吳春曉 于 欣 楊愛(ài)國(guó) 孟國(guó)瑞 江玉霞

(河北省中醫(yī)院肛腸科，河北 石家莊 050051)

缺血性腸病是由于各種原因使腸壁血流灌注不佳，引起缺血性腸道損害，導(dǎo)致腸壁營(yíng)養(yǎng)障礙的一種綜合征[1]。近年來(lái)，缺血性腸病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),并隨年齡增長(zhǎng)升高。我國(guó)90%以上的缺血性腸病患者為60歲以上的老年人[2]。臨床表現(xiàn)方面，急性起病患者表現(xiàn)為突然出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血“三聯(lián)征”[3]。缺血性結(jié)腸炎是缺血性腸病中最常見(jiàn)的類型,是下消化道出血最常見(jiàn)的原因之一。慢性缺血性結(jié)腸炎好發(fā)于老年人及存在缺血性基礎(chǔ)疾病的患者，治療以內(nèi)科為主，包括抗炎、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、抗凝治療及維持水電解質(zhì)平衡對(duì)癥治療等[4]。本研究采用補(bǔ)氣活血化瘀法治療慢性缺血性結(jié)腸炎31例，并與常規(guī)抗炎、補(bǔ)液治療31例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-01—2015-12河北省中醫(yī)院肛腸科住院治療的62例慢性缺血性結(jié)腸炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組31例，男18例，女13例；年齡53～68歲，平均(62.2±1.8)歲；病程2～11 d，平均(3.12±0.75)d。對(duì)照組31例，男16例，女15例；年齡59～68歲，平均(61.7±2.1)歲；病程3～13 d，平均(3.66±0.86)d。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：依據(jù)《老年人缺血性腸病診治中國(guó)專家建議(2011)》[5]。中醫(yī)診斷：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]，辨證為氣虛血瘀證。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合缺血性結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，均臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉及便血；年齡介于50～70歲之間；患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除腸梗阻、感染性結(jié)腸炎、假膜性腸炎、炎癥性腸病、結(jié)腸憩室炎和結(jié)腸癌等相關(guān)疾病者；合并影響療效判定的其他嚴(yán)重疾病者，包括但不限于嚴(yán)重心、肝、腎、肺等系統(tǒng)疾?。怀霈F(xiàn)腹部壓痛逐漸加重、反跳痛及肌緊張的急腹癥患者；對(duì)本試驗(yàn)用藥過(guò)敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)抗炎、補(bǔ)液治療。抗炎：注射用頭孢尼西鈉(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073651)1.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，每日1次靜脈滴注。補(bǔ)液：復(fù)方氨基酸注射液18AA(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19993590)500 mL、丙氨酰谷氨酰胺注射液(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044899)100 mL，均每日1次靜脈滴注。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加補(bǔ)氣活血化瘀法治療。①丹紅注射液(濟(jì)南步長(zhǎng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026866)20 mL，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日2次靜脈滴注。②補(bǔ)氣活血化瘀中藥湯劑口服并保留灌腸。藥物組成：黃芪60 g，黨參30 g，當(dāng)歸6 g，茯苓9 g，白術(shù)9 g，生地黃6 g，川芎6 g，赤芍6 g，桃仁6 g，地龍3 g，紅花3 g，甘草6 g。以上藥物均購(gòu)自河北省中醫(yī)院中藥房，并由河北省中醫(yī)院制劑室煎煮，每劑共取汁500 mL，其中400 mL分為早、晚2次口服；100 mL保留灌腸：睡前30 min，將藥液加熱至38 ℃，用灌腸器緩慢滴入肛門，并臥床1 h以上，以延長(zhǎng)灌腸液保留時(shí)間。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 糞隱血試驗(yàn)(OBT)轉(zhuǎn)陰時(shí)間 2組治療期間均每日檢測(cè)OBT，記錄OBT轉(zhuǎn)陰的時(shí)間(試劑盒由珠?？朴蛏锕こ坦煞萦邢薰旧a(chǎn)，按照說(shuō)明書(shū)操作)。

1.4.2 C反應(yīng)蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)、紅細(xì)胞沉降率(ESR) 分別于治療前、治療7 d、治療2周檢測(cè)2組患者CRP水平(試劑盒由美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特股份有限公司生產(chǎn))、FIB水平(試劑盒由沃芬公司生產(chǎn))及ESR變化。

