孔珊珊，申海艷，鄭洪，鄧露，呂倩，李雨珍

圍手術期低體溫是可預防的并發(fā)癥[1]。剖宮產產婦是圍手術期低體溫的高發(fā)人群，手術過程中椎管內麻醉影響中樞體溫調節(jié)和控制，阻斷局部感覺神經、運動神經和交感神經，抑制體溫調節(jié)的反饋機制，同時室溫、手術散熱以及液體擴容等也會對其造成不同程度的影響，其低體溫發(fā)生率高達38%～75%[2-3]。產婦一旦發(fā)生低體溫，可增加術中出血量及手術部位感染的發(fā)生，同時可能導致新生兒體溫過低，且與新生兒呼吸窘迫綜合征、低血糖和死亡率增加有關，尤其是早產兒和極低出生體重兒[4]。目前國內外相繼出臺圍手術期患者體溫管理指南及共識，但剖宮產產婦這一手術人群易被忽視，雖有學者建議術中持續(xù)監(jiān)測產婦體溫，并主動保溫，但多數(shù)產婦術中未接受持續(xù)體溫監(jiān)測，且主動保溫設備并沒有被應用于日常實踐，產婦術中體溫保護率僅18.4%[5-8]。由此可見，剖宮產術中產婦的體溫管理有待改善，因此，應全面探討剖宮產術中醫(yī)護人員體溫管理行為的影響因素。理論域框架(Theoretical Domains Framework，TDF)是與人類行為變化有關的理論，將許多心理學理論及其包含的結構進行整合、分類，方便研究者從不同層面探查行為改變的決定因素(障礙因素和促進因素)，預測行為改變，為醫(yī)療專業(yè)人員行為過程的改變提供了理論基礎，包括知識、技能、結果信念及社會影響等領域[1，9]。研究顯示，理論域框架可應用于質性研究訪談提綱的構建、編碼分析和系統(tǒng)評價變量歸類等，在探討某種行為的影響因素方面有其獨特的優(yōu)勢，特別是心理或情感因素對這一行為的影響[10]。本研究基于理論域框架，采用質性研究方法探討剖宮產術中醫(yī)護人員體溫管理行為的影響因素，確定影響剖宮產術中醫(yī)護人員體溫管理行為的相關理論域，指導其干預措施的制定，以完善剖宮產術中產婦體溫管理實踐。

1 對象與方法

1.1對象 采用目的抽樣法，于2018年5～6月選取湖南省某三甲醫(yī)院的手術室護士、麻醉醫(yī)生、產科醫(yī)生為訪談對象。納入標準：護士從事臨床工作5年以上，或職稱為中級以上；麻醉醫(yī)生從事臨床工作10年以上，或職稱為中級以上；產科醫(yī)生從事臨床工作10年以上，或職稱為中級以上；自愿參與本研究。排除標準：近1年未參與剖宮產手術者。樣本量的確定遵循信息飽和原則。

1.2方法

1.2.1構建訪談提綱 在文獻回顧的基礎上，由6名課題組成員(麻醉醫(yī)生1名、產科醫(yī)生1名、護理研究生2名、手術室主管護師及副主任護師各1名)根據理論域框架的14個理論域(知識、技能、記憶/注意力與決定過程、社會/專業(yè)角色和認同、能力信念、結果信念、目標、環(huán)境與資源、社會影響、強化、行為調節(jié)、意向、樂觀、情感)[1]設計訪談提綱，主要包括：知識(產婦術中低體溫的危害有哪些？您對現(xiàn)存圍手術期體溫管理指南熟悉嗎？)，技能(是否需要一些方法和技巧管理剖宮產產婦術中的體溫？有哪些技巧和方法？)，社會/職業(yè)角色和認同(您認為管理剖宮產產婦術中體溫僅僅是您的職責嗎？需要哪些人參與？)，能力信念(您如何有效管理剖宮產產婦術中體溫？有何心得？您是否有信心有效管理產婦術中體溫？)等29個問題。

