■ 蔣廷慧 聶瑛潔 陳 輝

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是指所有使用信息和通信技術(shù)交換有效信息，進(jìn)行疾病和損傷的診斷、治療、預(yù)防、研究和評估以及對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)教育，由衛(wèi)生保健專業(yè)人員所提供的衛(wèi)生保健服務(wù)[1-4]，是目前實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源輻射和帶動基層醫(yī)療發(fā)展的最有效率和最可行的途徑，在增加基層和相對欠發(fā)達(dá)地區(qū)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性、降低醫(yī)療費(fèi)用方面具有重要作用[5]，是實(shí)現(xiàn)“民生七有”中“病有所醫(yī)”的重要依靠。

貴州醫(yī)療水平相對東部發(fā)達(dá)地區(qū)有所差距，省內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均顯著，基層群眾就醫(yī)依然存在“看病難”“看病貴”的情況。貴州省自實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療以來，取得了有目共睹的成效，但遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行機(jī)制仍然存在一些問題。本研究從政策執(zhí)行理論出發(fā)，運(yùn)用史密斯政策執(zhí)行過程模型，結(jié)合貴州遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行的基本情況，從政策本身、執(zhí)行機(jī)構(gòu)、目標(biāo)群體和執(zhí)行環(huán)境4個(gè)方面探討貴州遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行機(jī)制存在的不足，并提出針對性的改進(jìn)建議。

1 政策執(zhí)行理論視角下的遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制

1.1 公共政策執(zhí)行

公共政策執(zhí)行是政策執(zhí)行者通過建立組織機(jī)構(gòu)，利用政策資源，采取宣傳解釋、協(xié)調(diào)實(shí)施與監(jiān)督控制等系列行動，將政策內(nèi)容從觀念轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)，從而實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的動態(tài)過程[6]。

1.2 史密斯政策執(zhí)行過程模型

美國學(xué)者于1973年提出政策執(zhí)行過程模型，認(rèn)為“理想化的政策”“執(zhí)行機(jī)構(gòu)”“目標(biāo)群體”“環(huán)境因素”在政策執(zhí)行過程中均會產(chǎn)生張力，并對政策形成反饋,將這個(gè)過程整理如圖 1所示[7]。

理想化的政策是指政策的形式、類型等合法、合理、科學(xué)可行。執(zhí)行機(jī)構(gòu)是指負(fù)責(zé)政策執(zhí)行的機(jī)構(gòu)和人員。目標(biāo)群體是指符合政策要求，受特定政策直接影響，需要對政策產(chǎn)生適當(dāng)反映的群體和個(gè)人。執(zhí)行環(huán)境就是政策執(zhí)行過程所處的具有一定特殊性的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、社會、生態(tài)等方面的綜合狀態(tài)，要素兩兩之間也存在相互影響，這種影響對政策執(zhí)行的最終效果也具有一定的張力。

1.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制

運(yùn)行機(jī)制是指一定機(jī)體內(nèi)各構(gòu)成要素之間相互聯(lián)系和作用的制約關(guān)系及其功能。在機(jī)制運(yùn)行系統(tǒng)中，各要素之間的聯(lián)結(jié)形式、作用關(guān)系、組織形式以及功能，決定其在運(yùn)行過程中的作用[8]。

遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制，按照史密斯政策執(zhí)行過程模型進(jìn)行分解，即指構(gòu)成整個(gè)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系的各大要素共同組成的有機(jī)體之間的相互關(guān)系及功能，可以理解為遠(yuǎn)程醫(yī)療政策、政府相關(guān)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及患者之間產(chǎn)生影響、發(fā)揮功能的作用過程。

2 貴州遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制存在問題分析

2.1 政策理想程度分析

2.1.1 相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)滯后。據(jù)國家司法部數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果，目前我國尚未出臺專門協(xié)調(diào)管理遠(yuǎn)程醫(yī)療的法律和部門規(guī)章。已推出政策雖較多，但對市場準(zhǔn)入、從業(yè)人員管理、操作標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)和設(shè)備管理等方面的規(guī)定都比較分散，也不夠深入細(xì)致；對醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的責(zé)任認(rèn)定和處理等方面仍然存在空白地帶[9]。貴州現(xiàn)有法律法規(guī)，如《貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)療管理辦法》等，多是基于傳統(tǒng)醫(yī)療情境設(shè)計(jì)，其中不適用于遠(yuǎn)程醫(yī)療的部分，會不會造成遠(yuǎn)程醫(yī)療爭議發(fā)生時(shí)無法可依的情況，這些都是遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展值得探討的問題。法律建設(shè)滯后，將是限制遠(yuǎn)程醫(yī)療長遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展的最大阻礙。

