安云婷 喻金梅 喬志強(qiáng) 鄒美燕 李 霞

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，早期以手術(shù)為主，中晚期大多采用放射治療。放射治療包括盆腔體外照射和腔內(nèi)近距離照射，其治療有效，但同時(shí)可致患者的卵巢功能喪失，尤其是年輕浸潤性宮頸癌患者經(jīng)放療后，其生存率有了極大的提高，但放療所致卵巢功能喪失而引起的更年期綜合征，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本課題擬研究年齡≤40歲，經(jīng)宮頸癌放療后出現(xiàn)更年期綜合征的患者，經(jīng)過激素替代治療后更年期癥狀的改善情況、激素水平的變化，并著重研究激素治療對(duì)宮頸癌生存期是否存在影響，以期通過激素替代治療提高年輕宮頸癌患者放療后的生活質(zhì)量同時(shí)又不影響患者的生存期。

1 資料與方法

1.1 一般資料

年齡≤40歲的宮頸癌放療后出現(xiàn)更年期綜合征的患者，婦科檢查、陰道細(xì)胞學(xué)檢查、乳腺檢查、盆腹腔臟器的超聲檢查，確定無激素使用禁忌證后，自愿接受激素治療，并簽署知情同意書后入選。

1.2 方法

將收治的宮頸鱗癌年齡≤40歲的患者根據(jù)Kuppemen評(píng)分法出現(xiàn)了更年期癥狀后，隨機(jī)歸入實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組服用安慰劑，實(shí)驗(yàn)組口服倍美力0.625 mg/d+安宮黃體酮4 mg/d，于用藥前、用藥后記錄2組更年期癥狀，測定血脂及血清性激素(FSH、LH、E2)水平。采用Kuppemen評(píng)分法(KMI)評(píng)價(jià)卵巢去勢后綜合征的癥狀，比較2組的生存期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 11.0軟件計(jì)算各組治療后與治療前各項(xiàng)指標(biāo)的差值，采用單因素方差分析，組間比較采用ISD法。方差不齊時(shí)采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 KMI癥狀評(píng)分

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組精神情感、神經(jīng)營養(yǎng)和代謝等相關(guān)的更年期癥狀明顯減輕(P<0.05)，見表1。

表1 2組治療后更年期綜合征的比較

2.2 2組激素水平比較

實(shí)驗(yàn)組血促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)明顯下降，雌二醇(E2)水平明顯升高(P<0.05)；見表2。

表2 2組治療后激素水平變化

2.3 2組生存情況比較

2組進(jìn)行隨訪，實(shí)驗(yàn)組生存期為(25.2±22.1)月，對(duì)照組生存期為(23.36±28.2)月，2組平均生存期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.85)。

3 討論

近年來，宮頸癌發(fā)病年齡趨向于年輕化，多種治療手段的聯(lián)合應(yīng)用，使宮頸癌的治愈率和生存率相對(duì)提高，但如何提高年輕早期宮頸癌患者放療后的生活質(zhì)量仍是一個(gè)問題。年輕女性喪失卵巢功能會(huì)引起代謝紊亂，不僅會(huì)引起人工絕經(jīng)的癥狀，而且由于內(nèi)分泌失調(diào)還可導(dǎo)致心血管疾病，嚴(yán)重影響她們的生活質(zhì)量。

HRT在更年期婦女中的應(yīng)用已公認(rèn)，可有效改善絕經(jīng)癥狀、預(yù)防骨質(zhì)疏松、心血管疾病及老年性癡呆，對(duì)血瘤脂波譜和激素動(dòng)態(tài)平衡有良好的促進(jìn)作用。但對(duì)于因婦科腫瘤手術(shù)和/或放療后而出現(xiàn)更年期征候群的患者來說，HRT的應(yīng)用是否有效，是否影響腫瘤患者的預(yù)后，增加腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等是婦科腫瘤醫(yī)師研究的關(guān)鍵。

2016年浙江省腫瘤醫(yī)院婦科吳婉莉及于愛軍研究婦科三大惡性腫瘤即宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌發(fā)病率逐年上升[1]，并有年輕化趨勢。許多患者因治療婦科腫瘤而發(fā)生醫(yī)源性絕經(jīng)，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的絕經(jīng)癥狀，生活質(zhì)量下降。絕經(jīng)激素治療(menopausal hormone therapy，MHT)能有效控制更年期癥狀、減輕泌尿生殖道萎縮和預(yù)防骨質(zhì)疏松。研究表明：對(duì)宮頸鱗癌、Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌和卵巢上皮性癌行MHT相對(duì)安全。小劑量MHT在改善絕經(jīng)癥狀同時(shí)具有較輕不良反應(yīng)。有關(guān)MHT在婦科腫瘤患者中治療優(yōu)勢的報(bào)道日益增多，但仍缺乏大規(guī)模研究。臨床中應(yīng)結(jié)合具體情況，行個(gè)體化MHT。MHT在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用仍有待探索。

