陳涓涓 李香娟 鄭涵

[摘要] 目的 探討不同分娩方式與脫垂發(fā)病相關性，尋找脫垂的發(fā)病因素。 方法 選擇本院2015年5月～2019年6月間105例健康產(chǎn)婦，根據(jù)產(chǎn)后發(fā)生脫垂的結(jié)局，分為脫垂組16例和非脫垂組89例，兩組的分娩方式包括水中分娩、自然分娩。兩組產(chǎn)婦在分娩年齡、新生兒體重、BMI、產(chǎn)次、母體孕期增重差異無統(tǒng)計學意義。在產(chǎn)后7周，分析脫垂發(fā)病率與兩種分娩方式、分娩年齡、新生兒體重、BMI、產(chǎn)次、母體孕期增重、Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、陰道最大壓力差值、膀胱頸移動度、尿道膀胱后角、肛提肌裂孔、尿失禁發(fā)病率之間的相關性。 結(jié)果 單因素統(tǒng)計學方法分析后顯示，膀胱頸移動度、肛提肌裂孔大小及分娩方式是脫垂發(fā)病的危險因素（P<0.05）。Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、陰道最大壓力差值、尿道膀胱后角、尿失禁發(fā)病率則無明顯相關性。進一步行多因素統(tǒng)計學分析后，水中分娩組發(fā)生產(chǎn)后脫垂是自然分娩組的0.088倍（95%CI：0.014～0.535，P=0.008<0.05）;膀胱頸移動度異?；颊甙l(fā)生脫垂是正常組的30.804倍（95%CI：5.515～172.040，P<0.001），肛提肌裂孔增大發(fā)生產(chǎn)后脫垂是正常組的9.806倍（95%CI：1.255～76.628，P=0.030<0.05）。 結(jié)論 分娩方式、分娩年齡、產(chǎn)前BMI、新生兒出生體重、膀胱頸移動度和肛提肌裂孔大小是產(chǎn)后脫垂發(fā)病的獨立危險因素。分娩年齡大、產(chǎn)前BMI高、新生兒出生體重增加、膀胱頸移動度過大和肛提肌裂孔增大會增加脫垂發(fā)病概率。水中分娩相較自然分娩可降低產(chǎn)后脫垂的發(fā)生率。

[關鍵詞] 水中分娩;盆底功能;盆底三維超聲

[中圖分類號] R714.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）29-0028-05

[Abstract] Objective To explore the correlation between various delivery modes and the prolapse onset and to identify the pathogenic factors of prolapse. Methods A total of 105 healthy parturients in our hospital from May 2015 to June 2019 were selected. According to the outcome of postpartum prolapse，they were divided into the prolapse group（n=16） and the non-prolapse group（n=89）. The delivery modes of the two groups included water birth and natural delivery. There were no significant differences between the included parturients of the two groups in delivery age， newborn weight， BMI， parity and maternal weight gain during pregnancy. 7 weeks after delivery， the correlations between the incidence rate of prolapse and the two delivery modes， delivery age， newborn weight， BMI， parity， maternal weight gain during pregnancy， muscle strength of class Ⅰ and Ⅱ muscle， the maxim difference value of vaginal pressure， bladder neck movement degree， urethrovesical rear angle， levator ani hiatus and incidence rate of urinary incontinence were analyzed. Results Univariate statistical analysis showed that bladder neck movement degree， levator ani hiatus size and delivery mode were the risk factors of the prolapse onset（P<0.05）. There was no significant correlations between the incidence rate of prolapse with the muscle strength of class Ⅰ and Ⅱ muscle， the maxim difference value of vaginal pressure， urethrovesical rear angle and incidence rate of urinary incontinence. According to further multivariate statistical analysis， the incidence rate of postpartum prolapse in the water birth group was 0.088 times higher than that in the natural delivery group（95%CI：0.014-0.535， P=0.008<0.05）， the incidence rate of postpartum prolapse in the patients with abnormal bladder neck movement degree was 30.804 times higher than that in the normal group（95% CI： 5.515-172.040， P<0.001）， and the incidence rate of postpartum prolapse in patients with enlarged levator ani hiatus was 9.806 times higher than that in the normal group（95% CI：1.255-76.628， P=0.030<0.05）. Conclusion Delivery mode， delivery age， prenatal BMI， newborn weight， bladder neck movement degree and the levator ani hiatus size are independent risk factors for the onset of postpartum prolapse. Older delivery age， higher prenatal BMI， increased newborn weight， excessive bladder neck movement degree and enlarged levator ani hiatus will increase the incidence rate of prolapse. Water birth， compared with natural delivery， can reduce the incidence rate of postpartum prolapse.