2.1.2 部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不統(tǒng)一。政策的可行性取決于政策目標(biāo)是否明確，政策資源是否充分等因素。貴州省已經(jīng)出臺了相關(guān)政策將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但仍有部分地區(qū)存在只能報(bào)銷新農(nóng)合，不能報(bào)銷城鎮(zhèn)居民和職工醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支持，是政策資源不足的表現(xiàn)，影響政策可行性，不利于遠(yuǎn)程醫(yī)療政策的推廣實(shí)施。

2.2 執(zhí)行機(jī)構(gòu)行為特征分析

2.2.1 執(zhí)行機(jī)構(gòu)之間信息溝通不暢。公共政策的執(zhí)行通常涉及多個(gè)部門的協(xié)調(diào)配合，以及多種層次水平的執(zhí)行人員進(jìn)行具體推進(jìn)落實(shí)。遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)政策的制定主要是衛(wèi)生行政部門主管，部分政策也涉及與發(fā)展改革委、財(cái)政廳與人力資源與社會保障廳等部門的協(xié)同，對溝通協(xié)調(diào)的要求較高。在實(shí)際執(zhí)行過程中，各市縣政府基本只通過制定文件實(shí)現(xiàn)貫徹傳達(dá)的目的，對各執(zhí)行部門的職責(zé)沒有做進(jìn)一步細(xì)化，對溝通協(xié)調(diào)機(jī)制沒有進(jìn)行及時(shí)有效的搭建。各執(zhí)行機(jī)構(gòu)和執(zhí)行人員依然只能各自為政，各自落實(shí)上級下達(dá)的任務(wù)精神，這種狀況極易引發(fā)政策執(zhí)行困境，導(dǎo)致政策難以執(zhí)行。

圖1 史密斯政策執(zhí)行過程模型

2.2.2 執(zhí)行人員主動性不足。政策執(zhí)行人員是政策執(zhí)行中的重要組成部分，其素質(zhì)與態(tài)度關(guān)乎執(zhí)行效果。如果執(zhí)行人員不主動深入理解、學(xué)習(xí)，對政策理解不一致、不到位，也不主動提高自身綜合素質(zhì)，面對問題缺乏科學(xué)、可行的解決方法，就容易導(dǎo)致觀望式執(zhí)行，等、靠、拖，希望能有其他機(jī)構(gòu)先行做出行動，以供參考，避免出錯(cuò)，導(dǎo)致政策執(zhí)行遲滯，落實(shí)不到位；或者采用原有工作方式生搬硬套，對方式方法的適用性缺乏考慮。

2.3 目標(biāo)群體行為特征分析

2.3.1 基層醫(yī)院設(shè)備設(shè)施使用率低。貴州已經(jīng)建成“省-市-縣-鄉(xiāng)”四級全覆蓋遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系，并且縱向向村級延伸，橫向向科室擴(kuò)展。多數(shù)基層醫(yī)院擁有專門遠(yuǎn)程醫(yī)療中心、配備專人管理，但年度業(yè)務(wù)總量不高?；鶎俞t(yī)院的設(shè)備設(shè)施大多只是硬件到位，網(wǎng)絡(luò)接通，而使用率不高。近年來，日漸重視強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)院在公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防方面的作用，而相對忽視了基層醫(yī)療質(zhì)量的提升，導(dǎo)致患者喪失信心，更傾向前往上級醫(yī)院就診，導(dǎo)致基層設(shè)備設(shè)施閑置。如何用活、用好這些設(shè)備設(shè)施，避免資源的閑置與浪費(fèi)，是基層醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展亟需解決的問題。

2.3.2 醫(yī)務(wù)人員缺乏參與積極性。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有制定明確的考核獎(jiǎng)勵(lì)制度和收入分配制度，激勵(lì)機(jī)制的缺失是導(dǎo)致遠(yuǎn)程醫(yī)療參與積極性不高的重要因素之一。部分醫(yī)院表示需要使用分配指標(biāo)任務(wù)的形式來進(jìn)行督促，部分基層醫(yī)務(wù)人員對于計(jì)算機(jī)操作不熟練，認(rèn)為使用程序繁瑣、不方便，對相關(guān)政策規(guī)定了解不深入，導(dǎo)致參與積極性低。

