王雅杰 王玲 唐欣芝

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）11--01

尿毒癥患者血液透析治療旨在排除體內(nèi)多余的水份以及毒素。長期治療引發(fā)的容量超負荷為腹膜透析腹透患者常見的臨床問題;因長期容量超負荷導致左室肥厚、高血壓、心力衰竭等常見并發(fā)癥，是透析患者心血管疾病（Cardiovascular disease， CVD）誘發(fā)的主因，也成為患者并發(fā)心血管疾病、猝死的主因，其死亡率是一般人群的10- 20倍[1]。透析期間容量超負荷容還易引起高血壓，心力衰竭等癥狀，使死亡率增加，同時導致血液透析時單位時間脫水量增加。水容量負荷過低容易導致低血壓，心律失常，透析不充分，重要臟器缺血，殘腎功能喪失，血管通路事件等等。血透患者容量管理在臨床工作中有多重方法。行為控制，水鹽限制，低鈉平衡液等方式。在水鹽限制中又存在控制量的不同，控制效果不同，并且臨床原始研究并不系統(tǒng)。對此進行系統(tǒng)評價與MATE分析，為臨床工作中選擇更好的指導方案。

1 資料與方法

1.1 入組標準：

1.1.1 入選范疇 ①選定的文獻類型：發(fā)表的RCT 文獻，無論是否應(yīng)用隨機盲從法，語言包括英文、中文;②分析對象：不限性別、地域、國家，符合國內(nèi)外公認血液透析診斷標準;③改善措施：限鈉或限水的直接干預(yù)措施 ;④結(jié)局指標：主要指標：IDWG，次要指標：血壓變化。

1.1.2 排除標準 ①中途失訪，調(diào)研中相關(guān)資料不完整、提取不徹底，統(tǒng)計無重復(fù)的資料;;②重復(fù)發(fā)表的文獻

1.2 檢索策略

從中選定中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普（VIP）、萬方等數(shù)據(jù)庫平臺，同時納入研究范疇的包括中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)中的中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed 全文數(shù)據(jù)庫、荷蘭醫(yī)學文摘（Excerpta Medica Database，EMbase）、The Cochrane Library以及CINHAL等數(shù)據(jù)庫中在限制水鹽攝入在血液透析患者容量控制中影響的隨機對照試驗。檢索時限為建庫起至2020年5月30日。經(jīng)初步篩選、擇優(yōu)提取、質(zhì)量評估、查重篩除及其交叉核對后，綜合應(yīng)用RevMan軟件5.4版本進行Meta分析。

隨機對照試驗（RCT）為限制水鹽攝入在血液透析患者容量控制的主措施。采用關(guān)鍵與自由詞相結(jié)合的查閱方式，中文查閱詞為“慢性腎臟病”“慢性腎衰竭”“尿毒癥”“限水”“限鹽”“容量控制”“容量管理”“透析間體重增加”“腎病綜合征”等;英文檢索詞為“hemodialysis”“Chronic kidney disease”“Chronic renal failure”“fluid restriction”“Salt restriction” “The capacity of the load” “Volume control” “Overhydration” “IDWG” “RCT”等。

1.3 文獻篩選、資料提取與質(zhì)量評價

嚴格上述檢索內(nèi)容方法和標準，安排專人進行研究，對納入文獻進行自動化檢索和定性，剔除不合格文獻、重復(fù)文獻、內(nèi)容質(zhì)量低的文獻;安排2-3人進行專業(yè)統(tǒng)計、計量、交叉比對等，并進行詳細的記錄。記錄重點核心環(huán)節(jié)包括病人的一般信息、隨機方法、干預(yù)的措施、結(jié)局的指標、試驗的結(jié)論等，對存在歧義的內(nèi)容由第三方仲裁確定決策。采用改進 Jadad量表評估 Cochrane 手冊提供的 RCT 風險偏倚工具對文獻質(zhì)量進行評估。

所有納入的文獻，均使用 RevMan5.4 軟件的進行 Meta分析，針對不同數(shù)據(jù)，關(guān)于其使用分析方法、分析數(shù)據(jù)，單變量的描述統(tǒng)計離散趨勢分析和集中趨勢分析中連續(xù)變量類數(shù)據(jù)以MD 描述、以95%CI 表示置信區(qū)間。固定效應(yīng)模型分析主要評判標準為，I2 顯著性水平以50%為臨界點， I2 ≤ 50% ，不具有異質(zhì)性;使用隨機效應(yīng)模型證實，I2>50% 時，不具同質(zhì)性分析意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共搜索了150篇，其中53篇為英文，97篇為中文，通過篩選后，最終納入 4 篇文獻，見圖 1。

2.2 納入研究的基本特征見表1。

3 研究對象基本特征與偏倚風險結(jié)果評價

納入研究基本特征包括研究對象、干預(yù)分組、隨訪時間結(jié)果等，見表1。Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的RCT偏倚風險評價工具結(jié)果顯示：2篇文獻質(zhì)量評價為A，其余文獻質(zhì)量評價均為B，見表2。

4 文獻 Mate 分析結(jié)果

4.1 IDWG的數(shù)值作為主要結(jié)局指標 納入共4篇[2-4]文獻;隨機對照試驗證實共686例患者，其中實驗組350例，對照組 336例。RevMan5.4數(shù)據(jù)軟件處理系統(tǒng)的Meta分析結(jié)果顯示： 異質(zhì)性檢驗結(jié)果為異質(zhì)性效應(yīng)顯著（I2=94%， P<0.00001），隨機效應(yīng)模型合并結(jié)果顯示（MD= -0.42，95%CI=[-0.94，0.10]，P =0.12），無統(tǒng)計學意義。綜合來講，限鹽限水對兩次血透間的體重差異無統(tǒng)計學意義。見圖 2。

4.2 本次研究的缺陷

①本研僅僅局限于對中英文數(shù)據(jù)庫的檢索忽略了對紙媒的檢索;②通過計算估計了某些研究的缺失數(shù)據(jù)，可能會造成一些測量誤差;③結(jié)局指標納入文獻數(shù)量少于10項，未繪制漏斗圖。

結(jié)論

本研究的結(jié)果顯示，維持性血液透析患者在限水限鹽的飲食與將低IDWG的量，無顯著相關(guān)。與Howren等人的研究結(jié)果一致。然而，考慮到本研究有局限性，今后還需開展大樣本、多中心的RCT研究，進行系統(tǒng)評價分析，以提高循證依據(jù)的強度。

參考文獻：

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