李 剛

(第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，西安 710032)

在“Black”時代以后的半個多世紀，牙科學(xué)處于“徘徊不前”的狀態(tài)。然而進入20世紀50年代，一場席卷全球的新技術(shù)革命浪潮迅猛興起，這場人類第三次文明浪潮也兇猛地沖擊著現(xiàn)代牙科學(xué)和口腔醫(yī)學(xué)，現(xiàn)代牙科學(xué)和口腔醫(yī)學(xué)正處于巨大的變革中。由于材料學(xué)、生物學(xué)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展深刻地影響牙醫(yī)學(xué)的發(fā)展。牙醫(yī)學(xué)的發(fā)展開始超越牙齒本身疾病的范疇，擴大到咀嚼器官和口頜系統(tǒng)、口腔器官神經(jīng)和心理研究、對唾液、涎腺的研究、對腫瘤、整形、外傷、種植牙的研究等。所有這些非常自然地使牙醫(yī)學(xué)向著牙科學(xué)和口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展。20世紀中葉前的蘇聯(lián)以及20世紀中葉后的中國已將牙醫(yī)學(xué)正式更名為口腔醫(yī)學(xué)，美國國立牙科研究院(National lnstitute of Dental Research，NIDR)近來已更名為國立牙科和顱面研究院(National Institute of Dental and Craniofacial Research，NIDCR)。20世紀醫(yī)學(xué)的進步在于對疾病的理解和預(yù)防，20世紀許多研究成果已經(jīng)用于臨床，例如，我們已經(jīng)知道某些細菌與牙周疾病有關(guān)，對口腔內(nèi)一些有害菌完全有效的疫苗已經(jīng)出現(xiàn)。如氟化物防齲是由于發(fā)現(xiàn)了某些地區(qū)飲水中氟含量高的人群患齲率低采取的一種措施，如今顯示出巨大的效益。如通過改變病人食糖的方式，而不是單純地減少含糖的數(shù)量來預(yù)防齲病。如牙周疾病的治療有了很大的進步，病人日常口腔衛(wèi)生的維護比口腔醫(yī)生的治療對牙周組織健康更重要已成為人所共知。

21世紀開始以來，世界牙科學(xué)與口腔醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了一個快速發(fā)展期。種植牙和計算機技術(shù)應(yīng)用已經(jīng)深入到口腔醫(yī)學(xué)的各個分支領(lǐng)域并發(fā)揮了巨大的作用，而且發(fā)展的趨勢更加廣泛和迅速。主要包括:數(shù)字化連體式口腔綜合治療臺、口腔疾病影像診斷數(shù)字成像、口腔修復(fù)計算機輔助設(shè)計和制作、口腔醫(yī)學(xué)多媒體仿頭模教學(xué)、口腔醫(yī)療病人管理信息系統(tǒng)、口腔醫(yī)學(xué)臨床測量系統(tǒng)、種植牙手術(shù)機器人等。隨著全球人類文化、經(jīng)濟水平的不斷提高，人們對口腔保健意識大大提高，把口腔健康作為體現(xiàn)文明生活的標準?，F(xiàn)代世界牙科學(xué)與口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展的取得了突出成就。

1 口腔衛(wèi)生服務(wù)資源

在一些發(fā)達國家中，每1000～2000人中就有一名口腔醫(yī)師。2000年美國有牙醫(yī)學(xué)院52所，牙科醫(yī)師15萬人。2000年日本有齒科大學(xué)23所，牙科醫(yī)師9萬人。一些后起的發(fā)達國家如大洋洲各國除加速培養(yǎng)口腔醫(yī)師外，還大力開辦牙科醫(yī)士、牙科技工學(xué)校，培養(yǎng)中等技術(shù)人才，開展一般性牙科保健工作。2004年統(tǒng)計，口腔衛(wèi)生人力的數(shù)量及分布是世界范圍內(nèi)口腔衛(wèi)生人力發(fā)展研究中最受關(guān)心的問題。每10萬人口腔醫(yī)師人口密度最低的國家是津巴布韋，為0.09人；每10萬人口腔醫(yī)師人口密度最高的國家是瑞典，為153.94人。WHO將口腔衛(wèi)生人力分為初級衛(wèi)生員、治療員、牙科醫(yī)師、專家、技工、椅旁助手，也有將牙科醫(yī)師分為一般開業(yè)者、專家、公共衛(wèi)生牙醫(yī)，將輔助人員分為牙科保健員、牙科治療員、牙科護士、牙科助手、牙科實驗技工或牙技師。2004年世界20個國家調(diào)查結(jié)果表明，德國的人均口腔衛(wèi)生總費用計161.1美元，在20個國家中位居第一，丹麥、澳大利亞和法國位居第2～4位，分別為127.1美元、101.7美元和101美元。拉脫維亞的人均口腔衛(wèi)生總費用則僅為5.9美元，位居其末。2004年從世界52個國家的調(diào)查結(jié)果表明，世界牙科醫(yī)師中，27.33%分布在公立工作場所，64.37%分布在私立工作場所，3.7%分布在大學(xué)和科學(xué)研究機構(gòu)，4.6%分布在其他工作場所。