2.3.3 患者對遠(yuǎn)程醫(yī)療認(rèn)識不充分。遠(yuǎn)程醫(yī)療在貴州推行已有數(shù)年，但是總體而言，群眾的認(rèn)知度不高，且農(nóng)村戶籍患者和城市戶籍患者之間存在差異。部分群眾仍不知遠(yuǎn)程醫(yī)療開展的具體形式，對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)、便捷認(rèn)識不足，對遠(yuǎn)程醫(yī)療政策也知之甚少。有使用經(jīng)驗(yàn)的患者參與傾向更強(qiáng)?；颊叩膶W(xué)歷、收入狀況及年齡對患者在遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)知方面都存在一定影響。

2.4 執(zhí)行環(huán)境因素分析

2.4.1 經(jīng)濟(jì)條件限制。關(guān)于對遠(yuǎn)程醫(yī)療定價(jià)及費(fèi)用報(bào)銷等方面的選項(xiàng)，滿意程度不高，且不同戶籍和收入水平的患者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這體現(xiàn)出經(jīng)濟(jì)條件對群眾選擇和接受遠(yuǎn)程醫(yī)療的重要影響。經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑，經(jīng)濟(jì)條件的不足往往還會帶來其他方面的限制，如受教育水平、對信息的獲取能力和理解能力等。

2.4.2 信息互聯(lián)互通建設(shè)不足。遠(yuǎn)程醫(yī)療是基于信息技術(shù)和現(xiàn)代通訊技術(shù)的新型醫(yī)療服務(wù)體系，高質(zhì)量的服務(wù)對于信息化建設(shè)的要求較高，尤其是實(shí)時(shí)視頻會診及手術(shù)示教等方面。但是不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)到目前尚未實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺與自家醫(yī)院HIS系統(tǒng)的互聯(lián)互通，尤其是已經(jīng)先行建立了醫(yī)院信息系統(tǒng)，后期再部署遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)院，只是達(dá)到了視頻通的水平，而非信息通，而且信息安全保障不足是主要顧慮之一[10]。

3 貴州遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制優(yōu)化建議

3.1 進(jìn)一步優(yōu)化政策設(shè)計(jì)

3.1.1 加快相關(guān)法律建設(shè)。良好的法律環(huán)境保障是遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展重要的先決和保障條件，有法可依，遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展才能長遠(yuǎn)健康。加快完善遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)，重點(diǎn)覆蓋遠(yuǎn)程醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療有差異的地方，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入機(jī)制、患者的隱私保護(hù)及責(zé)任認(rèn)定機(jī)制等。結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療發(fā)展的大趨勢和大數(shù)據(jù)時(shí)代特色，為新生的醫(yī)療形式做好兜底，做好后盾，才能充分發(fā)揮新型醫(yī)療的優(yōu)勢，助力健康中國的實(shí)現(xiàn)。

3.1.2 完善監(jiān)督機(jī)制。各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)情況不一，除了與當(dāng)?shù)貙?shí)際情況相關(guān)外，與監(jiān)督機(jī)制的缺乏密不可分。上級政策下達(dá)時(shí)明確規(guī)定各地制定相應(yīng)執(zhí)行方案，但是制定了方案卻并未落實(shí)，出現(xiàn)象征性執(zhí)行，是“上有政策，下有對策”的典型體現(xiàn)。完善監(jiān)督機(jī)制建設(shè)，定期不定期反饋各地政策執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)執(zhí)行偏差，及時(shí)進(jìn)行糾正，才能保證政策執(zhí)行順利落實(shí)。

3.2 加強(qiáng)執(zhí)行機(jī)構(gòu)間聯(lián)動協(xié)調(diào)

3.2.1 加強(qiáng)執(zhí)行機(jī)構(gòu)間溝通交流。政策執(zhí)行模式除了上級指定下級執(zhí)行的縱向?qū)蛹夑P(guān)系外，還表現(xiàn)為同一層級不同職能部門的分工協(xié)作，在分工合作中對主次的劃分、進(jìn)程的把握等方面難免會有不同。這就要求政策制定時(shí)不僅要明確權(quán)責(zé)關(guān)系，還應(yīng)設(shè)置和預(yù)留有效的溝通機(jī)制、聯(lián)系渠道供各方及時(shí)協(xié)調(diào)，共享信息，有效溝通，密切合作，提高解決問題的水平和效率，在橫縱向的緊密互動中確保整體任務(wù)的順利實(shí)現(xiàn)[6]。