[Key words] Water birth; Pelvic floor function; Three-dimensional ultrasound of pelvic floor

女性盆底功能障礙（Female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）是指盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙造成的疾患，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）、盆腔臟器脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）、女性性功能障礙等[1]，目前PFD作為一個公共衛(wèi)生問題已受到越來越多國內(nèi)外學者的重視，發(fā)病率正隨著我國人口老齡化而快速增多。隨著人類壽命的延長，越來越嚴重影響女性身心健康和生活質(zhì)量。而妊娠和分娩是造成產(chǎn)后脫垂發(fā)生的主要原因之一[2-3]：在孕期，盆底組織承受了增大的子宮和胎兒的長期壓迫;在分娩時，盆底組織需要承受陰道分娩時的擴張和損傷。水中分娩是一種回歸自然的分娩方式[4]，理論上可以減少產(chǎn)后盆底組織的損傷和盆底疾病的發(fā)生。本研究分析產(chǎn)后脫垂患者的發(fā)病因素和水中分娩的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇我院婦產(chǎn)科2015年5月～2019年6月期間收治的105例分娩健康產(chǎn)婦，按照分娩方式將其分為水中分娩組55例與自然分娩組50例;除外胎膜早破、側(cè)切、產(chǎn)鉗分娩等難產(chǎn)情況，年齡最小20歲，最大45歲，平均（31.58±3.74）歲。分娩孕齡37～41周。一般情況用問卷調(diào)查的方式。由兩位醫(yī)師擔任調(diào)查員，詢問調(diào)查對象并填寫調(diào)查問卷，問卷包括分娩年齡、孕產(chǎn)史、分娩方式、新生兒體重。身高、體重經(jīng)測量獲得。新生兒體重分級：<2500 g為低體重兒，2500～4000 g為正常，>4000 g為巨大兒[4]。孕前體質(zhì)量指數(shù)16.5～28.9 kg/m2;兩組產(chǎn)婦在年齡、孕齡、體質(zhì)量指數(shù)以及新生兒出生體重方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

在分娩后7周進行隨診時，專人詢問采集患者個人信息，使用女性盆底功能障礙調(diào)查問卷及填寫孕期及產(chǎn)后的問卷調(diào)查表，通過問卷、婦科檢查、盆底檢測儀和盆底三維超聲檢查（膀胱頸移動度、尿道膀胱后角、肛提肌裂孔），評估兩組產(chǎn)婦的尿失禁癥狀、POP-Q脫垂、盆底肌力（Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力）、陰道壓力測值（最大陰道壓力差）[5]。

1.2.1 SUI的測定及診斷方法? 在分娩后7周進行隨診時，專人詢問患者病史，使用女性盆底功能障礙調(diào)查問卷（問卷文獻，主要是尿失禁診斷問卷）及填寫孕期及產(chǎn)后的問卷調(diào)查表。采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表（ICI-Q-SF）和指壓實驗：檢查者把中指和食指放入陰道前壁的尿道兩側(cè)，指尖位于膀胱與尿道交接處，向前上抬高膀胱頸，囑患者咳嗽或做Valsalva動作增加腹壓，當觀察到尿道口有尿液漏出時，用手指向頭腹側(cè)抬舉膀胱頸，如漏尿停止，則為陽性。如調(diào)查問卷表示有漏尿癥狀或指壓實驗陽性，表示有尿失禁發(fā)生。

