林雪鳳 李芬芳 王武蘭 劉秀武

瘢痕子宮主要是指患者存在既往子宮手術(shù)史，并且具有瘢痕的子宮，剖宮產(chǎn)和子宮肌瘤剔除等為術(shù)后常見。就瘢痕子宮來說，如果患者在孕中晚期進行催產(chǎn)或是引產(chǎn)等，則很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，主要包括胎盤殘留，出血，產(chǎn)后感染和子宮破裂等，對患者的生命安全具有嚴重威脅。根據(jù)大量研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，瘢痕子宮中晚期妊娠患者可將藥物干預(yù)進行應(yīng)用，實現(xiàn)對妊娠的終止，隨后采用引產(chǎn)處理方式，保證患者預(yù)后效果[1-2]。本研究則基于此，選取我院在2018 年6 月—2019 年6 月剖宮產(chǎn)術(shù)后行引產(chǎn)處理的瘢痕子宮中晚期妊娠患者，選取患者共100 例，將不同引產(chǎn)方式進行應(yīng)用，探究其在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮中晚期妊娠的影響效果，現(xiàn)做出相關(guān)實驗報道如下。

1 一般資料和研究方法

1.1 一般資料

選擇2018 年6 月—2019 年6 月剖宮產(chǎn)術(shù)后行引產(chǎn)處理的瘢痕子宮中晚期妊娠患者100 例，根據(jù)就診順序編號對患者進行分組，分為試驗組和對照組。其中給予羊膜腔行依沙吖啶注射，并進行米非司酮口服治療的為試驗組，人數(shù)50 例，患者的平均年齡為（26.09±1.34）歲，平均孕周為（19.33±2.34）周，孕中期31 例，孕晚期19 例，與初次剖宮產(chǎn)手術(shù)距離的平均時間為（10.46±8.45）年。給予單純依沙吖啶羊膜腔注入治療的為對照組，人數(shù)為50 例，患者的平均年齡為（27.03±2.35）歲，平均孕周為（19.00±1.18）周，30 例為孕中期，20 例為孕晚期，與初次剖宮產(chǎn)手術(shù)距離平均時間為（10.44±9.04）年。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進行比較。本次研究均征得患者與家屬同意，并經(jīng)我院倫理委員會同意后開展研究。

1.2 納入標準

（1）在B 超檢查下確定患者為瘢痕子宮中晚期妊娠，具有子宮下段剖宮產(chǎn)史，胎盤位置與瘢痕處不同。（2）患者無本研究用藥過敏史，具有較高的實驗相符合條件。（3）臨床資料健全，患者均知情并同意參與此次研究。

1.3 排除標準

（1）患者晚期產(chǎn)后出血。（2）患者具有不良手術(shù)史。（3）患者伴隨全身急慢性疾病。（4）患者存在胎盤在手術(shù)瘢痕處附著的情況，或是具有胎盤前置等問題。（5）患者具有支氣管哮喘，青光眼等病史。（6）不配合研究工作。（7）患者具有藥物過敏史。

1.4 研究方法

給予對照組患者單純的依沙吖啶（青海制藥，生產(chǎn)批號為：H63020043，規(guī)格為2 mL：50 mg）藥物干預(yù)，患者引產(chǎn)前，均需要給予患者B 超檢查，對患者的胎盤位置進行明確，并了解胎兒肢體在子宮內(nèi)的位置。酌情給予患者B 超胎盤定位和穿刺點定位。在孕婦排尿后，幫助患者平臥在手術(shù)臺上，對宮底的位置進行確定，進行術(shù)野消毒，鋪無菌孔巾，穿刺點位置一般定在宮底或是恥骨聯(lián)合中點肢體側(cè)，需要注意的是，避開瘢痕處，隨后將7 號帶芯的腰椎穿刺針進行應(yīng)用，在穿刺點進行垂直刺入，在通過三個阻力后有落空感，隨后進入到羊膜腔內(nèi)，在穿刺針進入到羊膜腔內(nèi)后，將針芯拔出，羊水溢出，如果存在血液溢出情況，則暫時不要給予藥物注射，需要對穿刺的部位，方向等進行調(diào)整，并重復(fù)注射，需要注意避免超過2 次注射。并將準備好的裝有依沙吖啶藥物的注射器與穿刺針進行連接，在藥物注射前，需要先在注射器內(nèi)抽取少量羊水，此時的藥物和羊水混合后形成絮狀。在明確針頭在羊膜腔內(nèi)的情況后，將依沙吖啶進行注射，完成藥物注射后，回抽少量的羊水，再次注入，將注射器內(nèi)的藥液清洗干凈，隨后將針芯進行迅速拔出。針眼處給予紗布，并按壓，采用膠布進行固定，隨后需要醫(yī)護人員對患者的實際情況進行觀察并做基礎(chǔ)治療。

