李敏 林明娟

異位妊娠是指受精卵未能正常著床于子宮腔內(nèi)，其中輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，約為95%，典型臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛與陰道流血，是婦科常見(jiàn)的急腹癥之一。手術(shù)治療是最常用的一種治療方式，傳統(tǒng)手術(shù)由于創(chuàng)傷較大已經(jīng)很少應(yīng)用，最常用的為腹腔鏡手術(shù)[1]。隨著婦科單孔腹腔鏡技術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）的興起與發(fā)展，單孔腹腔鏡在異位妊娠輸卵管切除中也廣泛應(yīng)用[2-3]，但是雙手操作仍存在較明顯的“筷子”效應(yīng)，初學(xué)者存在一定困難[4]。我科從2017 年對(duì)單孔腹腔鏡切除輸卵管進(jìn)行改進(jìn)，通過(guò)腹壁縫線懸吊提拉暴露輸卵管，從而使單手操作單孔腹腔鏡切除輸卵管得以實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)對(duì)該術(shù)式的可行性和效果進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總結(jié)我科2018 年6 月—2019 年6 月確診為輸卵管異位妊娠，并由同一醫(yī)生行手術(shù)切除輸卵管治療的60 例病例。隨機(jī)將所有患者均分為研究組和對(duì)照組，對(duì)照組為常規(guī)的雙手操作經(jīng)臍單孔腹腔鏡，研究組為懸吊線法單手經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)探查后發(fā)現(xiàn)盆腔粘連致輸卵管傘端難暴露，單孔腹腔鏡手術(shù)難度大，遂更改為常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)，其中雙手操作經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)1 例，懸吊法經(jīng)臍單手單孔腹腔鏡手術(shù)5 例，這些病例臨床指標(biāo)未納入統(tǒng)計(jì)，故研究組病例數(shù)n=25，對(duì)照組n=29。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、臨床檢查、血β-HCG、經(jīng)陰道彩超檢查，臨床診斷異位妊娠并有手術(shù)指征患者，術(shù)中及術(shù)后病理明確診斷輸卵管妊娠者。排除標(biāo)準(zhǔn)：失血性休克，伴有重要器質(zhì)性疾病者，合并復(fù)雜婦科疾病者，輸卵管間質(zhì)部及宮角妊娠者，肥胖BMI ≥28 kg/m2。收集兩組患者一般資料：年齡、BMI、病灶大小、既往盆腔手術(shù)史，進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論同意后，并醫(yī)務(wù)科備案。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前兩組均完善檢查，血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、生化全套、術(shù)前免疫、β-HCG、心電圖等，排除手術(shù)禁忌癥，簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 手術(shù)器械準(zhǔn)備 兩組均采用切口保護(hù)器及手套自制的經(jīng)臍單孔腹腔鏡通路[5]，物品準(zhǔn)備如下：7 cm 切口保護(hù)器1個(gè)，6.5#外科無(wú)菌手套，一次性吸引管一條，10 mm Trocar 一個(gè)，輸液器一個(gè)。制備具體步驟：下：（1）剪開(kāi)手套示指，置入10 mm Trocar，絲線固定；（2）剪下吸引管兩端連接頭，將手套食指及中指內(nèi)翻，塞入吸引管連接頭，絲線于內(nèi)側(cè)固定，腹腔鏡分離鉗頂住指套后剪開(kāi)2 mm 小口，器械即可通過(guò)并良好閉氣。研究組只需安裝一個(gè)連接頭；（3）裁掉輸液器過(guò)濾器，剪開(kāi)手套小指，置入15 cm 輸液器管，絲線固定，并將輸液器粗針頭刺入吸引管，手術(shù)時(shí)可通過(guò)輸液器開(kāi)關(guān)排煙。如圖1。

