【摘要】健康權(quán)是全體公民的基本權(quán)利。目前，中國絕大多數(shù)醫(yī)療資源分布在城市，被城市居民使用，占人口絕大多數(shù)的農(nóng)民群體卻一直處于醫(yī)療保障嚴(yán)重缺乏的困境中。以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為具備較強的正外部性的準(zhǔn)公共商品屬性作為研究的理論出發(fā)點，針對當(dāng)前中國財政體制在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域運行過程中存在的問題進行了討論，并提出對策建議。

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng);醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化;財政體制

【中圖分類號】D630

【文獻標(biāo)識碼】A

構(gòu)建農(nóng)村的基本醫(yī)療保障制度迫在眉睫。很顯然，如果將基本醫(yī)療服務(wù)供給全面推向市場，將導(dǎo)致很多窮人難以承受高昂的費用，其健康權(quán)也無法得到保障，因此，必要的政府干預(yù)和財政體制改革在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給過程中是至關(guān)重要的。

1 城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化與財政體制關(guān)系的理論分析

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，就是要保證每—個社會成員能夠得到城鄉(xiāng)—體化的、保障水平基本一致的、覆蓋范圍廣泛的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保證農(nóng)民能夠得到非歧視性的國民待遇。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)均等化是公平與正義觀念在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的體現(xiàn)，它的內(nèi)涵和外延會隨著中國社會經(jīng)濟的發(fā)展而不斷發(fā)生變化。

而財政體制是確定中央政府和地方政府以及各級地方政府之間財政分配關(guān)系的重大制度。財政體制規(guī)定了各級政府在財政管理過程中的收支范圍和職責(zé)權(quán)力，劃分了政府間的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，其實質(zhì)是處理財政資金分配的集權(quán)與分權(quán)問題。財政體制是影響城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化實現(xiàn)的重要因素，如果財政體制比較科學(xué)，各級政府間的事權(quán)和財權(quán)劃分比較合理，那將調(diào)動各級政府積極性，政府工作人員也會按照要求履行職責(zé)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給成本將會降低，供給效率將會提高，此時就達到了財力均衡，將為政府實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化提供資源供給上的保障，確保地方政府特別是基層政府有足夠的財力實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化;反之，如果政府財政體制不合理，機構(gòu)臃腫，人浮于事，政府間的事權(quán)和財權(quán)劃分不匹配，這將會增加提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的成本，導(dǎo)致財力非均衡，會制約政府向城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力，影響城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的實現(xiàn)。

2 中國財政體制在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化

實現(xiàn)過程中存在的問題

2.1 事權(quán)和財權(quán)不統(tǒng)一

新中國成立以來，中國采用過的三種財政體制，即統(tǒng)收統(tǒng)支財政體制、財政包干財政體制和分稅制財政體制。中國于1994年進行了分稅制財政體制改革，這次改革最重要的調(diào)整就是重新確立了中央政府與省級政府之間的財政關(guān)系。在調(diào)整過程中，中央政府重新獲得了足夠的財權(quán)，中央政府財政收入從2001年的8582.74億元上升至2019年的89305億元，中央政府財政收入占全國財政收入的比例基本維持在50%左右;而同期中央政府財政支出占全國財政總支出的比重卻在逐漸的下降，從2001年的31%下降到了2019年的15%左右。然而，此次分稅制財政體制改革對省以下財政關(guān)系卻沒有加以明確，省級財政和市級政府為保證滿足對資金的需求，通常會對有限的財權(quán)進行再次集中，直接導(dǎo)致基層財政的收入來源受到很大地限制，全國很多基層財政陷入了困境。此外，中央政府為進一步減輕農(nóng)民負擔(dān)，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，于2003年在全國范圍開展農(nóng)村稅費改革，并于2006年全面取消了農(nóng)業(yè)稅。農(nóng)業(yè)稅取消對基層財政影響極大，為滿足基本支出需求并完成各項職能，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府只能通過自籌資金的方式取得資金。與此同時，基層政府的事權(quán)卻并沒有減少。目前，中國相關(guān)法律對各級政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的事權(quán)范圍做了一般性的劃分，但是這種劃分不明確，造成了某項具體職能特別是在跨區(qū)域基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的事權(quán)劃分上會發(fā)生爭議。當(dāng)發(fā)生了爭議，上級政府一般通過行政權(quán)力強制將很多基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的事權(quán)責(zé)任下放到了縣、鄉(xiāng)級政府，基層財政為保證機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)又會把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出責(zé)任推給基層婦幼保健部門、疾病防疫部門等農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和農(nóng)民。為了保證自身正常運轉(zhuǎn)，中國很多農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)只能依靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”取得收入，削弱了這些公共衛(wèi)生機構(gòu)職能的發(fā)揮，增加了農(nóng)民的負擔(dān)。

綜上所述，中國當(dāng)前中央政府與地方政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的權(quán)利和義務(wù)失衡較嚴(yán)重，其中最重要的原因就在于上級政府絕對權(quán)威地位及其自利行為，而基層政府財權(quán)不足且所承擔(dān)的事權(quán)責(zé)任過多。財政體制運行過程中基層政府財權(quán)事權(quán)不匹配是影響城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化的重要原因。