3.2.2 增強(qiáng)執(zhí)行人員政策認(rèn)同感與擔(dān)當(dāng)精神。政策執(zhí)行人員對政策的理解能力、認(rèn)同程度都直接影響遠(yuǎn)程醫(yī)療政策能否切實(shí)得以落實(shí)。雖然各執(zhí)行機(jī)構(gòu)人員背景、能力各不相同，但對開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的重要性和迫切性的認(rèn)同理解，對政策內(nèi)容的準(zhǔn)確掌握都可以通過學(xué)習(xí)和研究得以實(shí)現(xiàn)。執(zhí)行人員應(yīng)不斷提升學(xué)習(xí)主動性，優(yōu)化解決問題的思路和技能，增強(qiáng)政策的理解力和認(rèn)同感，自覺主動投入政策執(zhí)行，增強(qiáng)擔(dān)當(dāng)作為精神。敢于開拓創(chuàng)新，加強(qiáng)前瞻性分析，敏銳感知可能導(dǎo)致政策偏差的因素并積極尋求解決辦法，才能最終減少政策執(zhí)行偏差，促進(jìn)政策目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。

3.3 加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)促進(jìn)目標(biāo)群體行為轉(zhuǎn)變

3.3.1 增強(qiáng)醫(yī)院重視程度。加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策宣講，使其充分認(rèn)識開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的重要性，進(jìn)一步提高對遠(yuǎn)程醫(yī)療工作的重視程度，做好醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃，保證院內(nèi)配套資金，穩(wěn)步推進(jìn)落實(shí)。完善院內(nèi)相關(guān)規(guī)章制度建設(shè)，切實(shí)落實(shí)績效考核與激勵(lì)制度，任用合適的專業(yè)人才進(jìn)行管理，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員用活、用好遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備設(shè)施，提高醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量。

3.3.2 提高醫(yī)務(wù)人員參與積極性。遠(yuǎn)程醫(yī)療政策要取得實(shí)效，廣大醫(yī)務(wù)人員積極參與必不可少，他們對政策的接受和認(rèn)可尤為重要。增強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員相關(guān)政策的培訓(xùn)，提高療對政策認(rèn)同度，充分發(fā)動和依靠醫(yī)務(wù)人員參與?？蓳?jù)不同年齡段、不同專業(yè)背景等進(jìn)行一定區(qū)分，采取更具針對性的方式方法，提高參與積極性。強(qiáng)化操作培訓(xùn)，避免因操作不熟練而產(chǎn)生排斥心理。

3.3.3 增進(jìn)患者認(rèn)知?；颊邊⑴c積極性低的重要原因之一是對于遠(yuǎn)程醫(yī)療這樣的新事物了解不足。應(yīng)充分借助醫(yī)院的宣傳冊、病房電視、醫(yī)院公眾號等多種途徑，使患者認(rèn)識到遠(yuǎn)程醫(yī)療的便捷、經(jīng)濟(jì)、高效性，推動其就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變。同時(shí)，社會主流媒體要加強(qiáng)引導(dǎo)，及時(shí)普及遠(yuǎn)程醫(yī)療的相關(guān)政策法規(guī)、優(yōu)惠待遇，報(bào)道典型成功案例，增強(qiáng)群眾印象。此外，也可邀請專家通過遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺向群眾介紹常見病、多發(fā)病的預(yù)防與治療，進(jìn)行答疑等互動，讓患者切實(shí)受益，提高健康素養(yǎng)。

3.4 完善政策執(zhí)行環(huán)境保障

3.4.1 大力推進(jìn)脫貧攻堅(jiān)。政府各部門要加強(qiáng)合作，切實(shí)推進(jìn)科技、教育、健康扶貧，惠民富民，為群眾創(chuàng)造良好的經(jīng)濟(jì)條件。遠(yuǎn)程醫(yī)療在實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)診療資源下沉方面有著得天獨(dú)厚的條件，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)基層覆蓋，加快改善群眾健康水平，實(shí)現(xiàn)健康扶貧，助力脫貧攻堅(jiān)。以遠(yuǎn)程醫(yī)療為平臺，增強(qiáng)群眾健康素養(yǎng)，反過來進(jìn)一步激活健康需求，形成良性循環(huán)。

3.4.2 加強(qiáng)信息化互聯(lián)互通建設(shè)。推進(jìn)全省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理平臺與醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享交換工作，達(dá)成與醫(yī)院HIS、LIS、PACS、EMR及ECG等系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)調(diào)閱和共享交換，提升平臺工作效率和易用性，保障遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)高效運(yùn)行。同時(shí)，通過身份鑒別、訪問控制、權(quán)限分級等手段，對不同重要程度的信息進(jìn)行相應(yīng)的安全保護(hù)，確保遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)安全運(yùn)行[10]。此外，要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者信息安全意識培養(yǎng)，避免信息泄露。