1.2.2? POP的測定及診斷方法? 對不同分娩方式分娩后6～7周的產(chǎn)婦行常規(guī)婦科檢查，在安靜環(huán)境下，受試者排空膀胱后取截石位，消毒外陰和尿道外口，囑受試者做Valsalva動作進行POP-Q分級測定，評估有無盆腔臟器脫垂，并做POP-Q評分法記錄脫垂情況，根據(jù)POP-Q評分分級，前盆腔、中盆腔、后盆腔任一脫垂程度≥2度及以上，表示有脫垂損傷發(fā)生。

1.2.3 盆底肌肌力分級及陰道壓力測定? 通過手測+法國PHENIXU2檢測儀（廣州杉山公司提供）盆底肌力篩查儀評估盆底肌力情況，包括Ⅰ類肌、Ⅱ類肌肌力值，陰道最大壓力、陰道壓力差。盆底肌力根據(jù)PHENIX U2神經(jīng)肌肉檢測儀（廣州杉山公司）進行檢測。其中盆底肌力包括盆底肌肉Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力，<Ⅲ級為肌力受損[6]肌肉疲勞度正常為0%，盆底功能檢測儀檢測盆底肌力分0～Ⅴ級。盆底肌纖維肌力測定：振幅達到黃色模塊40%的高度為Ⅰ類肌纖維在收縮：（1）0級：無收縮;（2）Ⅰ級：持續(xù)1 s;（3）Ⅱ級：持續(xù)2 s;（4）Ⅲ級：持續(xù)3 s;（5）Ⅳ級：持續(xù)4 s;（6）V級：持續(xù)5 s。振幅達到70%～90%為Ⅱ類肌纖維在收縮：（1）0級：無收縮;（2）Ⅰ級：持續(xù)1次;（3）Ⅱ級：持續(xù)2次;（4）Ⅲ級：持續(xù)3次;（5）Ⅳ級：持續(xù)4次;（6）V級：持續(xù)5次。肌肉疲勞度：黃色模塊紅色曲線的最高點到6 s終點的最高點的下降比率的百分比[7]。肌力評價標準：盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力≤Ⅲ級為異常，Ⅳ級及以上為正常。陰道壓力測定：盆底壓力根據(jù)PHENIX U2神經(jīng)肌肉檢測儀（廣州杉山公司）經(jīng)陰道檢測。

1.2.4? 盆底三維超聲評估方法? 由專業(yè)超聲技術人員對不同分娩后6～7周的產(chǎn)婦盆底肌肉軟組織的情況行盆底三維超聲，評估患者軟組織情況，測量膀胱頸移動度、尿道膀胱后角、肛提肌裂孔。膀胱頸移動度>2.5 cm、尿道膀胱后角開>140°、肛提肌裂孔增大代表盆底解剖影像學損傷陽性。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，應用頻數(shù)、構(gòu)成比描述計數(shù)資料，采用（x±s）和M（P25，P75）分別描述正態(tài)分布及非正態(tài)分布的計量資料。計量資料組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;分娩方式與脫垂關系、各臨床因素與脫垂之間的關系采用向前的LR逐步Logistic法進行多因素回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示。分娩年齡、產(chǎn)前BMI、新生兒出生體重、膀胱頸移動度、肛提肌裂孔大小及分娩方式是脫垂發(fā)病的危險因素（P<0.05）。其中高齡產(chǎn)婦在是否發(fā)生脫垂兩組所占比例分別是50.00%和19.10%;產(chǎn)前肥胖在兩組所占比例是43.75%和15.73%;巨大兒在兩組所占比例分別是18.75%及2.25%;膀胱頸移動度>2.5 cm在兩組占比分別是56.25%，6.74%;肛提肌裂孔增大在兩組的占比是25.00%和4.49%;水中分娩在脫垂發(fā)病所占比例（25.00%）要低于其在沒有發(fā)生產(chǎn)后脫垂組所占比例（56.18%）。見表1。