2.2 衛(wèi)生財政轉(zhuǎn)移支付制度不健全

當(dāng)一個國家財權(quán)事權(quán)劃分不匹配時，通常會利用各級政府間的轉(zhuǎn)移支付制度來加以調(diào)整，但是中國當(dāng)前衛(wèi)生財政轉(zhuǎn)移支·付制度還不是很健全，并沒有很好起到相應(yīng)的作用。

2.2.1 一般性轉(zhuǎn)移支付作用有限。在國外很多國家，一般性轉(zhuǎn)移支付是中央政府向地方政府轉(zhuǎn)移支付的最重要形式，這將賦予地方政府更大財力面向國民提供公共服務(wù)，但是中國當(dāng)前的一般轉(zhuǎn)移支付絕對規(guī)模較小，調(diào)控能力有限。而且，中國一般性轉(zhuǎn)移支付大小主要是通過“基數(shù)法”來確定的，這種方法最明顯的缺陷就在于沒有考慮到不同地區(qū)實際收支情況，缺乏科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，將各級政府間財力非均衡狀況加以固化。因此，中國當(dāng)前一般性轉(zhuǎn)移支付制度的財力均等化作用有限，無法有效起到城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的作用。

2.2.2 專項轉(zhuǎn)移支付運行不規(guī)范。中國政府轉(zhuǎn)移支付的方式主要是以專項轉(zhuǎn)移支付為主，其規(guī)模已經(jīng)占到了全部轉(zhuǎn)移支付規(guī)模的50%以上，但是目前中國專項轉(zhuǎn)移支付存在著很多問題。當(dāng)前的衛(wèi)生專項轉(zhuǎn)移支付大多數(shù)情況只能在矛盾激化的情況下才會引起重視，既沒有確定的支出原則也沒有制度上的資金支出保障，這種做法降低了轉(zhuǎn)移支付資金的使用效率，難以及時解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的問題，影響了政府轉(zhuǎn)移支付制度效果。同時，由于專項轉(zhuǎn)移支付一般要求地方政府予以資金上的配套支持，而基層政府財力很弱，可投入配套資金較小。此外，中國專項轉(zhuǎn)移支付的資金撥付同樣缺乏科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，存在著很多人為因素的干擾。上述問題導(dǎo)致了很大部分專項轉(zhuǎn)移支付都流向了城市，而農(nóng)村所獲得的專項撥款非常有限，這也在很大程度上加深了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化的程度。

3 系統(tǒng)化改革財政體制

3.1 合理劃分各級政府事權(quán)

在現(xiàn)行財政體制之下，中國各級政府事權(quán)劃分比較籠統(tǒng)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)公共產(chǎn)品理論，規(guī)范中央財政與地方財政各自事權(quán)，科學(xué)界定在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供過程中各級政府的支出責(zé)任。盡快改變當(dāng)前中國以縣鄉(xiāng)財政為主體的財政衛(wèi)生支出體系，構(gòu)建以中央財政與省級財政為主體、以縣鄉(xiāng)財政為補充的財政衛(wèi)生支出體系。具體而言，包括以下三個方面。首先，提高中央財政集中度，為均等化提供資金支持。從國外政府間事權(quán)劃分實踐來看，中央政府是財政衛(wèi)生支出最重要的主體。在中國現(xiàn)行分稅制財政體制之下，中央財政獲得了近半數(shù)以上的財政收入，這些資金應(yīng)成為全體居民實現(xiàn)基本健康權(quán)的有力保障，中央政府應(yīng)切實擔(dān)負基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)財政支出的主要責(zé)任，而不是將籌資責(zé)任下放到地方政府;其次，明確省級政府支出主體責(zé)任，平衡省內(nèi)財力差異。在中國省以下財政體制運行過程中，財力有逐步向上級政府集中的趨勢，省級財政所獲得的財政資源也遠大于基層財政，因此，應(yīng)當(dāng)明確省級財政在地方基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資過程中的主要責(zé)任，省級政府應(yīng)當(dāng)成為地方財政衛(wèi)生支出主體，起到平衡省內(nèi)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)財力差異的作用;最后，強化基層財政的實際執(zhí)行力度，減少信息失真。在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供過程中，強化基層財政的實際執(zhí)行力度主要是為了充分發(fā)揮基層政府的信息優(yōu)勢，由基層財政提供受益范圍為本轄區(qū)內(nèi)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.2 調(diào)整政府間財權(quán)劃分