1.2.2資料收集方法 通過面對面的半結構式訪談收集資料。與研究對象共同約定合適的時間及地點進行訪談，訪談過程遵循自愿、保密等原則，并與訪談對象簽訂知情同意書。以錄音及現(xiàn)場筆錄的形式對訪談過程進行記錄，每個對象的訪談時間為30～60 min。

1.2.3資料分析方法 通過Nvivo10對資料進行分析。采用直接內容分析法，以理論域框架作為編碼框架，對提取的主題進行類屬分析，采用頻數(shù)統(tǒng)計法計算形成主題維度的頻率[1]。依據不同訪談中特定主題的頻率、每個理論域中的主題數(shù)量(超過2種)、主題間存在沖突，以及有該主題可能直接影響體溫管理的證據來確定理論域框架的14個理論域與剖宮產術中醫(yī)護人員體溫管理的相關性，在確定理論域與剖宮產術中醫(yī)護人員體溫管理的相關性時，同時考慮以上因素[11]。

1.2.4質量控制 訪談者于訪談前學習訪談相關技巧及注意事項，在實施正式訪談前模擬訪談3例，做好預案處理；研究者親自參與訪談過程，訪談者態(tài)度中立，訪談環(huán)境舒適、私密，確保訪談資料的有效性和真實性；訪談資料轉錄、整理完成后，反饋給受訪者，確保轉錄資料的準確性。

2 結果

2.1訪談對象一般資料 本研究最終納入16名研究對象，手術室護士7名，麻醉醫(yī)生6名，產科醫(yī)生3名；男4名，女12名；年齡32～50(40.06±7.18)歲；本科學歷6名，碩士6名，博士4名；中級職稱9名，副高級6名，高級1名；工作年限5～26(14.69±7.12)年。護士編號為N1～N7，麻醉醫(yī)生編號為A1～A6，產科醫(yī)生編號為O1～O3。

2.2與改善剖宮產術中醫(yī)護人員體溫管理行為相關性較大的理論域 見表1。

2.3與改善剖宮產術中醫(yī)護人員體溫管理行為相關性較小的理論域 見表2。

表1 與改善剖宮產術中醫(yī)護人員體溫管理行為相關性較大的理論域

續(xù)表1 與改善剖宮產術中醫(yī)護人員體溫管理行為相關性較大的理論域

表2 與改善剖宮產術中醫(yī)護人員體溫管理行為相關性較小的理論域

3 討論

3.1增強醫(yī)護人員對產婦術中體溫管理知識，提高其防護意識 研究顯示，多數(shù)醫(yī)護人員對術中低體溫的危害認識不夠，對體溫管理相關知識的掌握度也較低，且低體溫的防護意識較為薄弱[12]。本研究訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員雖然期望產婦術中體溫維持在正常水平(目標)，但由于對體溫管理相關知識或指南了解較少，對體溫管理重要性的認識有所欠缺(知識)，在剖宮產術中未提供持續(xù)性體溫監(jiān)測，未給予主動保溫。由于產婦術中體溫管理多由護士實施，致使部分訪談對象降低自身對產婦術中低體溫管理的防護意識(社會/專業(yè)角色和認同)。圍術期體溫管理指南表明，醫(yī)護人員應于術前評估手術患者術中低體溫的發(fā)生風險，與手術團隊成員共同配合以保證患者術中體溫維持在正常水平[7]。研究顯示，護士在實施體溫管理時易受到外界條件和人員的制約[7，13]。本研究也顯示，醫(yī)護人員在體溫管理過程中易因團隊成員的干擾或保溫設備不到位，使保溫措施難以維持(環(huán)境和資源、記憶，注意力和決定過程)。這可能與醫(yī)護人員體溫管理相關知識缺乏、防護意識不高及保溫設備不完善有關，陳正瓊[14]的研究也證實了此觀點。研究顯示，教育干預可明顯提高護士在低體溫方面的知識水平，且可有效改變其體溫管理行為[15]。因此，手術室管理者可通過教育干預加強醫(yī)護人員在產婦體溫管理相關知識方面的學習，同時明確醫(yī)護人員自身職責，增強團隊合作力，提高醫(yī)護人員對產婦術中低體溫的防護意識，并合理配置產科手術室保溫設備，從而改善醫(yī)護人員對產婦術中體溫管理的行為。

