解毅 許傳凱 饒璐

[摘要] 目的 探討亞低溫腦保護(hù)對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響。 方法 選取我院收治的重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者資料（2013年3月～2019年12月），依照治療方法分為實(shí)驗(yàn)組300例和對照組300例。對照組入院后均進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，如呼吸、心率、體溫、血壓，定期行血常規(guī)、血?dú)夥治?、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、血糖檢查等。行腦室外引流監(jiān)測顱內(nèi)壓，當(dāng)ICP>15 mmHg時，靜脈給予呋塞米、甘露醇。鎖骨下靜脈穿刺輸液維持水、電解質(zhì)平衡，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上給予患者亞低溫腦保護(hù)。觀察、對比兩組患者預(yù)后良好率、顱內(nèi)壓、血清抗腦抗體濃度及腦血流動力學(xué)。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組預(yù)后良好率為51.00%，對照組為35.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組顱內(nèi)壓降低，實(shí)驗(yàn)組各時間點(diǎn)低于對照組（P<0.01）;兩組血清抗腦抗體濃度均呈上升趨勢，實(shí)驗(yàn)組整體低于對照組（P<0.01）;兩組Vs、Vm呈升高趨勢，PI指數(shù)呈下降趨勢;兩組Vs各時間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），Vm、PI指數(shù)治療7 d、14 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者采用亞低溫腦保護(hù)治療，可降低顱內(nèi)壓、血清抗腦抗體含量，增加腦血流量，預(yù)后良好。

[關(guān)鍵詞] 亞低溫;重型創(chuàng)傷性顱腦損傷;預(yù)后良好率;顱內(nèi)壓;血清抗腦抗體濃度;腦血流動力學(xué)

[中圖分類號] R651.15? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）28-0018-04

Impacts of mild hypothermia cerebral protection on prognosis of patients with severe traumatic craniocerebral injury

XIE Yi? ?XU Chuankai? ?RAO Lu

Department of Neurosurgery， Shenzhen Shekou District People's Hospital， Shenzhen? ?518052， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts of mild hypothermia cerebral protection on prognosis of patients with severe traumatic craniocerebral injury. Methods The data of patients with severe traumatic craniocerebral injury admitted to our hospital from March 2013 to December 2019 were selected and divided into the experimental group （n=300） and the control group（n=300） according to the treatment methods. After admission， the control group was treated with vital signs monitoring， such as respiration， heart rate， body temperature， blood pressure， regular blood routine， blood gas analysis， blood electrolyte， hepatic and renal function， myocardial enzyme spectrum， blood glucose examination， etc. Intracranial pressure was monitored by extra ventricular drainage. When ICP >15 mmHg， furosemide and mannitol were given intravenously. Balance of water and electrolyte were maintained by subclavian vein puncture infusion， and neurotrophic drugs were given. The experimental group was given mild hypothermia cerebral protection on the basis of the control group. Good prognosis rate， intracranial pressure， concentration of serum anti-cerebral antibody and cerebral hemodynamics were observed and compared between the two groups. Results The good prognosis rate of the experimental group was 51.00%， and that of the control group was 35.62%， with statistically significant difference（P<0.05）. After treatment， the intracranial pressure in both groups decreased， and it was lower in the experimental group than in the control group at all time points（P<0.01）. The concentration of serum anti-cerebral antibody in both groups showed an increasing trend， while the experimental group was lower than the control group integrally（P<0.01）. In the two groups， Vs and vm showed an increasing trend， while the PI index showed a decreasing trend. The comparison of Vs at each time point between the two groups was statistically significant（P<0.01）， and the Vm and PI indexes at 7 days and 14 days after treatment were statistically significant（P<0.01）. Conclusion Mild hypothermia cerebral protection therapy can reduce intracranial pressure and concentration of serum anti-cerebral antibody， increase cerebral blood flow， and with a good prognosis.

