劉運(yùn)磊，景 蓉，惠彩霞，任鳳霞，萬曉燕，李元軍，，陳延平，，李春艷，毛 婭，李笑梅

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000；2.延安市第二人民醫(yī)院，延安醫(yī)療集團(tuán)傳染病分院，陜西 延安 716000；3.安康市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 安康 725000；4.延安市寶塔區(qū)人民醫(yī)院，陜西 延安 716000)

肆虐全球的新型冠狀病毒肺炎目前在我國(guó)已得到有效控制，但國(guó)外病例在驟增，全球抗疫任務(wù)仍然艱巨。疾病爆發(fā)初期，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院仝小林院士提出本病歸屬于“寒濕(瘟)疫”，并對(duì)其病名、病因、病機(jī)及治療做出了系統(tǒng)介紹[1]，而天津中醫(yī)藥大學(xué)張伯禮院士團(tuán)隊(duì)提出“濕毒疫”[2]，總不離濕邪為患，言“寒濕”重因，言“濕毒”因果皆重，實(shí)為一也。筆者作為陜西省和延安市新冠肺炎中醫(yī)藥救治專家組成員，全程參與了延安市確診病例的中西醫(yī)結(jié)合救治工作，在診療過程中發(fā)現(xiàn)其病理基礎(chǔ)主要是“痰濕毒瘀”互結(jié)，針對(duì)病理基礎(chǔ)因證施治,取得了良好的療效，快速使延安確診病例清零?，F(xiàn)不揣淺陋，做一梳理。

1 審證求因，明辨病機(jī)

1.1 病因病機(jī)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)被列為乙類傳染病(甲類管理)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力等;胸部CT表現(xiàn)為多發(fā)的磨玻璃影，進(jìn)一步發(fā)展為呼吸窘迫綜合征、休克、膿毒血癥等，甚至死亡，人群普遍易感，具有廣泛的流行性、極強(qiáng)的傳染性。究其發(fā)病，來自2019-nCov感染所致，是外來疫戾之氣，屬于中醫(yī)之“疫病”范疇?！耙摺笔侵嗅t(yī)學(xué)對(duì)烈性傳染病的概稱，《素問·刺法論篇》指出：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似……正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣，天牝從來，復(fù)得其往……”

中醫(yī)分析“疫病”病因病機(jī)，要從發(fā)病的時(shí)間、空間、氣候及臨床癥狀綜合研判，審證求因。華中地區(qū)氣候濕潤(rùn)，武漢區(qū)域湖泊眾多，2019年屬暖冬，屬四時(shí)不正之氣，應(yīng)寒而反暖，濕熱蒸騰，而2019年12月至2020年1月數(shù)九寒天又遇長(zhǎng)時(shí)間陰雨綿綿，濕氣偏重。此時(shí)期寒溫錯(cuò)雜，燥濕相混，不時(shí)之氣與濕邪蘊(yùn)毒而形成疫。

從武漢和各地報(bào)道及當(dāng)?shù)鼗颊甙l(fā)病癥狀看，初期和中期多有惡寒發(fā)熱、或身熱不揚(yáng)、周身酸痛、乏力的表證，干咳少痰、胸悶、氣短、乏力等肺失宣肅，胃脘痞滿、嘔惡、納差、腹瀉、大便黏膩不爽等脾胃運(yùn)化失司的臨床表現(xiàn)。且患者舌質(zhì)暗淡，胖有齒痕，苔多白而厚膩或腐，脈滑或濡，寒濕之象非常明顯。從病程看，多數(shù)患者起病緩慢，潛伏期較長(zhǎng)，癥狀相對(duì)較輕，大多預(yù)后較好，但部分患者7～10天后可加速發(fā)展為濕毒壅肺、邪毒閉肺、內(nèi)閉外脫等重危證候。病毒轉(zhuǎn)陰出院后的恢復(fù)期，也常見邪氣留戀、肺脾兩傷的癥狀和體征，特別是有部分重癥患者免疫功能和組織損傷的修復(fù)需要很長(zhǎng)時(shí)間，表現(xiàn)出了濕邪重濁粘滯、纏綿難愈的特征。