試驗組患者在對照組治療方法基礎(chǔ)上增加米非司酮（北京紫竹藥業(yè)，批號：H20060633，規(guī)格：25 mg/片）的使用與綜合干預(yù)治療，患者每次的服用劑量為50 mg，每日兩次。試驗組患者服藥前需充分了解孕婦的孕次、產(chǎn)次、上次剖宮產(chǎn)時間及現(xiàn)孕狀況，檢查宮底位置及胎方位，并充分給予孕婦心理準備，堅定他的信心，以積極態(tài)度配合醫(yī)務(wù)人員做好分娩準備。用藥后出現(xiàn)有規(guī)律的宮縮時，要注意宮縮強弱，重點觀察是否存在病理性縮復(fù)環(huán)，觸摸產(chǎn)婦腹部觸壓子宮瘢痕處，詢問壓痛狀況，同時觀察子宮口擴張情況，對子宮破裂先兆癥狀尤其要提防。如需使用縮宮素要從小劑量、低濃度開始，專人監(jiān)測血壓、脈搏、宮縮情況，留意子宮外形及其下段、胎心及羊水狀況、尿液顏色，如有異常立即停用縮宮素。如需破膜，時間要選在宮縮間歇期，操作時讓產(chǎn)婦配合施加腹壓，做好會陰部防護措施避免裂傷會陰。妊娠中期臍帶比較細，娩出胎兒后小心牽拉臍帶，防臍帶斷裂引起出血；子宮瘢痕處的內(nèi)膜一般發(fā)育不良，再次妊娠時胎盤往往會植入肌層，所以，娩出胎盤后要認真查看胎盤是否完整，胎盤不完整者要行清宮術(shù)；產(chǎn)婦胎盤有粘連，要實施人剝離胎盤術(shù)，剝離時動作要輕柔，還要注意胎盤是否植人子宮瘢痕處，不能剝離或剝離困難且出血較多馬上停止徒手剝離，及時建立靜脈通道輸血、輸液、吸氧。引產(chǎn)完成后要檢查產(chǎn)道有無裂傷，確定胎盤必須完整，否則還要做清宮的后續(xù)工作；孕婦送回產(chǎn)房后還要觀察2 h，同時可進行宮底按摩，防止積血或血塊的存在而影響子宮縮復(fù)；每天擦洗會陰2 次，做好預(yù)防感染工作并監(jiān)測會陰有無水腫、滲血等異常。

1.5 觀察指標

（1）對患者胎盤排出到宮縮的時間、宮縮到用藥的時間進行觀察，并采用Bishop 宮頸成熟評分法[3]，對宮頸的成熟情況進行評分，分數(shù)在0 ～13 分，＜4 分為人工破膜無效，4 ～6 分成功率在50%，7 ～9 分成功率在80%，9 分以上表示成功。（2）對引產(chǎn)結(jié)果進行觀察。（3）對患者分娩期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生情況進行觀察和記錄，主要包括軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、腹瀉、胎盤胎膜殘留、寒顫發(fā)熱和惡心嘔吐等。

1.6 臨床療效評價指標

以《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]為主要依據(jù)，對療效評估標準進行分析，其中主要包括完全引產(chǎn)，不完全引產(chǎn)和引產(chǎn)失敗三項指標。完全引產(chǎn)：患者用藥后胎兒與附屬物完全排出。不完全引產(chǎn)：用藥后，胎兒排出，但排出部分胎盤。引產(chǎn)失敗：給予藥物治療后，患者未見胎盤和胎兒排出，需要借助其他引產(chǎn)方式實現(xiàn)對妊娠的終止。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

以統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0 為工具，對此次研究中所出現(xiàn)的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用（%）表示，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)時間和宮頸成熟評分