[Key words] Mild hypothermia; Severe traumatic craniocerebral injury; Good prognosis rate; Intracranial pressure; Concentration of serum anti-cerebral antibody; Cerebral hemodynamics

創(chuàng)傷性顱腦損傷是外力引起的腦功能或腦病理學(xué)改變，輕度損傷者通常表現(xiàn)為腦震蕩，重度者則可能出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾甚至死亡[1]。重度創(chuàng)傷性腦損傷[一般認(rèn)為格拉斯評分（GCS）<9分]=具有較高的死亡率和致殘率，約60%的患者伴隨有嚴(yán)重的認(rèn)知及心理功能障礙，是全球性的重大公共衛(wèi)生問題[2-3]。在過去的幾十年里，實(shí)驗(yàn)研究了創(chuàng)傷性腦損傷的病理生理學(xué)，并針對繼發(fā)性損傷的機(jī)制進(jìn)行了各種藥物治療效果的評價，但仍缺乏成功的臨床轉(zhuǎn)化[4]。除了原發(fā)性損傷，低血壓和缺氧為造成繼發(fā)性腦損傷的重要因素，因此防止和減少繼發(fā)性損傷是降低死殘率的關(guān)鍵[5]。研究表明，在全腦和局灶性腦缺血的模型中，系統(tǒng)性腦溫度的降低具有神經(jīng)保護(hù)作用[6]。亞低溫腦保護(hù)技術(shù)的應(yīng)用可以降低顱內(nèi)壓、減少腦水腫，保護(hù)血腦屏障，有效減少繼發(fā)性損傷[7]。為進(jìn)一步研究、證實(shí)其優(yōu)越性，選取本院收治的重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)對其進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

抽選我院收治的重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者資料（2013年3月～2019年12月），所有病例均依照入選標(biāo)準(zhǔn)納入研究[8]：①有明確顱腦外傷史;②受傷到入院≤12 h;③無嚴(yán)重復(fù)合傷;剔除感染、7 d后死亡病例。最終納入研究中有300例患者采用常規(guī)治療，設(shè)為對照組，其中男198例，女102例，年齡19～62歲，平均（41±3.1）歲;300例在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施亞低溫腦保護(hù)技術(shù)，設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，其中男204例，女96例，年齡15～68歲，平均（43±2.7）歲。兩組患者除治療方法不同，其余資料組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組入院后均進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，如呼吸、心率、體溫、血壓，定期行血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、血糖檢查等。行腦室外引流監(jiān)測顱內(nèi)壓，當(dāng)ICP>15 mmHg時，靜脈給予呋塞米、甘露醇。鎖骨下靜脈穿刺輸液維持水、電解質(zhì)平衡，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。根據(jù)患者病情給予氣管切開，必要時進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸。若患者有肌顫、躁動等情況，可給予杜氟合劑、地西泮，同時根據(jù)病情需要實(shí)施手術(shù)治療。

實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上給予患者亞低溫腦保護(hù)，于入院/術(shù)后采用物理、藥物降溫治療，在呼吸機(jī)輔助下，用半導(dǎo)體冰毯機(jī)持續(xù)降溫;根據(jù)患者情況可在其體表大血管處（腹股溝、腋下以及頭頸處）放置冰袋，或者以冰水灌胃、灌腸，保持患者肛門溫度在4～12 h以內(nèi)控制35℃以下（維持 33～34℃），14 d后每4～6小時復(fù)溫1℃（以冰毯機(jī)控制復(fù)溫速度）。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

GOS評分[9-10]：預(yù)后評價指標(biāo)?；謴?fù)良好：有強(qiáng)度缺陷，但可正常生活;輕度殘疾：殘疾但可以獨(dú)立生活，在保護(hù)下能工作;重度殘疾：清醒、殘疾，無法獨(dú)立生活，需日常照料;植物生存：僅有最小反應(yīng)，隨著睡眠/性情周期，眼睛能睜開;死亡：無生命體征。良好率=恢復(fù)良好例數(shù)/總例數(shù)×100%。

記錄、對比兩組患者的預(yù)后良好率，治療前與治療后1、3、7 d的顱內(nèi)壓，不同時間點(diǎn)（治療1、7、14 d）的血清抗腦抗體濃度和腦血流動力學(xué)指標(biāo)，包括血流速度（Vs）、平均血流速度（Vm）、計(jì)算搏動指數(shù)（PI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，當(dāng)理論頻數(shù)T>5，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)T<1，采用確切率檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后良好率比較

實(shí)驗(yàn)組預(yù)后良好率為51.00%，對照組為35.62%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組顱內(nèi)壓比較

兩組患者治療前顱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后1 d顱內(nèi)壓降低，且實(shí)驗(yàn)組水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），治療3、6 d，兩組顱內(nèi)壓持續(xù)下降，實(shí)驗(yàn)組降低幅度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表2。

2.3 兩組血清抗腦抗體和腦血流動力學(xué)比較

兩組血清抗腦抗體濃度均呈上升趨勢，實(shí)驗(yàn)組整體低于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表3。