1.2.3 手術(shù)方法 兩組均采用全麻后插管，取膀胱截石位，留置尿管，消毒鋪巾。對(duì)照組經(jīng)臍孔上下緣做2 cm 縱切口，直視下切開(kāi)臍環(huán)進(jìn)腹，置入切口保護(hù)器，翻轉(zhuǎn)切口保護(hù)器外環(huán)，使之固定，連接上述手套制成的單孔腹腔鏡通路，密閉充氣。置入腹腔鏡鏡頭、分離鉗及雙極，探查盆腹腔情況，根據(jù)術(shù)中粘連情況選擇性置入簡(jiǎn)易舉宮器輔助，提夾患側(cè)輸卵管，雙極電凝輸卵管系膜及峽部后剪刀離斷。研究組消毒鋪巾后常規(guī)置入簡(jiǎn)易舉宮器輔助，經(jīng)臍孔上緣取1 cm 縱切口，常規(guī)置入10 mm Trocar 后探查腹腔后取出，提夾筋膜，置入切口保護(hù)器內(nèi)環(huán)，同上述連接自制單孔腹腔鏡通路。探查盆腹腔情況，舉宮器協(xié)助下暴露患側(cè)輸卵管，由患側(cè)腹壁平髂前上棘水平內(nèi)側(cè)2 cm 刺入1/0 微喬線，形成懸吊線A，單手縫合患側(cè)輸卵管壺腹部并繞線打一結(jié)固定，再將1/0 微喬線由臍恥連線中點(diǎn)刺出腹壁，形成懸吊線B。牽拉懸吊線B 可良好暴露輸卵管近傘端系膜，雙極電凝后離斷，放松B 線，牽拉懸吊線A 可良好暴露輸卵管近峽部部分，雙極電凝后離斷。生理鹽水洗凈盆腹腔，標(biāo)本切除后置入標(biāo)本袋，由臍孔取出。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組圍手術(shù)期及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，包括：（1）手術(shù)時(shí)間，手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后β-HCG 恢復(fù)正常時(shí)間、舉宮器使用例數(shù)、術(shù)后盆腔炎例數(shù)；（2）術(shù)后第1 天以視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual anologue scale，VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分；（3）術(shù)后6 個(gè)月患者對(duì)切口瘢痕滿意度評(píng)價(jià)采用身體形象問(wèn)卷調(diào)查表（Body image questionnaire，BIQ），包括身體意象評(píng)分（Body image scale，BIS 評(píng)分）和切口滿意度評(píng)分（Cosmetic scale，CS 評(píng)分），BIS 評(píng)分是患者對(duì)自身形象的滿意度，分值為5 ～20分，分值越高，滿意度越差；CS 評(píng)分是患者對(duì)手術(shù)切口的滿意程度，分值為3 ～24 分，分值越高，滿意度越高[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布且經(jīng)檢驗(yàn)方差齊性，故通過(guò)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05 則說(shuō)明兩者數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)通氣時(shí)間、HCG 恢復(fù)正常時(shí)間等臨床指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組均需要使用簡(jiǎn)易舉宮器協(xié)助暴露，而對(duì)照組僅20.69%需要使用簡(jiǎn)易舉宮器，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組和對(duì)照組術(shù)后均無(wú)出血、急性盆腔炎、切口感染、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)后疼痛情況、切口美觀滿意度

如表3 所示，研究組術(shù)后24 小時(shí)VAS 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行切口瘢痕滿意度評(píng)價(jià)采用身體形象問(wèn)卷調(diào)查，研究組BIS 評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后CS 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），示研究組患者對(duì)切口更加滿意。詳見(jiàn)表3。

表1 兩組患者一般臨床資料分析（±s）

表1 兩組患者一般臨床資料分析（±s）

組別 年齡（歲） BMI（kg/m2） 病灶直徑（cm） 盆腔手術(shù)史[例（%）]研究組（n=25） 27．80±5．61 22．85±2．85 4．52±1．32 9（36．00）對(duì)照組（n=29） 27．10±4．59 22．32±2．67 4．12±1．63 13（44．82）t 或χ2 值 0．502 0．707 0．983 0．433 P 值 0．618 0．483 0．330 0．585

表2 兩種手術(shù)方式相關(guān)指標(biāo)分析

表3 兩組患者術(shù)后疼痛、切口滿意度評(píng)分

3 討論

腹腔鏡手術(shù)切除患側(cè)輸卵管是臨床上治療異位妊娠最常用的一種治療手段。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展和對(duì)術(shù)后快速康復(fù)的重視，在達(dá)到同樣治療效果、保證患者安全的前提下，最大限度減少創(chuàng)傷及追求美觀是外科醫(yī)生不斷努力的方向。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)利用臍部天然凹陷來(lái)隱藏手術(shù)切口，使微創(chuàng)和美觀完美結(jié)合，而且相關(guān)研究表明，單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于輸卵管切除手術(shù)是安全可行的[7-10]。