1.2 病理特征

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)了痰濕毒瘀的基本病理變化。解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)療中心王福生院士團(tuán)隊(duì)，通過尸解發(fā)現(xiàn)：“肺組織雙側(cè)彌漫性肺泡損傷，伴隨纖維黏液樣滲出，有肺水腫和透明膜形成”，滲出的黏液即中醫(yī)所說的痰濕，痰濕阻肺，氣道壅塞，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，是本病的根本死因，可見痰濕既是本病最初的發(fā)病原因，又是根本死因，正所謂，由濕發(fā)病，聚濕為痰，痰濕貫穿于始終[3]。

新型冠狀病毒核酸檢測(cè)是確診新型冠狀病毒肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)病毒侵入機(jī)體后，會(huì)引起局部和全身的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、組織、細(xì)胞缺氧等，急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等[4]。中醫(yī)認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎，屬內(nèi)外之毒邪相合穢濁之氣，而致疫毒閉肺，甚則內(nèi)閉外脫。

新型冠狀病毒肺炎患者被感染后，影像學(xué)早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，后期影像學(xué)則表現(xiàn)為殘存部分索條影，肺纖維化?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第七版)》中病理觀察結(jié)果也表明：肺組織灶性出血、壞死，可出現(xiàn)出血性梗死，部分肺泡腔滲出物機(jī)化和肺間質(zhì)纖維化，且心血管、肝臟、腎臟等器官均見微血栓形成。中醫(yī)認(rèn)為多是由于疫毒閉肺，寒凝血脈，痰濕阻絡(luò)，加之氣機(jī)不暢，瘀血內(nèi)生而致。

綜上所述，這次發(fā)源于武漢的新冠病毒肺炎從根本上是由“疫”邪引起，以濕邪為重要特征，多數(shù)患者由寒濕起病，在疾病早中期呈現(xiàn)寒濕襲表、阻肺、礙脾的臨床表現(xiàn)。故其病位在表、在肺、在脾，呈現(xiàn)痰濕內(nèi)蘊(yùn)，隨著病情的發(fā)展，出現(xiàn)聚濕成痰、化熱化燥、濕毒壅肺，傷陰致瘀，甚者閉脫危象。病程中，總體病理變化表現(xiàn)為“痰、濕、毒、瘀”之征明顯。

2 痰濕為本，毒瘀為標(biāo)

2.1 化痰祛濕，貫穿始終

濕是本病發(fā)病的根源，濕聚成痰，從早期大多數(shù)患者白膩苔，到重癥階段死亡后病檢肺內(nèi)支氣管腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成，均表明痰濕貫穿疾病的始終，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，病位主要在肺，全程貫穿著寒濕郁肺、濕熱蘊(yùn)肺、濕毒郁肺，直至疫毒閉肺，大量痰濕郁阻于肺，內(nèi)閉外脫而陷入危重癥。故治療以宣肺化痰、健脾化濕，助肺氣之宣發(fā)肅降及脾胃之升降運(yùn)化。

初期寒濕郁肺，多伴寒濕襲表礙脾，見發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸悶氣短，納差，惡心，嘔吐，舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅，苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑，治以散寒祛濕，辟穢化濁為主，可選用藿樸夏苓湯、達(dá)原飲、平胃散、麻杏薏甘湯等化裁；若早期出現(xiàn)濕郁化熱，發(fā)熱較重，可用清解劑，如甘露消毒丹、小柴胡湯、麻杏石甘湯等以祛痰熱；至疫毒閉肺，身熱不退，面色紅赤，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心納呆，大便不暢，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，可用化濕敗毒方、宣白承氣湯、麻杏石甘湯等，化濕濁、宣肺氣、通腑泄熱；及至重癥期內(nèi)閉外脫時(shí)，可配合蘇合香丸或安宮牛黃丸豁痰開竅；恢復(fù)期患者多肺脾氣虛，余毒滯留腸道，可選用香砂六君子湯、五苓散等祛濕化痰，改善體內(nèi)痰濕環(huán)境，以利清除余毒。