為實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)，必須保證地方政府能夠有足夠的財力提供衛(wèi)生產(chǎn)品，這就應(yīng)當(dāng)在中央政府和地方政府間進行合理的財權(quán)劃分，確保政府財權(quán)事權(quán)統(tǒng)一。首先，規(guī)范政府財政收入。在政府間進行收入劃分時，應(yīng)當(dāng)將全部財政資金統(tǒng)一納入到預(yù)算管理的范疇中，將預(yù)算外資金、土地出讓金等非稅收收入統(tǒng)一納入收入劃分范圍，逐步取消預(yù)算外資金，進行全口徑收入劃分，支持地方政府通過合法途徑擴大財權(quán)，擴大收入覆蓋范圍;其次，適度擴大地方政府稅權(quán)。目前，中國絕大部分稅權(quán)由中央政府掌握，為保證中央政府進行全國范圍內(nèi)宏觀調(diào)控的需要，也為了充分調(diào)動地方政府的積極性，應(yīng)當(dāng)在不影響中央政府權(quán)威的前提下增加地方政府稅權(quán)。較科學(xué)的方案是：稅源分布比較零散、征收成本較高的地方稅，由地方政府負責(zé)立法并進行管理;對于稅源分布比較廣泛且對經(jīng)濟影響較小的間接稅，由中央政府負責(zé)制定基本稅法，而地方政府則可負責(zé)具體征管辦法以及稅目、稅率的制定;對于影響廣泛且關(guān)系到全國經(jīng)濟發(fā)展的稅種則應(yīng)當(dāng)由中央政府負責(zé)管理。最后，推進“省直管縣”財政體制改革。在中國“省直管市，市直管縣”財政體制之下，上級政府往往會截留一部分資金，導(dǎo)致下級政府特別是基層政府基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出不足，效率低下。而在“省直管縣”財政體制之下，省級政府將直接與縣級政府辦理財政結(jié)算、資金調(diào)度、收支劃分等財政管理業(yè)務(wù)。在該財政體制之下，縣級政府的財力將會有較大幅度的提高，而且能夠減少資金調(diào)度環(huán)節(jié)，促進各級政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的效率。但是，在“省直管縣”財政體制改革推進過程中，還應(yīng)當(dāng)保證市級政府對本轄區(qū)內(nèi)的宏觀調(diào)控能力，不能過度影響市級政府的積極性。

3.3 探索橫向轉(zhuǎn)移制度的實施

中國轉(zhuǎn)移支付制度結(jié)構(gòu)主要是以中央政府對地方政府的縱向轉(zhuǎn)移支付為主，這種單一的轉(zhuǎn)移支付模式是很難起到均衡地區(qū)間財力的作用，中國政府間轉(zhuǎn)移支付制度需要完善轉(zhuǎn)移支付結(jié)構(gòu)，探索地區(qū)間橫向轉(zhuǎn)移支付實現(xiàn)的方式?，F(xiàn)階段中國存在著的對口幫扶制度，可以理解為是具有中國特色的橫向轉(zhuǎn)移支付制度?？傮w而言，橫向轉(zhuǎn)移制度已初步展開，有一定的實踐經(jīng)驗和理論基礎(chǔ)，只不過未形成固定的制度，而且中國東部發(fā)達地區(qū)的社會經(jīng)濟水平較高，能夠承擔(dān)相應(yīng)的支出。因此，完善轉(zhuǎn)移支付制度很緊迫的任務(wù)就是要建立穩(wěn)定的橫向轉(zhuǎn)移制度，這樣才能促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟均衡發(fā)展，給中央政府減輕財政上的壓力，促進中國整體經(jīng)濟發(fā)展水平，促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平均等化。

3.4 梳理專項轉(zhuǎn)移支付制度

專項轉(zhuǎn)移支付制度本質(zhì)上是一種附加條件的財政撥款方式，從近年來中國實踐情況看，中國當(dāng)前專項轉(zhuǎn)移支付制度并不完善，需要進一步優(yōu)化。一方面，清理現(xiàn)有專項轉(zhuǎn)移支付內(nèi)容。中國現(xiàn)行的專項轉(zhuǎn)移支付制度結(jié)構(gòu)中，很大一部分是應(yīng)急式轉(zhuǎn)移支付，很難實現(xiàn)地區(qū)間財力均衡的目標(biāo)，影響了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的實現(xiàn)。專項轉(zhuǎn)移支付制度改革過程中，需要對專項轉(zhuǎn)移支付列入項目進行全面優(yōu)化梳理和嚴(yán)格的論證審批，保證人選項目的科學(xué)性。此外，為防止人為因素干擾，還應(yīng)當(dāng)構(gòu)建制度化專項轉(zhuǎn)移支付標(biāo)準(zhǔn)。總之，只有通過重新優(yōu)化清理現(xiàn)有專項轉(zhuǎn)移支付內(nèi)容，才能夠確保財政資金使用的有效程度;另一方面，建立專項轉(zhuǎn)移支付分類撥款制度。所謂專項轉(zhuǎn)移支付分類撥款制度指的是將多個專項轉(zhuǎn)移支付項目撥款合并為統(tǒng)一的撥款方式。分類撥款制度與傳統(tǒng)撥款方式不同，其能夠?qū)崿F(xiàn)將有條件轉(zhuǎn)移支付與無條件轉(zhuǎn)移支付融合在一起，實行公式化資金分配方式，這樣既能夠在一定程度上壓縮專項轉(zhuǎn)移支付的規(guī)模，也能夠最大限度保證財政資金目標(biāo)的實現(xiàn)。

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[作者簡介]劉一歐（1981-），男，土家族，貴州銅仁人，副教授，研究方向：財稅理論基礎(chǔ)。