2.2多因素分析

將單因素分析中影響脫垂發(fā)病的因素納入逐步Logistic回歸分析中，結(jié)果顯示，分娩方式、膀胱頸移動度和肛提肌裂孔大小是脫垂發(fā)病較為重要的影響因素。以自然分娩為參照組，水中分娩組發(fā)生產(chǎn)后脫垂是自然分娩組的0.088倍（95%CI：0.014～0.535，P=0.008<0.05）;膀胱頸移動度異?；颊甙l(fā)生脫垂發(fā)病的可能性是正常組的30.804倍（95%CI：5.515～172.040，P<0.001）肛提肌裂孔增大發(fā)生產(chǎn)后脫垂是正常組的9.806倍（95%CI：1.255～76.628，P=0.030<0.05）。見表2。

3 討論

女性盆底功能障礙（Female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）對女性生活質(zhì)量有著嚴重影響[8]，其已經(jīng)成為影響女性生活質(zhì)量的5種最常見慢性疾病之一。妊娠、分娩、產(chǎn)后恢復是女性一生要經(jīng)歷的重大改變，也是FPFD等疾病發(fā)生的高危時期[9]。目前認為陰道分娩是導致盆底功能障礙性疾病的主要誘因之一[10]，盆底組織不僅要承受早期妊娠期子宮和胎兒的長期壓迫，在陰道分娩過程中，盆底組織還要承受盆底軟組織的急性機械損傷[11-12]、盆底去神經(jīng)、缺血-再灌注、缺陷軟組織重建等改變，都是產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病發(fā)生的關鍵因素[13]。國外大樣本隊列研究表明經(jīng)陰道分娩患者脫垂發(fā)病率是剖宮產(chǎn)患者的2倍以上，且陰道分娩次數(shù)越多，發(fā)病率就越高[14-15]。陰道分娩，尤其是難產(chǎn)、助產(chǎn)，盆底組織結(jié)構(gòu)在短時間內(nèi)經(jīng)受過度的牽拉及被動擴張，加重局部缺血缺氧，不可避免地導致盆底組織急性機械性損傷，均直接導致了盆底組織的功能缺陷，極易導致盆腔器官脫垂和糞失禁，其發(fā)生率與陰道分娩次數(shù)呈正相關[16]。其中，盆底肌肉組織在防止盆腔器官脫垂中起著關鍵作用。在陰道分娩中，肛提肌復合體為允許胎兒的娩出經(jīng)歷了極大的拉伸[17]，均可導致直接肌源性損傷。有研究通過影像學研究證實陰道分娩后女性，肛提肌發(fā)生斷裂，兩側(cè)恥骨直腸肌不對稱，盆底肌裂孔增寬，髂尾肌變薄[18]。而盆底肌肉根據(jù)其特點可分為兩類。Ⅰ類肌纖維主要存在于深層肛提肌中，作用是緊張收縮，時間長且持久，不易疲勞。Ⅱ類肌纖維主要存在于會陰淺層肌肉中，階段性收縮，快速敏捷，但容易疲勞。PFD患者盆底Ⅱ類肌纖維（快纖維）減少，且肌肉明顯纖維化，退行性改變，不利于在腹壓增高時產(chǎn)生有力的收縮。PFD的發(fā)生與盆底肌持續(xù)收縮力和最大收縮力下降有關，盆底肌功能障礙輕者表現(xiàn)為陰道松弛、性生活質(zhì)量下降，重者出現(xiàn)尿失禁、子宮脫垂及泌尿道生殖道感染等，研究表明脫垂的發(fā)生與反映Ⅰ類肌的持續(xù)收縮肌力下降有關[3，9]。