2.2 解毒化瘀，早用防變

本病屬寒濕(瘟)疫，法當(dāng)宣肺透邪、健脾除濕、辟穢化濁等，但在治療上，西醫(yī)在中醫(yī)會(huì)診之前根據(jù)《診療方案》和臨床經(jīng)驗(yàn)，主動(dòng)應(yīng)用了感咳雙清膠囊和痰熱清、血必凈注射液等中成藥，以清熱解毒，化瘀通絡(luò)，起到了截?cái)嗖〕痰淖饔?。從而給我們啟發(fā)，雖為寒濕為患，但清熱解毒和活血化瘀兩法亦可早期應(yīng)用，或可防止疾病傳變。

感咳雙清膠囊是由黃芩苷與穿心蓮內(nèi)酯組方而成，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，穿心蓮內(nèi)酯是NF-κB信號(hào)傳導(dǎo)通路的部分抑制劑，黃芩苷是神經(jīng)氨酸酶的部分抑制劑和逆轉(zhuǎn)錄酶的強(qiáng)抑制劑。兩者聯(lián)用，不僅能抑制病毒復(fù)制，減慢病毒繁殖速度，而且能調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫系統(tǒng)，直接清除病毒[5]。

痰熱清注射液成分為連翹、黃芩、金銀花、山羊角和熊膽粉,山羊角、金銀花以及連翹能夠清熱解毒,同時(shí)滅殺多種病原微生物;熊膽粉則能夠有效抑制病菌的作用,使得患者痙攣、喘咳等情況得到有效的緩解;黃芩則有抗變態(tài)反應(yīng)和抗炎等效果,多藥合用有效將患者體內(nèi)的痰液稀釋,使其能夠有效排除,并且具有抗炎殺菌的效果,緩解患者的癥狀[6]。

血必凈由紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸組成，諸藥合用具有活血化瘀、清熱解毒和改善血液循環(huán)等作用，可對(duì)機(jī)體炎癥和毒素產(chǎn)生拮抗作用，抑制炎癥反應(yīng)、改善免疫功能、調(diào)節(jié)凝血平衡、保護(hù)組織器官等藥理作用[7]。

臨床發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒肺炎病人有的無癥狀，有的發(fā)熱咳嗽不明顯，但影像學(xué)已出現(xiàn)明顯的肺炎改變，甚至大面積的實(shí)變，可見在疾病的早期毒、瘀之病理改變已經(jīng)出現(xiàn)，故清熱解毒和活血化瘀之法可早期應(yīng)用。也說明寒邪疫毒極易化熱，故有效“解毒”，果斷早期使用活血化瘀藥至關(guān)重要，可控制炎癥反應(yīng)過度，截?cái)嘞蛭Ｖ匕Y發(fā)展，是提高新型冠狀病毒肺炎療效的關(guān)鍵。

3 典型病案

3.1 病例資料

患者，男，22歲，武漢在校學(xué)生。2020年1月15日出現(xiàn)刺激性干咳，咯白色粘痰，量不多。1月21日離開武漢返回延安途中自覺發(fā)熱，伴有乏力，咽干，流涕明顯。1月22日下午到達(dá)延安，由父母直接送至醫(yī)院，體溫38.7℃，胸部CT：左上肺葉磨玻璃影，咽拭子病毒核酸檢測(cè)陽性。以新型冠狀病毒肺炎收治于定點(diǎn)醫(yī)院延安市第二人民醫(yī)院，查體：咽部充血明顯，扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。輔助檢查：呼吸道四項(xiàng):肺炎支原體MP-1IgM陽性，甲型流感病毒核酸檢測(cè)陽性，CRP 14.4 mg/L,hs-CRP >5.0 mg/L，血常規(guī)、血沉、生化、凝血系列、降鈣素原正常。

入院后給予吸氧、呼吸道隔離，口服感咳雙清膠囊、洛匹那韋利托那韋片、磷酸奧司他韋抗病毒，靜滴痰熱清、左氧氟沙星抗感染，乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入化痰，能量合劑靜滴營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療，患者體溫逐漸下降，1月26日熱退身涼，癥狀改善，但1月28日癥狀反復(fù)，咳嗽較前頻繁且劇烈，少量白色粘液痰，易咳出，體溫在37℃～37.9℃波動(dòng)，左上顎咽腭弓附近出現(xiàn)兩個(gè)直徑約0.2、0.3 cm潰瘍面，食納差、眠差，復(fù)查胸部CT示：左肺上葉原病灶較前范圍擴(kuò)大，密度較前增高，雙肺多發(fā)新發(fā)感染性病變。復(fù)查甲型流感病毒核酸轉(zhuǎn)為陰性，支原體抗體MP-IgM陰性。繼續(xù)給予抗病毒、抗感染、清熱解毒及化痰治療，癥狀緩解不明顯。

