謝中練，林彬彬，鄭 旭，洪 丹，鄭錦秀

（1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 美容中醫(yī)科，福建 福州，350000；2 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院 皮膚科，福建 福州，350108）

黃褐斑又稱(chēng)肝斑、蝴蝶斑，是一種常見(jiàn)的、獲得性、對(duì)稱(chēng)性褐色色素沉著斑，好發(fā)于面部，屬于慢性皮膚色素代謝障礙性疾病，中青年女性為高發(fā)群體[1]。黃褐斑的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，病因較多，與紫外線照射、化妝品應(yīng)用不當(dāng)、遺傳、口服避孕藥、內(nèi)分泌異常、內(nèi)科疾病等存在相關(guān)性，治療方法較多，包括激光治療、針灸治療、氨甲環(huán)酸口服治療等[2-3]。納米微針屬于無(wú)創(chuàng)傷式透皮治療法，使用納米微針結(jié)合氨甲環(huán)酸，透皮給藥，可避免藥物無(wú)法吸收，具有創(chuàng)面無(wú)傷口、藥效好等優(yōu)點(diǎn)。激光治療是利用用光的機(jī)械作用和選擇性光熱作用，有效改善皮膚狀態(tài)。當(dāng)前，黃褐斑患者在治療時(shí)多采用聯(lián)合用藥方式，如激光治療聯(lián)合微針導(dǎo)入治療，取得顯著治療效果。

本研究將以60例黃褐斑患者為對(duì)象，探究Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光聯(lián)合微針導(dǎo)入治療黃褐斑的臨床療效及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以門(mén)診60例黃褐斑患者為對(duì)象，研究時(shí)間為2018年9月-2020年2月，分為對(duì)照組與研究組，每組各30例。在對(duì)照組30例患者中，均為女性；最小年齡是27歲，最大年齡是45歲（36.74±3.25）歲；病程是1-7年（4.09±0.75）；皮損面積為（1.47±0.35）cm。研究組30例患者中，均為女性；最小年齡是28歲，最大年齡是47歲（36.56±3.19）歲；病程是1-8年（4.15±0.82）；皮損面積為（1.49±0.46）cm。對(duì)比分析患者年齡、性別等資料，差異P＞0.05，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組制定的黃褐斑診療標(biāo)準(zhǔn)[2]（2010版）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡25-50歲；③患者同意參加本研究并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚敏感或瘢痕體質(zhì)者；②妊娠及哺乳期女性③皮膚感染或合并有其他色素斑；④皮膚1個(gè)月內(nèi)有日曬傷史或外傷史⑤合并有心、肺、肝等重要臟器疾病者；

1.2 方 法

本研究使用設(shè)備：Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG激光治療機(jī)，產(chǎn)品編號(hào)是KLMH17395E12，產(chǎn)品型號(hào)是K2H型，微針（生產(chǎn)廠家：廣州遠(yuǎn)想生物科技有限公司；0.5mm滾針），傳明酸亮膚精華液（生產(chǎn)廠家：珠海詩(shī)漾生物科技有限公司；主要成份為：水、丙二醇、甘油、甜菜堿、母菊花提取物、糖蛋白、積雪草提取物、庫(kù)拉索蘆薈葉提取物、凝血酸、羥乙基纖維素、透明質(zhì)酸鈉、煙酰胺、尿囊素、苯氧乙醇、乙?；?8、乙基己基甘油、辛酰羥肟酸、1，2-己二醇）。

在治療前，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的病史，由指定醫(yī)護(hù)人員與患者溝通交流，簽署知情同意書(shū)，所有患者均拍照存檔。對(duì)照組實(shí)施微針導(dǎo)入治療：患者首先用洗面奶清潔面部，取復(fù)方利多卡因乳膏均勻外涂面部，并覆蓋保鮮膜，患者若無(wú)明顯熱燙癢等過(guò)敏反應(yīng)，可持續(xù)1小時(shí)。卸麻后，使用苯扎溴銨溶液進(jìn)行皮膚消毒鋪巾，均勻涂抹傳明酸精華液一遍，然后操作者使用滾針（0.5mm）沿著面部骨骼形態(tài)、肌肉紋理走向，由上到下，由內(nèi)到外，采用“米”字八法步驟，依照面部額頭、眼周、面頰、口唇、鼻、下頜順序，均勻且緩慢滾動(dòng)，每一筆畫(huà)來(lái)回算一遍，持續(xù)3遍，對(duì)于皮損區(qū)域，滾動(dòng)次數(shù)適當(dāng)增加1-2遍，用力平穩(wěn)且均勻，以面部皮膚輕微發(fā)紅為度。微針按照“米”字每一筆畫(huà)滾動(dòng)前后，一般都要涂抹傳明酸亮膚精華液，以便使產(chǎn)品精華液在面部更均勻涂抹與吸收。治療結(jié)束后，使用醫(yī)用保濕面膜冷敷在面部，持續(xù)30分鐘。術(shù)后8小時(shí)內(nèi)，傷口禁止碰水，另取外用重組表皮生長(zhǎng)因子噴霧配合治療。間隔3周，共治療5次。