3.2完善圍手術期體溫管理指南 本研究多數(shù)訪談對象認為自身對產婦體溫管理的認知還有待提高，且現(xiàn)有體溫管理指南和共識中的證據推薦在臨床中的指導性和可操作性不高(知識、技能)，其對產婦術中體溫管理多依靠工作經驗。雖然國內外均已出臺了術中低體溫防護指南或共識，但現(xiàn)有指南較為模糊，一致性不高，缺乏臨床實踐性，且現(xiàn)存指南缺乏針對產婦術中體溫管理的綜合證據，致使醫(yī)護人員不能針對這一人群實施適合的體溫保護[8，13，16]。有關醫(yī)護人員圍手術期體溫管理的研究也表示，多數(shù)醫(yī)護人員對現(xiàn)有體溫管理指南的細節(jié)不熟悉，缺乏科學的理論知識和具有實踐性的指導[1，17]。目前也有學者呼吁重新修訂準則和完善對圍手術期體溫管理的定義，以其現(xiàn)有的阻礙因素為改進方向形成新的指導方案[18]。因此，應將剖宮產產婦納入術中體溫管理新指南，確保新的指導方針考慮到醫(yī)護人員術中體溫管理的影響因素，以便提高術中體溫管理指南在臨床實踐中的指導意義。

3.3建立健全的剖宮產產婦術中低體溫防護流程和監(jiān)管制度 護士表示忙碌的工作會導致他們忽視產婦術中體溫管理，而其他同事的提醒和幫助以及產婦的主訴可以促進他們更好地管理產婦術中體溫，但缺乏規(guī)范的防護流程和管理制度，從而降低了自身對產婦術中體溫管理的執(zhí)行率(社會影響、強化、行為調節(jié))。Brogly等[19]研究顯示，由于缺乏體溫管理的防護標準，盡管75%的人認為體溫是術中重要的監(jiān)測指標之一，但仍不能促使他們積極監(jiān)測產婦術中體溫，及時實施術中主動保溫措施。Munday等[20]將體溫管理的最佳證據應用到臨床中，雖可降低低體溫的發(fā)生率，但由于缺乏有效的反饋和有力的監(jiān)管制度不能長期實施。低體溫防護指南推薦各級醫(yī)院制定圍手術期低體溫管理制度和防護標準，規(guī)范醫(yī)護人員圍手術期體溫管理行為[7]。但多數(shù)醫(yī)院仍缺乏規(guī)范化的管理流程，低體溫相關護理不良事件的管理仍有待完善。因此，建議臨床護理專家建立規(guī)范化的術中低體溫防護方案，明確產婦術中保溫時機、溫度和持續(xù)時間，為醫(yī)護人員對產婦術中體溫管理提供參考。同時完善產婦術中體溫管理的監(jiān)管制度，將低體溫發(fā)生率納入績效考核，建立健全的激勵政策，從而規(guī)范醫(yī)護人員對剖宮產產婦術中體溫管理的行為，保證防護措施的長期實施及持續(xù)質量改進。

4 小結

本研究基于理論域框架，確定了剖宮產術中醫(yī)護人員體溫管理行為的改變有促進作用的9個理論域，這9個理論域可作為潛在的改進目標，規(guī)范醫(yī)護人員對產婦術中體溫管理的行為，以改進剖宮產產婦術中體溫管理實踐，縮小體溫管理證據與臨床實踐的差距。雖然理論域框架涵蓋了已知影響人類行為的所有主要領域，但本研究僅對1所醫(yī)院的醫(yī)護人員進行訪談，其結果可能存在一定局限性，今后仍需要開展多中心的臨床調查性研究驗證本研究結果。