1.5 結(jié)腸鏡療效標(biāo)準(zhǔn) 參照炎癥性腸病結(jié)腸鏡下表現(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)擬定[8]。顯效：結(jié)腸鏡下病變基本消失，潰瘍、糜爛愈合，結(jié)腸黏膜無(wú)嚴(yán)重充血、水腫;有效：黏膜部分恢復(fù)正常，充血、水腫、淤斑明顯減輕，糜爛及潰瘍面積縮小;無(wú)效：治療后結(jié)腸鏡下檢查結(jié)果未見(jiàn)改善，結(jié)腸黏膜仍有充血、水腫、淤斑、糜爛。

2 結(jié) 果

2.1 2組OBT轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 2組OBT轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較

由表1可見(jiàn)，治療組OBT轉(zhuǎn)陰時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組CRP、FIB水平及ESR變化比較 見(jiàn)表2。

表2 2組CRP、FIB水平及ESR變化比較

由表2可見(jiàn)，治療7 d、治療2周，2組CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療7 d治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。治療2周，2組FIB水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。治療7 d、治療2周，2組ESR均較本組治療前降低(P<0.05)，但2組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組結(jié)腸鏡療效比較 見(jiàn)表3。

表3 2組結(jié)腸鏡療效比較 例

由表3可見(jiàn)，治療組結(jié)腸鏡總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

缺血性結(jié)腸炎是一種由多種致病因素導(dǎo)致的腸壁缺血性疾病，且患者多伴有心腦血管疾病、長(zhǎng)期便秘病史或腸管持續(xù)痙攣、多種血管性疾病等[9]，輕者表現(xiàn)為可逆性腸絞痛或局灶性缺血性腸炎，重者則發(fā)生腸壞疽、腸穿孔、急性腸梗死等，甚至引起中毒性休克、全身多器官功能衰竭等并發(fā)癥而危及生命。引起缺血性結(jié)腸炎的病因很多，目前尚未完全明確。其臨床分型最早由Marston A等[10]按缺血程度分為一過(guò)型、狹窄型和壞疽型，此后重新分為非壞疽型和壞疽型2類。目前，國(guó)內(nèi)為了便于臨床區(qū)別和診療，大多將其分為急性和慢性兩大類[11]。慢性缺血性結(jié)腸炎多以內(nèi)科治療為主，抗炎、補(bǔ)液控制炎癥，改善腸道供血，修復(fù)腸道損傷，短期內(nèi)治療效果尚可，但遠(yuǎn)期療效欠佳。且患者往往在初步治療癥狀得到一定程度改善后，缺少有效的后續(xù)治療。由于條件所限，中藥治療急性缺血性結(jié)腸炎的作用相關(guān)研究較少，但我們長(zhǎng)期臨床工作發(fā)現(xiàn)，對(duì)于慢性缺血性結(jié)腸炎，中藥治標(biāo)調(diào)本，療效確切。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)慢性缺血性結(jié)腸炎這一病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將其納入“腹痛”“泄瀉”“便血”等范疇，病機(jī)為久病傷正，正氣虧虛，尤其是老年患者氣虛較甚，氣不足則推動(dòng)無(wú)力，影響血液運(yùn)行，久之生瘀?！吨T病源候論》曰“血之在身，隨氣而行，常無(wú)停積”?！堆C論》曰：“瘀血在中焦，則腹痛脅痛，瘀血在下焦，則季脅、少腹脹滿刺痛，大便色黑?！蹦c道氣血運(yùn)行不暢，腸絡(luò)瘀阻，不通則痛，故見(jiàn)腹痛；腸絡(luò)瘀血，血不循經(jīng)，溢于脈外，而生便血；血瘀曲腸，清濁不分，下走大腸，則生泄瀉。“瘀”亦可作為病理產(chǎn)物影響氣的生化，加重“氣虛”。本病以氣虛為本，以血瘀為標(biāo)。治宜補(bǔ)氣活血，化瘀通絡(luò)。補(bǔ)氣活血化瘀中藥方中黨參、黃芪共為君藥，補(bǔ)益脾胃元?dú)?，以助氣化生，氣行則血行，血行則瘀滯不存，脈絡(luò)通暢；茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸為臣藥，助黨參、黃芪健脾胃之氣，且當(dāng)歸有養(yǎng)血活血之效；赤芍、地龍、生地黃、川芎、桃仁滋陰養(yǎng)血，行氣活血，化瘀通絡(luò)，共為佐藥；甘草為使藥，調(diào)和諸藥。此方嚴(yán)謹(jǐn)精煉，重于補(bǔ)氣，長(zhǎng)于活血，效于通絡(luò)，標(biāo)本兼治，使氣血生化有源，氣行血行，同時(shí)兼顧扶正，使活血而不耗氣傷正。兼用保留灌腸，通過(guò)直腸局部吸收，直達(dá)病所，事半功倍。丹紅注射液由丹參、紅花組成，具有活血化瘀、通脈疏絡(luò)的功效，臨床廣泛用于缺血性疾病的治療。