試驗組患者在胎盤排出至宮縮時間和宮縮至用藥時間上均短于對照組，宮頸成熟評分高于對照組，各項數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 引產(chǎn)結(jié)果

試驗組患者和對照組患者的引產(chǎn)成功率分別為94.00%和76.00%，試驗組的引產(chǎn)成功率更高，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

兩組患者的不良反應(yīng)主要包括：軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、腹瀉、胎盤胎膜殘留、寒顫發(fā)熱和惡心嘔吐，試驗組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為34.00%，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

3 討論

根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率逐漸增長，患者術(shù)后很容易形成瘢痕子宮，導(dǎo)致妊娠中晚期引產(chǎn)的發(fā)生率逐漸增加，臨床上進行引產(chǎn)的方式雖然相對較多，但是均伴隨禁忌癥的發(fā)生，因此以引導(dǎo)、引產(chǎn)終止妊娠的研究在臨床中仍具有顯著研究意義。

瘢痕子宮引產(chǎn)具有多種風(fēng)險，患者容易出現(xiàn)出血，子宮破裂等情況，而且妊娠中期通常伴隨胎盤形成，此時的胎兒已經(jīng)較大，骨骼較硬，但是宮頸成熟度卻相對較低，一旦宮頸軟化或是出現(xiàn)擴張不及時等情況，就容易導(dǎo)致宮縮時加大宮腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致胎兒從子宮較為薄弱的地方破裂而出[5-7]。

有研究數(shù)據(jù)顯示，妊娠中晚期引產(chǎn)的成功率主要與患者的宮口擴張情況和宮頸、宮縮的有效軟化相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，在將米非司酮與綜合干預(yù)治療進行應(yīng)用后，患者的引產(chǎn)成功率可有效提高。米非司酮屬于臨床中常見的甾體類藥物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與孕酮相同，可對孕激素活性進行有效抑制，對孕激素和雌激素的比例進行破壞，從而導(dǎo)致宮肌層和脫膜細胞的合成，釋放前列腺素，增強子宮肌層的收縮，最后誘導(dǎo)宮頸擴張。此外，米非司酮可競爭性阻滯孕酮活性，對宮頸阻滯膠原的合成進行有效調(diào)節(jié)，促進分解，使宮頸成熟，實現(xiàn)軟化和擴張[8-15]。

在瘢痕子宮妊娠中晚期進行引產(chǎn)，依沙吖啶的臨床效果也已經(jīng)被證實，可通過在羊膜腔內(nèi)進行注射后，對胎膜和胎盤進行刺激，作用于胎兒，形成胎盤絨毛蛻膜，出現(xiàn)變形壞死，對胎盤組織細胞造成破壞，最終崩解溶體，促進磷酸酯酶的釋放，增強前列腺素的有效合成和釋放，達到子宮肌纖維的興奮狀態(tài)，形成宮縮。本研究結(jié)果顯示：試驗組患者在胎盤排出至宮縮時間和宮縮至用藥時間上均短于對照組，宮頸成熟評分高于對照組，試驗組患者和對照組患者的引產(chǎn)成功率分別為94.00%和76.00%，試驗組的引產(chǎn)成功率更高，試驗組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為34.00%，各項數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，將依沙吖啶和米非司酮聯(lián)合使用并結(jié)合綜合干預(yù)治療的引產(chǎn)方式，可實現(xiàn)對瘢痕子宮中晚期妊娠的終止，具有顯著的引產(chǎn)效果，并降低了孕婦引產(chǎn)風(fēng)險與并發(fā)癥的產(chǎn)生，在臨床中的應(yīng)用價值較為顯著。

表1 兩組患者在引產(chǎn)時間和宮頸成熟評分結(jié)果比較（±s）

表1 兩組患者在引產(chǎn)時間和宮頸成熟評分結(jié)果比較（±s）

組別 胎盤排出至宮縮時間（h） 宮縮至用藥時間（h） 宮頸成熟評分（分）試驗組（n=50） 5．45±3．05 29．45±4．64 8．50±2．90對照組（n=50） 11．24±1．20 35．95±3．45 6．34±1．04 t 值 12．491 7．949 4．958 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表2 兩組患者引產(chǎn)結(jié)果比較[例（%）]

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率情況比較[例（%）]