高社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)乳腺腫瘤防治推行的積極性。

綜上，在這種政策便利帶來(lái)的自然整合和協(xié)作中，原來(lái)的乳腺腫瘤防治變成特色簽約服務(wù)包，原來(lái)較高的篩查投入，被自發(fā)的簽約行為所消解，并由簽約服務(wù)費(fèi)做保障。而金額易受到限制的城市社區(qū)乳腺腫瘤篩查專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，則可補(bǔ)充到當(dāng)前的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)中作為創(chuàng)新基金，從而一舉兩得、協(xié)同增效，極大節(jié)約各自單獨(dú)實(shí)施時(shí)的單項(xiàng)人力投入，項(xiàng)目的內(nèi)涵也更加契合全科團(tuán)隊(duì)和社區(qū)居民的需求[35]。

3.3 ST（社會(huì)和技術(shù)）整合分析

如表1中S和T維度現(xiàn)狀部分所示，在當(dāng)前的防治流程中，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能發(fā)揮的作用并不大，且都是專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)的工作內(nèi)容，一旦進(jìn)入臨床環(huán)節(jié)，其能提供的服務(wù)內(nèi)容更是十分有限，這很大程度限制了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與和持續(xù)推行該項(xiàng)目的積極性。再?gòu)男璺椒磻?yīng)來(lái)看，對(duì)防治流程響應(yīng)度較差的是年齡較長(zhǎng)、文化程度較低、思想也較保守的人群，一方面CBE對(duì)其造成巨大挑戰(zhàn)，另一方面一旦確診后的治療方案也易令其恐懼進(jìn)而逃避，從而造成風(fēng)險(xiǎn)最高的人群接受防治的阻抗最大。再加上原有防治流程中重“早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療”[14-15]，未體現(xiàn)預(yù)防思想，后期出院后的康復(fù)和隨訪(fǎng)也未涉及。針對(duì)這幾點(diǎn)，結(jié)合當(dāng)前已知的乳腺腫瘤高危因素，完全可以推進(jìn)中醫(yī)治未病技術(shù)、中西醫(yī)結(jié)合防治來(lái)補(bǔ)充現(xiàn)有流程的不足。

如表1中S和T維度可發(fā)展部分所示，中醫(yī)治未病技術(shù)是前述高危但響應(yīng)度較低人群所喜聞樂(lè)見(jiàn)的傳統(tǒng)文化和操作方式，且乳腺腫瘤的防治辦法不僅限于良好生活方式養(yǎng)成、定期體檢篩查、外科手術(shù)干預(yù)、藥物治療等西醫(yī)方法，中醫(yī)藥技術(shù)，包括治未病技術(shù)，在乳腺腫瘤的預(yù)防、治療及術(shù)后康復(fù)中，具有較好的臨床表現(xiàn)，如中醫(yī)情志治療、中醫(yī)中藥、穴位埋線(xiàn)、砭石、刮痧、拔罐、藥膜、蠟療等中醫(yī)傳統(tǒng)方法，均被證實(shí)對(duì)乳腺增生、乳房疼痛有明顯的改善作用，對(duì)乳腺腫瘤的預(yù)防和發(fā)生，有一定積極作用[29-33]。且在早期的預(yù)防上，這些技術(shù)具體、可操作，可提前和增加服務(wù)供方與社區(qū)居民間的互動(dòng)時(shí)間和空間，而不是當(dāng)前單方面的、說(shuō)服居民開(kāi)展供方難以管理的生活方式改變。更重要的是，這些服務(wù)技術(shù)，均可在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)順利開(kāi)展和大力推行，不僅盤(pán)活了社區(qū)的資源，還增加了居民與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的互動(dòng)，有助于家庭醫(yī)生簽約促進(jìn)[36]。而各項(xiàng)中醫(yī)藥和治未病技術(shù)中，不乏一些較有特色的中醫(yī)藥技術(shù)，如“六步奶結(jié)疏通法”[37]，既可以解決婦女健康問(wèn)題，也可以促進(jìn)兒童健康問(wèn)題，并且消除了婦女的乳腺腫瘤高危因素，也進(jìn)一步為兒童簽約拉開(kāi)序章。

總體來(lái)說(shuō)，借助治未病的思想和技術(shù)，不僅彌補(bǔ)了當(dāng)前防治流程的環(huán)節(jié)缺失，也解決了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推進(jìn)乳腺腫瘤防治積極性的問(wèn)題，同時(shí)在技術(shù)推行的過(guò)程中，自然而然消解了居民認(rèn)知阻抗的問(wèn)題[36]。

綜上，引入“3.3”中所述的治未病技術(shù)、推行新型的城市社區(qū)乳腺腫瘤中西結(jié)合防治技術(shù)，既可以補(bǔ)充現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足，又可以提升社區(qū)居民對(duì)乳腺腫瘤防治技術(shù)的響應(yīng)度。而進(jìn)一步綜合“3.2”中所述的外部政策，在新背景下，結(jié)合新政策、整合新技術(shù)，有望將城市社區(qū)乳腺腫瘤防治工作落到實(shí)處。

然而，到底如何規(guī)范科學(xué)地將治未病技術(shù)借助當(dāng)前利好的政策便利，助力乳腺腫瘤防治在社區(qū)落地推行，還需開(kāi)展服務(wù)技術(shù)的整理、開(kāi)發(fā)、論證和實(shí)證研究。同時(shí)結(jié)合社區(qū)家庭醫(yī)生標(biāo)化工作量制度，配以相應(yīng)的專(zhuān)項(xiàng)激勵(lì)，最終方能將安全、科學(xué)、便利、可行的治未病思想和中西結(jié)合防治技術(shù)切實(shí)下沉到社區(qū)，保障居民健康的同時(shí)，助力家庭醫(yī)生制度發(fā)展，加速家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管健康和管費(fèi)用目標(biāo)的達(dá)成，這將是下一步本專(zhuān)項(xiàng)擬探索的內(nèi)容。

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（收稿日期：2020-06-19）