研究組實(shí)施Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光聯(lián)合微針導(dǎo)入治療：在對(duì)照組治療同時(shí)實(shí)施Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光治療，結(jié)合患者年齡、病變面積、病變深度、膚色分型，對(duì)治療參數(shù)進(jìn)行設(shè)置，頻率為10Hz、波長(zhǎng)1064nm、光斑大小是8mm，能量密度是0.8-1.0J/cm2。在治療過(guò)程中，結(jié)合皮膚情況與患者的耐受度，對(duì)能量密度進(jìn)行調(diào)整。操作要點(diǎn)：激光治療頭基本垂直輕輕緊貼皮膚，橫豎各一遍（算2遍），以稍快速度均勻照射全面部，一般常規(guī)照射2遍即可，部分黃褐斑皮損區(qū)反應(yīng)較差，可激光照射第3遍，治療過(guò)程中，患者皮膚有微刺感、無(wú)灼熱感，以皮膚即可出現(xiàn)輕微紅斑為治療終點(diǎn)。激光術(shù)后，同上使用醫(yī)用保濕面膜冷敷全臉，持續(xù)30分鐘。術(shù)后1個(gè)月，指導(dǎo)患者嚴(yán)格做好防曬措施。禁止使用化妝品與其他藥物，每3周1次，一般于微針2周后操作一次激光，持續(xù)治療5次。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪所有患者半年，評(píng)估患者治療效果，分為顯效、有效、無(wú)效三個(gè)等級(jí)，其中，肉眼可見(jiàn)色斑面積消退90%以上，顏色基本消失，即為顯效；肉眼可見(jiàn)色斑面積消退為30%-89%，顏色變淡，即為有效；不滿(mǎn)足以上情況，即為無(wú)效。隨后，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)所有患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件分析本研究，計(jì)量資料使用T檢驗(yàn)，±表示；計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，表達(dá)方式為%，差異P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果調(diào)查結(jié)果

研究組患者治療有效率高于對(duì)照組，P＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。如表1所示。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于冷汗惡心、頭暈心慌患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)停止治療，并平躺休息；對(duì)于瘢痕患者，使用祛疤藥物治療，如重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、多磺酸粘多糖乳膏等。如表2所示。

3 討論

本研究采用Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光、微針治療應(yīng)用于治療黃褐斑，其中Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光在黃褐斑治療中是利用光的機(jī)械作用和選擇性光熱作用。光的機(jī)械作用原理為激光照射面部病變皮損，黑色素顆粒吸收熱量瞬間爆破，變成小碎片，由吞噬細(xì)胞將其包裹吞噬，經(jīng)腎臟和皮膚逐漸代謝排出體外，達(dá)到淡化色斑的作用[4]。大量臨床實(shí)踐表明，黃褐斑采用Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光治療療效確切，安全性高。微針即微針滾輪，為新型經(jīng)皮給藥術(shù)，是以梅花針作為基礎(chǔ)的改進(jìn)工藝，將皮膚局部的角質(zhì)層藥物屏障作用克服，對(duì)藥物經(jīng)皮吸收十分有利。采用微針在皮膚上輕柔均勻滾動(dòng)，在皮膚層次間打通并建立微小的輸送管道，使藥物成分通過(guò)微小通道在皮膚深層直接滲透，促使藥物的有效率吸收明顯提高，在導(dǎo)入藥物中，其美白機(jī)制為藥物對(duì)黑色素細(xì)胞中酪氨酸合成酶活性迅速抑制，對(duì)黑色素合成產(chǎn)生抑制[5]。本次研究中，對(duì)照組實(shí)施微針治療，研究組患者添加Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光治療，結(jié)果可見(jiàn)，研究組患者治療有效率高于對(duì)照組，P＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，黃褐斑患者采用微針導(dǎo)入與Q開(kāi)關(guān)1064nm激光聯(lián)合治療具有顯著效果，有效避免了Q開(kāi)關(guān)1064nm激光治療的復(fù)發(fā)率，提高治療有效率[6]。

表1 兩組患者治療效果結(jié)果（n/%）

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較（n/%）

圖1 研究組患者，A 治療前；B，治療后3 個(gè)月。

4 治療體會(huì)

臨床治療黃褐斑的主要切入點(diǎn)為干預(yù)黃褐斑皮損區(qū)域黑色素的形成、阻止黑色素顆粒的運(yùn)輸、對(duì)黑色素小體產(chǎn)生破壞[7]。當(dāng)前，臨床在治療黃褐斑時(shí)采用用藥物治療、去除病因、物理治療等，治療目的為促使色斑變淡或者恢復(fù)正常。我院在治療黃褐斑時(shí)采用Q開(kāi)關(guān)1064nm激光治療，取得顯著效果[8]。Q開(kāi)關(guān)1064nm激光屬于光點(diǎn)治療法，起效快，且不良反應(yīng)少。因激光脈沖時(shí)間比皮膚組織熱弛豫時(shí)間更短，此為選擇性光熱作用原理，在十億分之一秒中快速釋放激光能量，不會(huì)破壞周?chē)恼＝M織[9]。然而，大量臨床實(shí)踐表明，Q開(kāi)關(guān)1064nm激光治療黃褐斑具有一定的復(fù)發(fā)率，給患者帶來(lái)痛苦。因此，我院近年來(lái)深入研究新型治療方案，以便取得更好的治療效果[10]。

