李 慧, 李明賀, 趙 聰, 蘇 暢

（1.北京市密云區(qū)醫(yī)院口腔科，北京 101500；2.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科，吉林 長春130021）

牙周炎屬于口腔科常見疾病，表現(xiàn)為患者牙周支持組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，患者臨床表現(xiàn)以牙齦出血、牙周袋形成、牙槽骨吸收和牙松動等為主，從而降低患者生活質(zhì)量。絕經(jīng)婦女由于多存在防御能力下降和骨質(zhì)疏松等，因此其發(fā)生牙周炎的概率較大，成為影響機體健康的主要疾病之一。既往臨床上多選擇牙周基礎(chǔ)治療清除牙菌斑和牙石等，以消除炎癥［1］。但對于牙周袋較深的患牙或根分叉等較難清潔的部位，單純機械方法治療效果有限［2］。以往有研究［3-4］表明：可以通過口服藥物輔助治療絕經(jīng)婦女牙周炎，但全身用藥的作用比較分散。近年來有學(xué)者［5-6］提出可在牙周袋內(nèi)置入藥物緩釋劑輔助治療牙周炎。鹽酸米諾環(huán)素對深牙周袋和侵襲性牙周炎的治療效果明顯［7-9］。目前關(guān)于鹽酸米諾環(huán)素對絕經(jīng)婦女牙周炎的療效尚未見報道。本研究探討鹽酸米諾環(huán)素輔助治療絕經(jīng)婦女牙周炎的效果及其對患者齦溝液炎性因子與骨代謝因子的影響，闡明其在絕經(jīng)婦女牙周炎患者治療中的可能作用及其機制，為絕經(jīng)婦女牙周炎的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2017 年8 月—2018 年10 月在北京市密云區(qū)醫(yī)院口腔科就診的絕經(jīng)婦女牙周炎患者86 例，隨著時間遷移所有患者陸續(xù)納入本研究，并按患者意愿分為鹽酸米諾環(huán)素組（觀察組，n=43） 和碘甘油組（對照組，n=43）。所有患者均為女性，年齡50～65 歲， 觀察組患者平均年齡為（56.42±3.34） 歲， 對 照 組 患 者 平 均 年 齡 為（55.70±2.76） 歲。收集并整理2 組患者的臨床資料，2 組患者年齡、菌斑指數(shù)（plaque index， PLI）、出血指數(shù)（bleeding index， BI） 和探診深度（probing depth， PD） 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)北京市密云區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，與所有患者進行溝通，使其了解研究方法，并簽署知情同意書。納入標準：①所有患者均符合《臨床牙周病學(xué)》［10］中慢性牙周炎的診斷標準，絕經(jīng)1 年以上；②1 年內(nèi)未經(jīng)過系統(tǒng)牙周治療，且近3 個月未服用抗生素類或激素類藥物；③口內(nèi)余留牙≥20 顆，至少有2 顆磨牙的PD≥5 mm。排除標準：①有碘或四環(huán)素類藥物過敏史；②存在其他嚴重口腔疾病者；③存在嚴重的系統(tǒng)性疾病或感染性疾病者；④中途退出實驗者；⑤中途擅自服用抗生素類或激素類藥物者。

1.2治療方法

2 組患者均進行常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療，包括齦上潔治、齦下刮治，去除菌斑、軟垢和牙石等局部刺激，并刮除軟化的牙骨質(zhì)，進行根面平整，之后采用3% 過氧化氫和0.9% 氯化鈉對牙周袋行局部交替沖洗，清理機械操作過程中殘存的牙石碎片、肉芽組織及病原菌等。在此基礎(chǔ)上，觀察組將鹽酸米諾環(huán)素軟膏（商品名：派麗奧，主要成分：鹽酸二甲胺四環(huán)素，日本新時代株式會社，H20150106，0.5 g） 緩慢注入患牙的牙周袋底，并且邊注入邊后退直至溢出，1 次/周，連續(xù)4 周。對照組將碘甘油（武漢朗力生物醫(yī)藥有限公司， 批號171002，20 mL） 緩慢注入患牙的牙周袋底，并且邊注入邊后退直至溢出，1 次/周，連續(xù)4 周。2 組患者用藥后1 h 內(nèi)禁食水。

1.3評價指標

1.3.1 2 組患者總有效率的評價 總有效率評價標準：治療后相關(guān)癥狀消失，菌斑、牙齦和牙周袋等相關(guān)指標恢復(fù)正常，PD 恢復(fù)正常或減少＞2 mm 為顯效；治療后相關(guān)癥狀減輕，菌斑、牙齦和牙周袋等相關(guān)指標明顯改善，PD 減小1～2 mm 為有效；治療后相關(guān)癥狀和指標無改善或加重，PD 未減小或減?。? mm 為無效?？傆行? （ 顯效例數(shù)+有效例數(shù)） /總例數(shù)× 100%。