1月31日中醫(yī)進(jìn)入隔離病房會(huì)診：癥狀如前，舌淡紅，苔白膩，脈滑且大，本病屬中醫(yī)“疫病”范疇，病位在肺脾，證屬寒濕襲肺礙脾，有化熱之征，尚未傷陰，治宜宣肺止咳，除濕避穢，扶正化瘀，方用止咳散加味：荊芥10 g、桔梗10 g、紫菀30 g、百部10 g、枇杷葉30 g、杏仁10 g、麻黃5 g、前胡10 g、陳皮10 g、蒼術(shù)20 g、草果10 g、黃芩10 g、浙貝10 g、蘆根10 g、瓜蔞30 g、桃仁10 g、魚腥草30 g、仙鶴草50 g、蒲黃15 g、水蛭6 g、炙草6 g。3付，水煎服，1日1劑。同時(shí)予水溶性維生素營(yíng)養(yǎng)支持、注射用胸腺肽提高機(jī)體免疫力，2月2日患者體溫降至正常，咳嗽漸好轉(zhuǎn)。2月2日復(fù)查胸部CT：左肺上葉及下葉背段病灶較前有所吸收，部分密度減低，左肺下葉背段局部病灶纖維化，右肺下葉內(nèi)基底段病灶較前范圍擴(kuò)大。

2月3日中醫(yī)會(huì)診：咳嗽明顯改善，不發(fā)熱，上顎潰瘍面縮小，納可，舌紅苔白膩，脈滑數(shù)。上方去蘆根、前胡，加大青葉、金銀花清熱解毒。2月5日復(fù)查胸部CT：兩肺病灶較前又有所吸收，少許病灶纖維化。2月5日、2月7日兩次鼻咽拭子新型冠狀病毒NCP核酸檢測(cè)均為陰性。2月8日復(fù)查胸部CT病灶又較前明顯吸收。符合標(biāo)準(zhǔn)出院。2月13日患者復(fù)診，癥狀完全消失，肺部感染病灶吸收。

3.2 討論

該病例早期采用西醫(yī)與中成藥予以抗病毒、抗感染及中成藥清熱解毒化痰治療后，肺炎支原體、甲型流感轉(zhuǎn)陰。但患者仍反復(fù)發(fā)熱，咳嗽劇烈，咯少量白色黏液痰，CRP未改善，復(fù)查胸部CT示肺部感染病灶范圍擴(kuò)大，雙肺多發(fā)新發(fā)感染性病變，正邪斗爭(zhēng)劇烈。一診咳嗽明顯，故用止嗽散，方中紫菀、百部、枇杷葉、杏仁潤(rùn)肺止咳，同時(shí)麻黃配伍杏仁開宣肺氣；前胡降氣化痰止咳，桔梗宣肺祛痰止咳，引藥上行，一升一降以恢復(fù)肺氣宣發(fā)肅降功能；荊芥辛溫，其性輕揚(yáng)，瀉肺熱而達(dá)皮毛，解表驅(qū)邪；陳皮、蒼術(shù)、草果燥濕健脾，理氣化痰；黃芩、魚腥草、瓜蔞、浙貝母、蘆根清熱解毒，化痰清肺熱、理肺氣，亦為引經(jīng)之用；桃仁、蒲黃、水蛭活血化瘀；仙鶴草扶正補(bǔ)虛，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清肺止咳化痰、祛濕活血化瘀之功效。方中燥濕健脾之品必不可少，用以改善體內(nèi)痰濕環(huán)境，肺部炎癥范圍擴(kuò)大并有纖維化趨向，故方中加以清熱解毒、活血化瘀之品以抗炎、抗纖維化；3日后復(fù)診患者諸癥較前明顯改善，效不更法，加用清熱解毒藥大青葉、金銀花各以增強(qiáng)抗病毒、抗炎作用，NCP轉(zhuǎn)陰，肺部病變吸收，癥狀完全消失而收全功。