孫建華，李欣，趙明曦，李奇，李尊柱，羅紅波，張青，王小亭，中國(guó)重癥超聲研究組

外周靜脈血管穿刺是最常見(jiàn)的一項(xiàng)護(hù)理操作，約4/5的患者在住院期間需要留置外周靜脈導(dǎo)管。外周靜脈血管穿刺失敗率在10%～40%；穿刺次數(shù)從1～10次不等；穿刺時(shí)間約2.5～16 min，穿刺困難患者甚至花費(fèi)30 min[1]。對(duì)重癥患者而言，外周靜脈穿刺失敗后常需要放置中心靜脈導(dǎo)管，增加了氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-4]?？焖俳⑼庵莒o脈通路、減少穿刺次數(shù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)患者救治至關(guān)重要。超聲具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、可視化的特點(diǎn)，對(duì)組織和血流有較高的分辨率，可以清晰顯示血管的位置，有助于血管定位或者引導(dǎo)穿刺[5-8]。Shokoohi等[9]回顧了急診科連續(xù)6年應(yīng)用超聲引導(dǎo)外周靜脈血管穿刺后，中心靜脈導(dǎo)管使用數(shù)量減少了80%。目前超聲引導(dǎo)外周靜脈穿刺的研究較多，主要以臨床試驗(yàn)研究和經(jīng)驗(yàn)報(bào)告為主，側(cè)重于穿刺結(jié)果的比較。由于超聲方法不同、操作者經(jīng)驗(yàn)差異、患者血管狀況及穿刺部位不同，使研究類型較為局限。此外，超聲基礎(chǔ)及使用方法、血管評(píng)估、穿刺流程及穿刺細(xì)節(jié)、教育及培訓(xùn)等需要進(jìn)一步規(guī)范。本研究旨在通過(guò)系統(tǒng)的證據(jù)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取和分級(jí)，總結(jié)成人患者超聲引導(dǎo)外周靜脈血管穿刺的最佳證據(jù)，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1問(wèn)題確立 根據(jù)PICOS原則進(jìn)行問(wèn)題解釋。證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群(P)：成人重癥患者；干預(yù)措施(I)：應(yīng)用超聲引導(dǎo)、血管評(píng)估、皮膚消毒及無(wú)菌防護(hù)、超聲穿刺方法、穿刺流程、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、人員教育及培訓(xùn)；結(jié)局指標(biāo)(O)：外周靜脈置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)務(wù)人員對(duì)超聲引導(dǎo)血管穿刺的培訓(xùn)狀況等；證據(jù)類型(S)：臨床決策、實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及與本研究主題密切相關(guān)的原始研究等。

1.2證據(jù)資源的檢索 按照2009年Dicenso等[10]提出的“6S”金字塔模型，進(jìn)行計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為BMJ Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)(JBI)、系統(tǒng)摘要數(shù)據(jù)庫(kù)(DARE)、國(guó)際指南圖書(shū)館(GIN)、美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)期刊俱樂(lè)部(ACP journal club)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)(NICE)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、澳大利亞指南網(wǎng)(ACPG)、美國(guó)超聲醫(yī)學(xué)會(huì)(AIUM)、美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)、Essential Evidence plus、Cochrane Library、PubMed、Embase、醫(yī)脈通、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)。檢索關(guān)于超聲引導(dǎo)外周靜脈血管穿刺的相關(guān)證據(jù)。英文檢索詞為“ultrasonography/ultrasound”“peripheral line/peripheral iv/venous access/vascular access”；中文檢索詞為“超聲檢查/超聲引導(dǎo)”“外周靜脈/血管穿刺”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年5月31日。

1.3證據(jù)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為外周靜脈穿刺困難的成人重癥患者，涉及超聲引導(dǎo)血管穿刺；②文獻(xiàn)類型為臨床決策、實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及質(zhì)量較高的隨機(jī)對(duì)照研究或隊(duì)列研究等；③文種限中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型為研究方案或計(jì)劃書(shū)、案例報(bào)告、文獻(xiàn)綜述等；②重復(fù)發(fā)表或翻譯版本；③無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)摘要；④文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)較低的研究。

1.4證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用英國(guó)2012年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(AGREE Ⅱ)[11]；系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照研究、類試驗(yàn)研究、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、描述性研究、專家共識(shí)、專家意見(jiàn)等采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)進(jìn)行評(píng)價(jià)。證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯原始研究，根據(jù)研究類型選擇相應(yīng)的JBI循征衛(wèi)生保健中心(2016)對(duì)應(yīng)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 納入的文獻(xiàn)由2名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，若遇分歧，由研究小組進(jìn)行裁決。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.6證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià) 采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)(2014版)對(duì)納入研究進(jìn)行預(yù)分級(jí)，將證據(jù)分為L(zhǎng)evel 1～5五級(jí)；對(duì)來(lái)源于指南和證據(jù)總結(jié)的證據(jù)，直接沿用其原有證據(jù)分級(jí)。證據(jù)預(yù)分級(jí)后在JBI的FAME結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性，結(jié)合JBI 2014版證據(jù)推薦級(jí)別，最終確定證據(jù)的推薦級(jí)別[12]。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 265篇，用NoteExpress軟件去重289篇；排除綜述426篇，編者來(lái)信68篇，與主題無(wú)關(guān)文獻(xiàn)411篇，無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)18篇，初篩獲得文獻(xiàn)54篇；排除研究患兒的23篇，質(zhì)量評(píng)價(jià)后剔除文獻(xiàn)8篇，最終納入23篇[1，13-34]文獻(xiàn)，其中指南5篇[1，13-16]、臨床決策2篇[17-18]、專家共識(shí)/專家意見(jiàn)5篇[19-23]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[24-27]，隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)4篇[28-31]，證據(jù)總結(jié)3篇[32-34]。納入文獻(xiàn)的一般資料見(jiàn)表1。