1.3.2 2 組患者PLI、BI 和PD 評分 2 組患者PLI、BI 和PD 評分標準參考文獻［10］。①PLI 評分標準：采用氣槍將牙面吹干，在近齦緣的牙面上無菌斑計為0 分；采用探針尖的側(cè)面劃過牙面才能發(fā)現(xiàn)菌斑計為1 分；有肉眼可見的中等量菌斑計為2 分；有大量菌斑計為3 分。②BI 評分標準：牙周探針輕探入齦溝，取出探針30 s 后，牙齦無炎癥及出血計為0 分；牙齦顏色有炎癥性表現(xiàn)， 不出血計為1 分；有點狀出血計為2 分；出血沿齦緣擴散計為3 分；出血流滿并溢出齦溝計為4 分；自動出血計為5 分。③PD：齦緣至袋底或齦溝底的距離。

1.3.3 2 組患者齦溝液中炎性因子和骨代謝因子骨鈣素（osteocalcin，OC） 水平的檢測 分別于治療前和治療4 周后收集2 組患者齦溝液樣本［11］：去除待檢牙表面的齦上菌斑，清水漱口，隔濕，充分干燥牙面，在牙周袋取樣位點（近中、遠中、頰側(cè)和舌側(cè)4 個位點） 插入已稱質(zhì)量的濾紙條（2 mm ×10 mm），直至遇到輕微阻力，于30 s 后取出（濾紙條若被唾液或血液污染則棄用）， 再次稱質(zhì)量（齦溝液質(zhì)量=收集后齦溝液的質(zhì)量－收集前齦溝液的質(zhì)量），立即置于EP 管中，－70℃保存。檢測前將齦溝液樣本和試劑盒中試劑平衡至室溫下，加入PBS 緩沖液，震蕩， 4 ℃、 1 000 r·min－1離心10 min， 取上清液。 ①采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA） 法檢測齦溝液中炎性因子白細胞介素6 （interleukin-6， IL-6）、 超 敏 C 反 應(yīng) 蛋 白（hypersensitive C reactive protein，hs-CRP） 和腫瘤壞 死 因 子α （tumor necrosis factor-α， TNF-α） 水平。②采用電化學(xué)發(fā)光法測定齦溝液中骨代謝因子OC 水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。2 組患者總有效率以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；2 組患者年齡、PD、PLI 和BI及齦溝液中IL-6、 hs-CRP、 TNF-α 和OC 水平以-x±s表示，正態(tài)分布檢驗采用Shapiro-Wilk 檢驗，方差齊性采用Levene 檢驗；組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；PD 和PLI 分布不滿足正態(tài)分布， 組間比較采用Mann-Whitney 檢驗， 組內(nèi)比較采用Wilcoxon 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者總有效率觀察組患者治療的總有效率為95.35%， 高于對照組（81.40%）（P＜0.05）。2 組患者總有效率見表1。

表1 2 組患者治療有效率Tab.1 Effective rates of patients in two groups[n=43，n (η/%)]

2.2 2組患者治療前后PD、PLI和BI 治療前2 組患者PD、PLI 和BI 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2 組患者PD、PIL 和BI 均低于治療前（P＜0.05），且治療后觀察組患者PD、PLI 和BI 均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者治療前后PD、PLI 和BITab.2 PD,PLI,and BI of patients in two groups before and after treatment (n=43，x±s）

2.3 2組患者治療前后齦溝液中IL-6、hs-CRP和TNF-α炎性因子水平治療前2 組患者齦溝液中IL-6、hs-CRP 和TNF-α 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后2 組患者齦溝液中IL-6、hs-CRP 和TNF-α 水平均低于治療前（P＜0.05），且治療后觀察組患者齦溝液中IL-6、 hs-CRP 和TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者治療前后齦溝液IL-6、hs-CRP 和TNF-α 水平Tab.3 Levels of IL-6、hs-CRP，and TNF-α in gingival crevicular fluid of patients in two groups before and after treatment[n=43,x±s,ρB/ (μg·L－1)]

2.4 2組患者治療前后齦溝液中OC水平治療前2 組患者齦溝液中OC 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2 組患者齦溝液中OC 水平均低于治療前（P＜0.05），且治療后觀察組患者齦溝液中OC 水平低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者治療前后齦溝液中OC 水平Tab.4 Levels of OC in gingival crevicular fluid of patients in two groups before and after treatment[n=43,x±s,ρB/（μg·L－1)]