2.4兩組腦血流動力學(xué)比較

實(shí)驗(yàn)組Vs、Vm呈升高趨勢，PI指數(shù)呈下降趨勢;對照組Vs、Vm呈升高趨勢，PI指數(shù)于治療7 d升高，14 d下降;兩組vs 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;于Vm、PI指數(shù)方面，治療1 d比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療7 d、14 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表4。

3 討論

低溫療法被廣泛認(rèn)為是身體保護(hù)大腦的首選方法。治療性冷卻或目標(biāo)溫度管理正越來越多地被用于急診科和重癥監(jiān)護(hù)病房患者繼發(fā)性腦損傷的防治。低溫可以使腦細(xì)胞的氧需量降低，維持腦氧的供需平衡，從而起到腦保護(hù)的作用[11]。體溫每降低1℃就可以使代謝率下降5%～6%。亞低溫（32～34℃）可以通過多種不同機(jī)制對腦損傷患者的預(yù)后起到改善作用。其作用機(jī)制主要為：①降低腦氧耗，降低腦能量代謝，減少腦組織乳酸沉積;②降低傷后血腦屏障的通透性，減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓[12];③減輕傷后腦組織的炎癥反應(yīng);④抑制興奮性氨基酸、乙酰膽堿、兒茶酚胺等內(nèi)源性毒性物質(zhì)對腦細(xì)胞的損害;⑤減少Ca2+內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用。除此之外，亞低溫的腦保護(hù)作用與其對神經(jīng)元凋亡、腦細(xì)胞DNA損傷的減少及重型創(chuàng)傷性顱腦損傷后腦神經(jīng)元基因和蛋白質(zhì)的表達(dá)的調(diào)控有關(guān)[13]。Yokobori等[14]的研究表明，早期、術(shù)前性誘導(dǎo)的低溫療法可以減少缺血/再灌注腦損傷，起到神經(jīng)保護(hù)作用。

按照人體部位，降溫治療主要分為局部和全身，頭部局部體表降溫的方法一般難以將腦溫控制在預(yù)期值，全身體表降溫面積大，需要通過全身血液降溫而達(dá)到降低腦溫的效果[9]。物理降溫主要分為體表降溫、體腔降溫、血液降溫。體表降溫主要是通過冰袋、冰水浸浴降溫毯等實(shí)施，簡單易行，但是患者達(dá)到目標(biāo)溫度所需時間長，且體表溫度不均容易導(dǎo)致寒戰(zhàn);體腔降溫是通過冷卻的無菌生理鹽水灌入而實(shí)現(xiàn)降溫的目的，但操作難，且容易引發(fā)心律紊亂、心室顫動等并發(fā)癥，不推薦使用[15-16]。血液降溫分為體外循環(huán)法和血管內(nèi)降溫法。體外循環(huán)法降溫快，但過程復(fù)雜，有創(chuàng)傷和副作用，對醫(yī)院要求比較高;血管內(nèi)降溫法是通過降低核心體溫和血液來實(shí)施，效果快，但對患者損傷大，目前，國外已經(jīng)開始使用，但不廣泛。

綜合目前降溫方法，本研究采用半導(dǎo)體冰毯機(jī)持續(xù)降溫，配合灌胃、灌腸等方法，將患者體溫控制在預(yù)期值內(nèi)，當(dāng)患者病情穩(wěn)定后再復(fù)溫，從而在保證快速降溫的基礎(chǔ)上減少對患者的損傷。有研究顯示[17-18]，重型創(chuàng)傷性顱腦損傷后腦血流動力學(xué)明顯紊亂，而亞低溫則可以改善腦血流動力學(xué)，使腦缺氧、腦水腫及顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)打斷，改善腦微循環(huán)，穩(wěn)定腦循環(huán)功能。本研究中，兩組患者的腦血流動力學(xué)均有異樣， 顱內(nèi)壓升高，而實(shí)施亞低溫治療的患者顱內(nèi)壓以及腦血流動力學(xué)改善情況均優(yōu)于對照組，此研究結(jié)果與臨床報(bào)道一致。血清抗腦抗體是針對腦組織抗原產(chǎn)生的一種自身免疫抗體，是自身免疫易損性的特征性標(biāo)志，大量表達(dá)提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受損傷[19-20]。本研究中，兩組患者血清抗腦抗體濃度持續(xù)上升，但亞低溫治療的患者整體低于對照組，且本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組預(yù)后良好率為51.00%，對照組為35.62%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，根據(jù)患者病情，采取合適的治療窗口、持續(xù)時間和冷卻水平及復(fù)溫方案，重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者采用亞低溫治療，可抑制血清抗腦抗體的表達(dá)，減輕繼發(fā)性腦損傷，延緩病情，改善預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Menon DK，Schwab K，Wright DW，et al. Position statement：Definition of traumatic brain injury[J]. Arch? Phys? Med Rehabil，2010，91（11）：1637-1640.