目前臨床上單孔腹腔鏡切除患側(cè)輸卵管常使用雙手操作，與常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)相比，存在腹腔鏡鏡頭、雙手操作器械、trocar 間相互干擾、碰撞，術(shù)野暴露困難，術(shù)者助手配合等問(wèn)題，需要一定的訓(xùn)練適應(yīng)過(guò)程[11]。在雙手操作的單孔腹腔鏡切除輸卵管過(guò)程中，輔助手主要用于輸卵管提夾暴露，如果采用縫線將患側(cè)輸卵管懸吊，暴露輸卵管系膜，將使單手切除輸卵管得以實(shí)現(xiàn)。通過(guò)上述研究，兩種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)等臨床療效指標(biāo)比較中并無(wú)差異，而懸吊線法單手單孔腹腔鏡具有多方面的優(yōu)點(diǎn)。（1）切口小，更美觀。根據(jù)報(bào)道，大多數(shù)的單孔腹腔鏡操作切口2 ～3 cm，切口太小會(huì)限定手術(shù)器械活動(dòng)，影響操作[4]。而懸吊線法單手操作單孔腹腔鏡使用懸吊線替代了起到暴露作用的輔助手器械，手術(shù)切口僅需要1 cm，當(dāng)置入切口保護(hù)器繃緊后會(huì)對(duì)切口具有牽拉作用從而略擴(kuò)大切口，單把手術(shù)器械即可由腹腔鏡鏡頭與切口間的縫隙擠入。（2）減少器械干擾，提高手術(shù)舒適性。雙手單孔腹腔鏡需要置入2 把器械，再加上腹腔鏡鏡頭，存在左右交叉操作，因此切口的大小、“外場(chǎng)”器械、攝像頭、光纖等均會(huì)相互干擾，增加手術(shù)難度[12-13]。而單手操作過(guò)程中，當(dāng)輸卵管懸吊暴露后，切除輸卵管更多的是單把器械的縱向“伸縮”動(dòng)作，從而避免器械與器械，器械與鏡頭的相互干擾。即使切口很小使腹腔鏡鏡頭與器械緊密貼合，手術(shù)過(guò)程中的操作體驗(yàn)與多孔腹腔鏡差別不大，從而更容易完成手術(shù)。（3）單人操作，配合更默契。雙手操作時(shí)器械和腹腔鏡鏡頭存在相互干擾，需要助手熟練調(diào)整鏡頭及光纖，而懸吊法單孔腹腔鏡可術(shù)者單人操作，一手扶鏡頭，一手使用手術(shù)器械，配合更加流暢。

但是，懸吊法單手單孔腹腔鏡亦有局限性，當(dāng)盆腹腔粘連較嚴(yán)重致傘端難暴露時(shí)，懸吊線將難以替代輔助器械進(jìn)行暴露。懸吊線法單手操作經(jīng)臍單孔腹腔鏡中有5 例置入腹腔鏡探查后發(fā)現(xiàn)盆腹腔粘連致輸卵管傘難暴露，遂于側(cè)腹部增加一5 mm 切口進(jìn)行輔助操作。另外，在清除盆腔積血時(shí)，研究組單手操作將難以暴露子宮后方空間，因此，研究組都必須置入簡(jiǎn)易舉宮器協(xié)助暴露，而對(duì)照組大多數(shù)由輔助器械即可完成暴露。腹腔鏡切除輸卵管是清潔手術(shù)，雖然本研究中兩組術(shù)后均未出現(xiàn)感染，但置入簡(jiǎn)易舉宮器可能增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)，這需要更進(jìn)一步的研究。

圖1 自制的經(jīng)臍單孔腹腔鏡通路

4 結(jié)論

綜上，當(dāng)熟練掌握單手持針打結(jié)等基本技能后，懸吊法單手單孔腹腔鏡可安全有效地應(yīng)用于輸卵管切除，創(chuàng)傷更小，切口更加美觀，操作更加舒適。