3 討 論

牙周炎屬于臨床常見的牙周組織破壞性疾病，可能與菌斑和牙石等因素有關(guān)聯(lián)，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并及時給予有效治療，否則隨著疾病持續(xù)加重，炎癥將從牙齦向深層發(fā)展，甚至可能無法保留牙齒，給患者帶來嚴重危害［12］。牙周炎于絕經(jīng)婦女更見多發(fā)，可能是因為女性絕經(jīng)后，其性腺功能衰退，雌激素水平降低，導(dǎo)致機體骨質(zhì)疏松［13］、牙槽骨吸收和牙齒松動，影響患者的生活質(zhì)量。

既往臨床上以常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療為主，也常以碘甘油注入牙周袋進行輔助治療，可使菌體蛋白質(zhì)發(fā)生變性反應(yīng)，同時殺滅細菌，但效果有限。近年來研究［14-15］顯示：局部輔助應(yīng)用抗生素緩釋劑可直接作用在病變處，比口服藥不良反應(yīng)少，藥效時間長，抗菌消炎效果明顯，可應(yīng)用于牙周炎治療中。研究［16-17］顯示：鹽酸米諾環(huán)素局部輔助治療慢性牙周炎和侵襲性牙周炎能迅速殺滅病菌，同時控制感染。鹽酸米諾環(huán)素屬于緩釋型四環(huán)素類抗生素，具有廣譜、長效的抗菌效果，將其緩慢注入患者牙周袋后，能夠?qū)ζ渲卸喾N牙周致病菌發(fā)揮殺滅效果，迅速減輕炎癥反應(yīng)及相關(guān)癥狀，改善牙周袋深度［18-20］。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者總有效率高于對照組，且治療后觀察組患者PD、PLI 和BI較對照組改善更明顯，提示鹽酸米諾環(huán)素對治療絕經(jīng)婦女牙周炎有更好效果，可明顯改善患者的牙周狀況。

鹽酸米諾環(huán)素的治療機制可能為其可以抑制破壞牙周組織、促進炎癥反應(yīng)和加快牙槽骨吸收的相關(guān)炎性因子。炎性因子IL-6、hs-CRP 和TNF-α 在牙周炎的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義［21-22］，其中IL-6能在牙周局部產(chǎn)生及發(fā)揮作用，并反映出牙周組織病變的程度，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時，其水平可呈現(xiàn)升高趨勢；hs-CRP 屬于非特異性炎癥因子，其水平測定可反映機體的炎癥程度。TNF-α 作為促炎癥因子，在開啟炎癥反應(yīng)中效果明顯，同時可引發(fā)炎性介質(zhì)和趨化因子等出現(xiàn)，參與牙周組織破壞過程。因此一旦發(fā)生牙周炎，患者齦溝液中的IL-6、hs-CRP 和TNF-α 水平明顯 升高。 本研究結(jié) 果顯示：治療后觀察組患者齦溝液中炎性因子IL-6、 hs-CRP 和TNF-α 水平均低于對照組，提示鹽酸米諾環(huán)素治療絕經(jīng)婦女牙周炎，可明顯降低其齦溝液中炎性因子水平，促進相關(guān)癥狀消退。

可能由于鹽酸米諾環(huán)素對骨的作用，使其對絕經(jīng)婦女牙周炎有特殊明顯的療效。鹽酸米諾環(huán)素屬于四環(huán)素類藥物，該類藥物能螫合鈣（Ca），能在骨組織沉積， 促進骨的形成和抑制骨的吸收［23］。因此，鹽酸米諾環(huán)素除具有殺菌消炎作用外，還可以減少絕經(jīng)婦女的骨質(zhì)疏松，減少牙槽骨吸收，并促進牙周組織恢復(fù)及再生。 OC 作為一種骨代謝相關(guān)因子，與牙周組織破壞程度有關(guān)聯(lián)，可以作為牙周炎進展過程中的標志物，OC 主要由成骨細胞等合成，能激活前破骨細胞，從而促進骨吸收，齦溝液中OC 水平可以反映局部牙槽骨含量變化［24］。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者齦溝液中OC 水平明顯降低，這可能是由于鹽酸米諾環(huán)素有較強的骨親和力，使局部牙槽骨的吸收破壞減少，進而降低了骨轉(zhuǎn)換率，釋放入齦溝液的OC 也隨之減少，提示鹽酸米諾環(huán)素可以通過改善骨代謝治療絕經(jīng)婦女的牙周炎。

綜上所述，鹽酸米諾環(huán)素治療絕經(jīng)婦女牙周炎效果顯著，可明顯改善牙周狀況，快速減輕相關(guān)癥狀，減輕牙周炎患者齦溝液的炎性反應(yīng)，改善骨代謝，具有臨床推廣價值。