李洪濤 王世軒 趙雙利

(遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院骨一科,遼寧 沈陽 110034)

腰痛是臨床上高發(fā)且常見的多因素疾病，調(diào)查顯示，約60%～80%的成年人都會經(jīng)歷不同程度的腰痛[1]。腰痛的致病因素多種多樣，大多由腰椎間盤退變、腰椎關節(jié)突關節(jié)退變、肌肉筋膜炎癥或椎管狹窄等疾病引起[2]。其中，因關節(jié)突關節(jié)退變而引起的急、慢性腰痛患者占比達15%～52%，尤其在老年人群中，嚴重的腰椎關節(jié)突關節(jié)退變更易引起腰痛[3]。近年來，隨著我國人口老齡化進程的加速，腰椎關節(jié)突關節(jié)源性腰痛發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前，關節(jié)源性腰痛的治療方法較多，大多采取保守治療，如熱敷、超短波等局部理療，能改善血液循環(huán)，緩解疼痛，口服非甾體類抗炎藥抗炎鎮(zhèn)痛。保守治療方法作用有限，雖可暫時緩解腰部疼痛，其長期療效欠佳。2018-06—2019-09，我們采用C臂X光機引導下針刀治療腰椎關節(jié)突關節(jié)源性慢性腰痛患者36例，并與理療聯(lián)合洛索洛芬鈉膠囊治療28例對照，觀察對腰部疼痛及腰椎功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部64例均為我院骨一科腰椎關節(jié)突關節(jié)源性慢性腰痛住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組36例，男13例，女23例；年齡41～81歲，平均(58.53±10.53)歲；病程4～12個月，平均(7.78±3.76)個月。對照組28例，男10例，女18例；年齡42～78歲，平均(61.43±11.52)歲；病程4～10個月，平均(7.21±2.11)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 ①慢性腰痛，病程>3個月；②臨床主要表現(xiàn)為機械性腰痛，可伴有臀部及下肢牽涉痛；③腰椎CT檢查顯示：腰椎關節(jié)突關節(jié)增生、內(nèi)聚、邊緣骨質(zhì)增生、關節(jié)真空征、關節(jié)囊或周圍組織鈣化影；④采用0.5%利多卡因注射液行診斷性脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支封閉術，腰痛緩解率均達80%以上[4]。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準；患者同意治療方案，并自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①急性腰痛患者，病程<3個月；②因感染、腫瘤、腰椎骨折等原因引起的特異性腰痛；③外科及婦科疾病所致慢性腰痛；④腰椎間盤突出及側(cè)隱窩狹窄導致，有神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)損傷癥狀及體征患者；⑤精神心理疾病及患有嚴重內(nèi)科疾病而不能配合治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予C臂X光機引導下針刀治療。所有患者均于骨科手術室進行操作?；颊吒┡P位于脊柱手術架上，腹部懸空，Siremobil Compact L型C臂X光機(德國西門子公司)透視腰椎正位X線片。以腰椎(L)2～骶椎(S)1上關節(jié)突與橫突交點處為靶點，并用記號筆標記。常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾。以其體表投影的皮膚標記點為進針點，用0.5%利多卡因注射液行局部浸潤麻醉，直至腰椎橫突骨面。再以麻醉穿刺點為進針刀點，選用1.0 mm×80 mm針刀，垂直刺入皮膚、皮下、深筋膜，至橫突骨面，再次C臂X光機透視腰椎正位片，逐一調(diào)整針刀至靶點位置上，即上關節(jié)突與橫突交界處?；瑪[針刀尖端呈“米”字形剝離，操作中應注意每次剝離務必使針刀尖端位于橫突骨面上，如有落空感，需再次C臂X光機透視，避免損傷腹腔臟器及血管。一般切割4刀后即完成一個靶點的操作。全部靶點均剝離完成后，拔除針刀，紗布按壓止血1～2 min，予無菌輸液貼覆蓋針眼。返回病房后囑其平臥2 h后，方可正?；顒印?4 h內(nèi)針刀手術部位禁止沾水。針刀操作每周1次，3次為1個療程，治療1個療程。

1.3.2 對照組 予洛索洛芬鈉膠囊(山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準字H20070041)60 mg，每日3次口服，共3 d。腰部采用DL-C-M型超短波治療儀(汕頭市醫(yī)用設備廠有限公司)進行超短波治療：將2枚電極片分別放置于腰部痛點及與之對應的腹部，采用連續(xù)波形，每次治療10 min。超短波治療結(jié)束后，采用YKL-E型電腦中頻治療儀(北京益康來科技有限公司)進行中頻電刺激治療：將2枚電極片置于腰部痛點兩側(cè)豎脊肌上，采用連續(xù)脈沖波，每次治療20 min。超短波及中頻治療均每日2次，14 d為1個療程，治療1個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 腰部疼痛評價 2組治療前后及治療后3、6個月采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評價疼痛程度，評分范圍0～10分，評分越高表示疼痛越嚴重。

1.4.2 腰椎功能評價 2組治療前后及治療后3、6個月采用腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]評價腰椎功能。ODI量表中主要包括疼痛程度、個人生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動及旅行，共10項，每項有6個備選答案，分值0～5分。將10個項目的選擇答案相應得分累加/50×100%的數(shù)值即為ODI。范圍在0～100分，得分越高，則功能障礙越嚴重。

1.4.3 安全性觀察 觀察2組生命體征，記錄有無術后并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后及治療后3、6個月疼痛VAS比較 見表1。

表1 2組治療前后及治療后3、6個月疼痛VAS比較 分，

由表1可見，2組治療后及治療后3、6個月疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后及治療后3、6個月疼痛VAS均低于對照組同期(P<0.05)。