水中分娩是一種回歸自然的分娩方式，與傳統(tǒng)分娩方式相比，水中分娩由于產(chǎn)婦浸泡在溫暖的水里，水的浮力可使產(chǎn)婦全身放松，有助于產(chǎn)婦消除生產(chǎn)時的緊張情緒和疲勞狀態(tài)，減少機體釋放應激激素，有利于宮頸的擴張和產(chǎn)程的進展，同時水中分娩過程中產(chǎn)婦軟產(chǎn)道是逐漸緩慢擴張的，肛門括約肌也是慢慢變得松弛，加上產(chǎn)婦在水中分娩姿勢非傳統(tǒng)的截石位有利于保護會陰，故水中分娩產(chǎn)婦會陰損傷率較低，會陰側(cè)切率也較低[19-20]，但是其作為當下新熱門的分娩方式，很多方面并未被全面了解和認識，特別是在盆底方面。筆者將分娩方式分為自然分娩和水中分娩兩組，進一步分析水中分娩與脫垂的相關性。

本研究結(jié)果顯示，分析脫垂與分娩年齡、新生兒體重、BMI、產(chǎn)次、母體孕期增重、Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、陰道最大壓力差值、膀胱頸移動度、尿道膀胱后角、肛提肌裂孔、尿失禁發(fā)病率的相關性，提示高齡、產(chǎn)前肥胖、巨大兒、膀胱頸移動度增加、肛提肌裂孔增大及分娩方式是脫垂發(fā)病的危險因素（P<0.05）。水中分娩在脫垂發(fā)病所占比例（25.00%）要低于其在沒有發(fā)生產(chǎn)后脫垂組所占比例（56.18%）。多因素回歸分析顯示，以自然分娩為參照組，水中分娩發(fā)生產(chǎn)后脫垂是自然分娩的0.088倍（95%CI：0.014～0.535，P=0.008<0.05）;提示通過水中分娩可降低產(chǎn)后脫垂的發(fā)生率?？赡茉陉幍婪置溥^程中，盆底肌肉、韌帶、筋膜的機械損傷[8]，盆底發(fā)生去神經(jīng)、缺血-再灌注、缺陷軟組織重建的損傷，而水中分娩對保護盆底肌肉、軟組織有明顯的幫助，從而減少脫垂的發(fā)生率。膀胱頸移動度過大和肛提肌裂孔增大會增加脫垂發(fā)生率：膀胱頸移動度異?；颊甙l(fā)生脫垂發(fā)病的可能性是正常組的30.804倍（95%CI：5.515～172.04，P<0.001）;肛提肌裂孔增大發(fā)生產(chǎn)后脫垂是正常組的9.806倍（95%CI：1.255～76.628，P=0.030<0.05）。說明脫垂的發(fā)生與盆底組織解剖改變相關，符合脫垂的解剖發(fā)生原理。在產(chǎn)后Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、陰道壓力差正常率沒有差異?？紤]通過陰道分娩，自然分娩及水中分娩對盆底壓力及肌力的損傷無差別。

本研究僅評估產(chǎn)后7周女性脫垂的發(fā)生情況，由于產(chǎn)后盆底的軟組織、盆底功能有自我修復功能，分娩后遠期盆底損傷和PFD的發(fā)生還不明確，需要進一步隨訪研究。而水中分娩的產(chǎn)后盆底其他方面損傷，也需要更多的研究數(shù)據(jù)。

綜上所述，產(chǎn)后脫垂發(fā)病的獨立危險因素包括分娩方式、分娩年齡、產(chǎn)前BMI、新生兒出生體重、膀胱頸移動度和肛提肌裂孔大小。其中分娩年齡大、產(chǎn)前BMI高、新生兒出生體重增加、膀胱頸移動度過大和肛提肌裂孔增大會增加脫垂發(fā)生率，通過水中分娩可降低產(chǎn)后脫垂的發(fā)病概率。

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（收稿日期：2020-03-09）