表1 納 入 文 獻(xiàn) 的 一 般 資 料

2.2證據(jù)總結(jié)結(jié)果 對(duì)超聲引導(dǎo)血管穿刺的證據(jù)進(jìn)行匯總，最終從基于超聲的血管評(píng)估、穿刺前準(zhǔn)備、超聲引導(dǎo)穿刺方法、穿刺后并發(fā)癥觀察、教育及培訓(xùn)5個(gè)方面進(jìn)行了證據(jù)總結(jié)，形成33條最佳證據(jù)。具體證據(jù)內(nèi)容、證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1成人重癥患者超聲引導(dǎo)外周靜脈血管穿刺證據(jù)總結(jié)的科學(xué)性 本研究共檢索數(shù)據(jù)庫(kù)、指南網(wǎng)、相關(guān)學(xué)會(huì)網(wǎng)站20個(gè)，系統(tǒng)檢索了成人重癥患者超聲引導(dǎo)外周靜脈血管穿刺的證據(jù)資源。納入的23篇文獻(xiàn)，通過(guò)證據(jù)預(yù)分級(jí)與推薦級(jí)別系統(tǒng)，由小組討論決定證據(jù)強(qiáng)度與推薦級(jí)別。整個(gè)過(guò)程嚴(yán)格遵守循證護(hù)理學(xué)的原則，保證研究結(jié)果的科學(xué)性及嚴(yán)謹(jǐn)性。

3.2成人重癥患者超聲引導(dǎo)外周靜脈血管穿刺證據(jù)總結(jié)的適用性 第1～7條證據(jù)總結(jié)了針對(duì)基于超聲的血管評(píng)估相關(guān)證據(jù)。血管評(píng)估是靜脈血管穿刺置管的基礎(chǔ)。穿刺前，應(yīng)鑒別動(dòng)脈、靜脈血管，避免穿刺到動(dòng)脈。評(píng)估靜脈的皮下深度、直徑、走向，有助于選擇較為理想的穿刺血管。檢查有無(wú)血栓，減少肢體腫脹、導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。對(duì)靜脈血管的評(píng)估，建議基于超聲的可視化特點(diǎn)開(kāi)展，便于準(zhǔn)確評(píng)價(jià)血管的參數(shù)。第8～13條證據(jù)總結(jié)了穿刺前準(zhǔn)備的相關(guān)證據(jù)，包括超聲機(jī)器準(zhǔn)備、導(dǎo)管選擇、無(wú)菌技術(shù)、定位穿刺點(diǎn)等內(nèi)容。根據(jù)血管評(píng)估的結(jié)果，選擇合適的穿刺針；調(diào)整超聲機(jī)器的參數(shù)、超聲機(jī)器與患者的位置；做好無(wú)菌技術(shù)。第14～24條證據(jù)總結(jié)了超聲引導(dǎo)血管穿刺的方法。穿刺過(guò)程中，采用靜態(tài)或動(dòng)態(tài)、平面內(nèi)或平面外等方法進(jìn)行引導(dǎo)穿刺；采用滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、傾斜超聲探頭等多種方法促使穿刺導(dǎo)管可視化。第25～28條證據(jù)總結(jié)了穿刺后并發(fā)癥觀察的相關(guān)證據(jù)。應(yīng)用超聲引導(dǎo)靜脈穿刺并發(fā)癥發(fā)生率較高。穿刺后，采用多種方法確認(rèn)導(dǎo)管是否在血管內(nèi)，減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。第29～33條總結(jié)了超聲引導(dǎo)外周靜脈血管穿刺教育及培訓(xùn)方面的相關(guān)證據(jù)。操作者水平依賴是影響超聲檢查推廣的因素之一。目前一些研究已經(jīng)制定了超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺相關(guān)的培訓(xùn)內(nèi)容及方法，建議護(hù)理人員在開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)前經(jīng)過(guò)規(guī)范化的培訓(xùn)，加強(qiáng)手眼協(xié)調(diào)能力的訓(xùn)練，提升操作技巧、知識(shí)水平。

表2 超聲引導(dǎo)下外周靜脈置管的證據(jù)總結(jié)

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于成人重癥患者超聲引導(dǎo)外周靜脈血管穿刺的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療決策者規(guī)范操作流程提供借鑒。對(duì)于外周靜脈穿刺困難的患者，在超聲設(shè)備和操作者技術(shù)兼?zhèn)涞那闆r下，積極開(kāi)展超聲引導(dǎo)下外周靜脈血管穿刺。本次納入的研究，是由世界重癥超聲聯(lián)盟、美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)、醫(yī)院床旁超聲工作組等不同學(xué)術(shù)組織針對(duì)超聲引導(dǎo)下外周靜脈血管穿刺而制定，納入研究的受試人群大多來(lái)自西方國(guó)家，在證據(jù)轉(zhuǎn)化臨床實(shí)踐過(guò)程中，建議應(yīng)用證據(jù)人員結(jié)合當(dāng)前環(huán)境、患者價(jià)值觀等，充分考慮每一條建議的可行性、適宜性、有效性等，制定本土化的超聲引導(dǎo)下血管穿刺流程，以促進(jìn)證據(jù)順利應(yīng)用于臨床。