CRP是缺血性結(jié)腸炎的非特異性炎癥指標(biāo)，其升高提示存在感染，可能為結(jié)腸缺血引起，對(duì)缺血性結(jié)腸炎的診斷具有參考意義。羅漢平等[12]研究發(fā)現(xiàn)，缺血性結(jié)腸炎患者血清中CRP、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平顯著高于健康人，二者可作為缺血性結(jié)腸炎分型和鑒別診斷的指標(biāo)。賈璐璐等[13]分析50例缺血性結(jié)腸炎患者的血液發(fā)現(xiàn)，17例患者CRP水平升高。曹國(guó)麗等[14]檢測(cè)33例缺血性結(jié)腸炎患者的血液發(fā)現(xiàn)，CRP升高率為63.6%。血液流變學(xué)異常也與缺血性腸病有著密切的關(guān)系，其異常可導(dǎo)致供應(yīng)腸道的血管出現(xiàn)高黏、高聚、高凝的微循環(huán)障礙，使得腸道缺血、缺氧。施嫣紅等[15]研究顯示，缺血性結(jié)腸炎患者全血黏度(高切、低切)、血漿黏度、血細(xì)胞比容、ESR和FIB水平均高于健康者。謝曉玲等[16]研究發(fā)現(xiàn)，老年缺血性結(jié)腸炎患者ESR、FIB均高于健康者。ESR作為一種血液流變學(xué)指標(biāo)，主要反映紅細(xì)胞的聚集程度，反映血液黏度，也是臨床常用的炎性指標(biāo)，在急性炎癥期可能出現(xiàn)升高。缺血性結(jié)腸炎患者由于缺血性腸道損害，可能伴有炎性反應(yīng)，ESR升高，但這一指標(biāo)并不具有特異性。FIB是一類主要由巨核細(xì)胞及肝細(xì)胞分泌的大分子蛋白，主要作為一種凝血因子存在，高水平的FIB能夠?qū)е赂吣隣顟B(tài)，促進(jìn)血栓形成。因而FIB水平與缺血性結(jié)腸炎病變范圍及程度呈正相關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示，治療7 d、治療2周，2組CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療7 d治療組CRP水平低于對(duì)照組(P<0.05)。治療2周，2組FIB水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。提示補(bǔ)氣活血化瘀法治療慢性缺血性結(jié)腸炎能有效降低患者CRP及FIB水平。本研究發(fā)現(xiàn)治療7 d、治療2周，2組ESR均有下降(P<0.05)，但組間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，有待于進(jìn)一步研究。

結(jié)腸鏡檢查能夠直接觀察黏膜并同時(shí)獲取病理標(biāo)本，是早期診斷缺血性結(jié)腸炎的可靠手段。若臨床疑似缺血性結(jié)腸炎，應(yīng)盡早實(shí)施結(jié)腸鏡檢查[18]。缺血性結(jié)腸炎結(jié)腸鏡下主要表現(xiàn)為黏膜片狀充血、水腫、淤斑，可伴有明顯糜爛，腸黏膜血管網(wǎng)模糊消失，病變黏膜與正常黏膜大多分界清楚，重癥患者可見(jiàn)腸黏膜局部出血性潰瘍、青紫色黏膜結(jié)節(jié)，甚至出現(xiàn)部分腸段明顯狹窄[19]。本研究治療后治療組結(jié)腸鏡總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且OBT轉(zhuǎn)陰時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.05)。提示補(bǔ)氣活血化瘀法更能有效改善慢性缺血性結(jié)腸炎鏡下表現(xiàn)，改善便血。

綜上所述，補(bǔ)氣活血化瘀法治療慢性缺血性結(jié)腸炎療效確切，能更快地降低患者CRP水平，降低FIB，減輕炎癥，改善患者腸鏡下出血、糜爛、壞死等表現(xiàn)，促進(jìn)OBT轉(zhuǎn)陰，并且易于推廣，值得進(jìn)一步應(yīng)用。