對(duì)于中晚期的年輕宮頸癌患者，治療主要以放療為主，放療前采用卵巢移位，術(shù)后并不能完全避開放射線對(duì)卵巢的影響，無疑增加了患者心理的負(fù)擔(dān)，因此婦科腫瘤醫(yī)師又開始尋找一種更經(jīng)濟(jì)、更方便的治療手段來改善這部分患者的更年期癥狀。張慧杰等[2]報(bào)道激素補(bǔ)充治療可以有效緩解絕經(jīng)后婦女的低雌激素癥狀。但是女性生殖系統(tǒng)作為雌孕激素靶器官，激素的應(yīng)用是否增加?jì)D科惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)一直是研究者關(guān)注的問題。宮頸癌是我國女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。絕經(jīng)激素治療并不增加宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)。

甚至有學(xué)者[3]認(rèn)為應(yīng)用激素可以降低宮頸癌的發(fā)病率，這種保護(hù)作用隨激素應(yīng)用時(shí)間的延長而增強(qiáng)，且停藥后可持續(xù)達(dá)10 年以上對(duì)腫瘤的復(fù)發(fā)沒有影響，不增加其復(fù)發(fā)率。2002年Hulley等[4-5]研究生育期卵巢惡性腫瘤及宮頸癌患者接受手術(shù)和/或放療后，患者有絕經(jīng)癥狀如潮熱、失眠等時(shí)，使用 HRT能明顯緩解癥狀，不影響患者的生存期。Franco等[6]對(duì)125例上皮性卵巢癌患者行卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，化療后患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，說明應(yīng)用HRT對(duì)手術(shù)治療后的上皮性卵巢癌患者的無瘤生存時(shí)間、總生存時(shí)間及總存活率均無不良影響。國內(nèi)也開始有些關(guān)于HRT治療的報(bào)道，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)劉若梅[7]研究了243 例宮頸鱗癌并術(shù)中切除雙側(cè)附件的患者，使用了激素替代療法，結(jié)果表明性激素替代療法有效改善年輕宮頸鱗癌術(shù)后患者絕經(jīng)綜合征，提高患者生存質(zhì)量。第四軍醫(yī)大學(xué)于月成[8]研究了85例宮頸癌患者經(jīng)過綜合治療后采用激素替代冶療，結(jié)果亦表明性激素替代療法能明顯減輕因卵巢功能喪失引起的更年期癥狀，提高患者生活質(zhì)量。廣西醫(yī)科大學(xué)潘忠勉等[9]研究了宮頸癌和卵巢惡性腫瘤，評(píng)價(jià)了HRT對(duì)婦科惡性腫瘤患者在術(shù)后或放療后卵巢功能去勢后的QOL的影響，所得出的結(jié)論是HRT能在某種程度上改善生育期婦科惡性腫瘤患者術(shù)后或放療后的QOL。大量國內(nèi)外的資料顯示HRT在婦科腫瘤中的應(yīng)用是安全有效且經(jīng)濟(jì)方便，也容易為患者接受。基于此理論基礎(chǔ)，本課題組進(jìn)行了一定的前期臨床研究，結(jié)果表明HRT對(duì)于緩解患者物質(zhì)代謝、神經(jīng)及精神癥狀有明顯的幫助，HRT對(duì)控制絕經(jīng)綜合征效果明顯。我們的前期臨床還顯示，HRT治療后患者血中LDL及三酰甘油水平明顯降低，HDL水平明顯升高，還可使卵巢早衰患者冠心病的發(fā)病率降低50%，提示HRT對(duì)于減少宮頸癌放療后而引起絕經(jīng)患者心臟疾患的發(fā)生有積極意義，這與國外研究報(bào)道結(jié)果相一致。

目前許多接受放療治療的宮頸癌患者，尤其是年輕宮頸癌患者，出現(xiàn)更年期癥狀，尚未得到重視和有效的治療，從而嚴(yán)重地影響了她們的生活質(zhì)量。HRT在正常更年期婦女中的應(yīng)用已得到公認(rèn)，可有效改善絕經(jīng)癥狀，且安全有效，但HRT在婦科腫瘤中的應(yīng)用卻較少，顧慮在治療同時(shí)影響腫瘤的預(yù)后。本課題將激素替代治療運(yùn)用于年輕宮頸癌患者的治療中，全程系統(tǒng)地給予激素治療，并嚴(yán)密隨訪，結(jié)果顯示激素替代治療有效地改善了因卵巢去勢引起的更年期癥狀，且不影響年輕宮頸癌患者的5年生存率。