2.2 2組治療前后及治療后3、6個月ODI評分比較 見表2。

表2 2組治療前后及治療后3、6個月ODI評分比較 分，

由表2可見，2組治療后及治療后3、6個月ODI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后及治療后3、6個月ODI評分均低于對照組同期(P<0.05)。

2.3 2組安全性評價 2組在治療期間生命體征平穩(wěn)，治療組患者均無感染、出血、皮下血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討 論

腰椎關節(jié)突關節(jié)又稱腰椎小關節(jié)，是由關節(jié)腔、關節(jié)囊、滑膜及透明的關節(jié)軟骨組成的滑膜關節(jié)，其關節(jié)囊內(nèi)含有大量的痛覺神經(jīng)纖維。由于外傷、椎間盤退行性改變、椎間高度丟失等原因，可導致腰椎關節(jié)突關節(jié)載荷增加，繼發(fā)關節(jié)的退行性改變、關節(jié)軟骨變薄，誘發(fā)關節(jié)滑膜炎、關節(jié)間隙狹窄、骨質(zhì)增生等，引起腰椎關節(jié)突關節(jié)的炎癥性病變。當腰椎小關節(jié)發(fā)生炎性反應時，會產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，其中以促炎細胞因子及軟骨降解酶明顯增加為主，同時抗炎細胞因子及軟骨降解酶抑制因子也同步增加[7]，這些炎癥因子在腰痛的發(fā)生過程中發(fā)揮了重要的作用。

腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支是腰椎小關節(jié)唯一的感覺支配神經(jīng)，位于副韌帶下，在上關節(jié)突與橫突根部形成的骨性溝內(nèi)穿行，走行的位置相對來說比較固定，后內(nèi)支到達腰椎小關節(jié)處后，發(fā)出小分支進入小關節(jié)內(nèi)，每個關節(jié)突關節(jié)至少接受同一節(jié)段和上一節(jié)段2個節(jié)段的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的支配[8]，所以診斷性神經(jīng)阻滯是目前確定腰痛來源及確診的關鍵[4，9]。應用非甾體類抗炎藥是臨床上治療慢性腰痛的常用方法之一，但長期服用存在較多不良反應，且疼痛緩解程度有限。

腰椎關節(jié)突關節(jié)源性腰痛屬中醫(yī)學“腰痛”“痹證”范疇?！氨哉?，閉也”。痹證是因邪氣閉塞經(jīng)絡，阻滯氣血運行，閉塞不通而引起疼痛。針刀療法是在古九針的基礎上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學解剖和生理病理學知識發(fā)展并改進而成[10]，是一種將中醫(yī)針刺治療與西醫(yī)松解手術治療融為一體的閉合性手術方法，兼具中醫(yī)特色與西醫(yī)長處[11-12]，在臨床中具有“簡、便、驗、廉”的優(yōu)點。

本研究治療組在行針刀治療時，根據(jù)術前查體及診斷性封閉結(jié)果，選擇至少8個靶點進行松解。在針刀松解、剝離過程中，脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支受到針刀刺激，機體會產(chǎn)生應激反應，經(jīng)神經(jīng)纖維的傳導，激發(fā)下丘腦—垂體—腎上腺軸的調(diào)節(jié)，由神經(jīng)、體液、免疫3個方面共同作用，抑制或減少化學性致痛因子的釋放。同時，由于針刀刺激可加速局部血液循環(huán)，促進致痛因子的代謝，加速神經(jīng)水腫的減輕及局部無菌炎癥的消退，從而減輕疼痛刺激，緩解癥狀[13]。動物實驗表明，通過針刀松解、刺激周圍神經(jīng)能促進中樞各區(qū)域中鎮(zhèn)痛物質(zhì)的表達，起到內(nèi)源性中樞鎮(zhèn)痛的作用[14]。臨床研究顯示，針刀治療可降低血清環(huán)氧化酶(COX-2)水平,表明其鎮(zhèn)痛作用機制與下調(diào)血清COX-2水平相關[15]。另外，腰椎關節(jié)突關節(jié)源性慢性腰痛患者因肌肉、筋膜長時間牽拉而產(chǎn)生的無菌性炎癥，會引起局部粘連、瘢痕及攣縮，影響關節(jié)的運動功能，而通過針刀松解粘連、刮除瘢痕組織，具有恢復軟組織動態(tài)平衡的作用，從而起到改善患者腰椎功能的作用[16]。

針刀治療腰椎關節(jié)突關節(jié)源性腰痛的機制主要為通過毀損、切斷脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支，將疼痛上傳的神經(jīng)通路徹底切斷，獲得長期的疼痛緩解。但傳統(tǒng)針刀療法操作過程中，即使經(jīng)驗豐富的醫(yī)師也很難精準地到達脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支通行之“靶點”，且在針刀“盲穿”的過程中風險較高，過深可損傷腹腔臟器及重要血管，帶來副損傷。本研究中，我們在C臂X光機定位引導下操作，其優(yōu)勢是操作定位明確，準確性高，避免了對神經(jīng)、血管的副損傷，做到“精準化”針刀。且由于其為非手術治療，患者接受程度較高，依從性良好。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后及治療后3、6個月疼痛VAS及ODI評分均較本組治療前明顯降低(P<0.05)，且治療后及治療后3、6個月治療組疼痛VAS及ODI評分均低于對照組同期(P<0.05)。提示C臂X光機引導下針刀治療腰椎關節(jié)突關節(jié)源性慢性腰痛能明顯改善腰痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，在C臂X光機引導下行針刀松解術治療腰椎關節(jié)突關節(jié)源性慢性腰痛療效肯定，且具有操作簡便易行、創(chuàng)傷小、無并發(fā)癥等優(yōu)點，值得臨床推廣運用。