[2] Dennis EL，Baron D，Bartnik-Olson B，et al. Enigma brain injury：Framework，challenges，and opportunities[J]. Hum Brain Mapp，2020，6（1）：25046.

[3] Maas AIR，Menon DK，Adelson PD，et al. Traumatic brain injury：Integrated approaches to improve prevention，clinical care，and research[J]. The Lancet Neurology，2017， 16（12）：987-1048.

[4] Dietrich WD，Bramlett HM. Therapeutic hypothermia and targeted temperature management for traumatic brain injury：Experimental and clinical experience[J]. Brain Circ，2017，3（4）：186-198.

[5] Patel HC，Bouamra O，Woodford M，et al. Trends in head injury outcome from 1989 to 2003 and the effect of neurosurgical care：An observational study[J]. Lancet （London，England），2005，366（9496）：1538-1544.

[6] Dietrich WD，Atkins CM，Bramlett HM. Protection in animal models of brain and spinal cord injury with mild to moderate hypothermia[J]. J Neurotrauma，2009，26（3）：301-312.

[7] 耿保偉，原茹艷，廖鵬，等.亞低溫治療對急性重型顱腦損傷患者血清UCH-L1、GFAP水平及預(yù)后的影響[J]. 山東醫(yī)藥，2017，57（18）：49-51.

[8] 陳建時，郭蕾，潘利偉，等.長時程亞低溫療法對急性重型顱腦損傷患者免疫功能的影響[J].中華神經(jīng)外科雜志，2016，32（6）：574-578.

[9] 石齊芳，梁大勝.全面無反應(yīng)性量表對重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者預(yù)后的評估價值[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（23）：2830-2832.

[10] Tang GH，Spielvogel D，Lansman SL. Hypothermia alone might not be enough for cerebral protection in aortic arch surgery[J]. Texas Heart Institute Journal，2013，40（5）：566-567.

[11] 龐永斌，鄭元鋒. 亞低溫對急性重度閉合性顱腦損傷患者血清高遷移率族蛋白B1水平的影響及其治療價值[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2015，32（9）：2261-2263.

[12] 祝晨，何煜舟，石瑩，等.七葉皂苷鈉輔助亞低溫治療對急性重度顱腦損傷患者血流動力學(xué)的影響及時機(jī)選擇[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2016，23（4）：378-381.

[13] Margie CM，Tamara Y，Graham J，et al. Stem cell therapy to protect and repair the developing brain：A review of mechanisms of action of cord blood and amnion epithelial derived cells[J]. Frontiers in Neuroscience，2013，7（24）：194-207.

[14] Yokobori S，Gajavelli S，Mondello S，et al. Neuroprotective effect of preoperatively induced mild hypothermia as determined by biomarkers and histopathological estimation in a rat subdural hematoma decompression model[J]. J Neurosurg，2013，118（2）：370-380.

[15] 李春偉，伊志強(qiáng)，李良.重型創(chuàng)傷性顱腦損傷的治療進(jìn)展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（7）：656-660.

[16] 楊華堂，段曉偉，王曉燕，等.亞低溫在顱腦損傷中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2014，41（5）：457-460.

[17] 谷磊，吳先正，戴國興.不同損傷程度急性顱腦損傷患者血糖水平及腦血流動力學(xué)指標(biāo)變化及意義[J].山東醫(yī)藥，2014，（18）：75-76.

[18] Bashir SA，Rasool A，Zaroo MI，et al. Bear maul craniocerebral trauma in Kashmir Valley[J]. Journal of Craniofacial Surgery，2013，24（1）：2-5.

[19] 胡驍，代永慶，陳士新，等.局部亞低溫對腦梗死患者的腦保護(hù)機(jī)制的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（34）：4817-4819.

[20] 梁晉，祝捷，李建國，等.亞低溫對重型顱腦損傷患者凝血功能及預(yù)后的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2014， 21（1）：18-21.

（收稿日期：2020-05-10）