納米微針是一種無(wú)創(chuàng)傷式透皮治療方法，解決了涂抹無(wú)法吸收、無(wú)法透皮給藥的難題，利用納米微針，在毫米面積上打通多個(gè)孔洞，具有較高的吸收率。納米微針與氨甲環(huán)酸結(jié)合，透皮給藥，可有效避免口服氨甲環(huán)酸產(chǎn)生的不良反應(yīng)，具有創(chuàng)面無(wú)傷口、不留疤、不影響正常生活、無(wú)色素沉著等優(yōu)點(diǎn)[11]。使用微針治療時(shí)還可促進(jìn)膠原蛋白增生，使得白嫩細(xì)致皮膚重現(xiàn)，然而，微針治療具有高效、依從性強(qiáng)、使用方便等優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者提出[12]，納米微針導(dǎo)入在黃褐斑患者的治療中具有顯著應(yīng)用效果，納米微針足以解決很多表皮問(wèn)題，放大鏡觀察，三種工具的尖端，納米微針是菱形針頭，其它是圓針頭，破皮效果納米微針好，治療間隔周期安排十天一次，都在其他項(xiàng)目間歇期。在選擇微針治療黃褐斑治療時(shí)，針對(duì)真皮顆粒堵塞嚴(yán)重的患者，會(huì)選擇較深的治療深度一般電動(dòng)針到1.5-2.0，手動(dòng)針1.0-1.5（手法眼周宜輕，面頰宜重）；針對(duì)紋淺的患者，更喜歡選用0.5手動(dòng)滾針深度。術(shù)后冷噴加冰鹽水濕敷，術(shù)后居家大量補(bǔ)修復(fù)屏障功能的霜?jiǎng)?。油性肌膚深度治療后大部分人會(huì)經(jīng)歷排除粉刺“長(zhǎng)痘痘”的過(guò)程，需要向患者講述術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)痘痘，不可擠壓。干性肌膚治療后雖大量補(bǔ)油和霜仍然會(huì)有干燥情況，可局部油敷加強(qiáng)保濕滋潤(rùn)。術(shù)后三天所有患者實(shí)行安全霜?jiǎng)┖湍z加保鮮膜悶敷的方式居家護(hù)理。平時(shí)防曬方式以打傘、戴帽子為主[13]。另外，需要注意的是，微針屬于針灸范疇，在治療過(guò)程中患者可能存在暈針現(xiàn)象，因此，在治療之前應(yīng)當(dāng)詢(xún)問(wèn)患者低血糖、低血壓等病史，且患者不可空腹治療[14]。

黃褐斑是作為動(dòng)態(tài)的皮膚疾病，治療方法較多，單一使用治療方法具有一定效果，改變皮膚代謝狀態(tài)，并改變黑素細(xì)胞。我院在治療黃褐斑時(shí)，治療思路是釆用綜合治療手段、制定個(gè)體化方案、內(nèi)調(diào)外治結(jié)合、求美者自身配合及給予必要心理疏導(dǎo)[15]。（1）常用的聯(lián)合治療方式：如微針、激光、強(qiáng)光、LED、水光注射等聯(lián)合，每次治療間隔一月左右，以5一6次為一療程。療程間可間隔也可連續(xù)。（2）微針在黃褐斑治療中的作用更多的是取其藥物滲透的作用，調(diào)節(jié)皮膚及色素代謝。達(dá)到的效果更多的是強(qiáng)調(diào)淡化色素、均勻膚色、改善膚質(zhì)、保養(yǎng)抗衰。操作手法是：釆用滾針是寧輕勿重，醫(yī)者可根據(jù)求美者膚色、膚質(zhì)不同靈活調(diào)整。以水光注射的方式是寧淺勿深。術(shù)后修復(fù)產(chǎn)品的使用應(yīng)尤為重視，應(yīng)視為治療同等重要[16]。（3）黃褐斑的治療要把握好治療時(shí)機(jī)，例如處于所謂肌膚敏感時(shí)期，應(yīng)先以鎮(zhèn)靜修復(fù)為主，擇機(jī)再介入調(diào)整色素代謝的治療[17]。

綜上所述：采用Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光聯(lián)合微針導(dǎo)入治療黃褐斑，不僅有效改善臨床皮膚色斑癥狀，提高治療總有效率，且不良反應(yīng)發(fā)生少，安全性高，具有顯著治療效果。