2 口腔衛(wèi)生服務(wù)利用

由于近年來世界經(jīng)濟發(fā)展及牙科服務(wù)的逐步完善，越來越多的人都能接受一定的牙科服務(wù)。1996年，美國人就診牙科醫(yī)師的總次數(shù)約為2.94億次，75%的成年人每年至少接受一次牙科服務(wù)，美國每年的牙科服務(wù)利用率逐年增長。在2001年，美國人大約有5億人次就診牙科醫(yī)生，估計有640億美元花費在口腔衛(wèi)生服務(wù)上。2016年，美國口腔醫(yī)療總支出為1,243億美元，占醫(yī)療總支出的3.7%，人均口腔醫(yī)療支出達到384美元。目前，美國人平均每年花在牙齒保養(yǎng)保健上的錢大概在1000～1500美金左右。從口腔醫(yī)療需求上看，我國口腔疾病患病率高，患者基數(shù)龐大，2017年口腔疾病患者高達6.94億人。但治療率偏低,5歲兒童、12歲兒童、35～44歲成人、65～74歲四個年齡段齲齒填充治療率僅分別為4.1%、16.5%、26.6%、12.8%。隨著老齡化加劇，口腔疾病發(fā)病率呈上升越勢，帶來大量口腔醫(yī)療需求。

3 社區(qū)飲水氟化

超過60年的廣泛研究跨度始終如一地支持社區(qū)飲水氟化這項有效的、安全的公眾項目。從20世紀50～80年代，社區(qū)飲水氟化致使齲病顯著下降。在許多氟化物來源，如含氟牙膏，可以輕易利用的今天，飲水氟化仍然繼續(xù)有效地降低和預(yù)防齲病。在美國由于依照溫度的地理位置的不同最佳的飲水氟化濃度因不同的公共飲水系統(tǒng)而異，數(shù)值的變化范圍是從0.7～1.0mg/L。1961～1965年美國衛(wèi)生部部長盧瑟泰瑞(Luther Terry)博士，把飲水氟化描述為最偉大的4項公共衛(wèi)生改進之一，稱之為“公共衛(wèi)生的四個騎士”之一，其他3項是氯化消毒、巴士消毒法和免疫作用。美國提供給社區(qū)加氟水系統(tǒng)超過16000社區(qū)飲水系統(tǒng)。這個系統(tǒng)包括美國50個最大的城市中的43個，使用公共飲水的人群中有近70%的使用的是氟化飲水。

4 牙科學(xué)分科

從20世紀中葉開始，由于材料學(xué)、生物學(xué)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展深刻地影響牙醫(yī)學(xué)的發(fā)展，牙醫(yī)學(xué)的發(fā)展開始超越牙齒本身疾病的范陡，擴大到對咀嚼器官和口頜系統(tǒng)、口腔器官神經(jīng)和心理研究，對唾液、涎腺的研究、對腫瘤、整形、外傷的研究等。所有這些非常自然地使牙醫(yī)學(xué)向著牙科學(xué)和口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展。20世紀中葉前的蘇聯(lián)以及20世紀中葉后的中國已將牙醫(yī)學(xué)正式更名為口腔醫(yī)學(xué)，美國國立牙科研究院(National Institute of Dental Rescarch.NIDR)近來已更名為國立牙科和顱面研究院CNational Institute of Dental and Craniofacial Research，NIDCR).

5 牙科保險制度

世界上第一個國家醫(yī)療保險 是1893年德國實施的。目前，幾乎所有發(fā)達國家都建立了醫(yī)療保險制度?？谇会t(yī)療保險體系是整個社會醫(yī)療保險的一個重要組成部分。英國在二次大戰(zhàn)之后，率先成立包含牙科保健在內(nèi)的社會醫(yī)療保險。其他國家，如挪威及丹麥，則只對學(xué)童提供免費牙科醫(yī)療，對成人則提供政府保險。在法國，牙科醫(yī)療則并入社會安全系統(tǒng)中，政府補助75%的費用。在德國，也施行由政府經(jīng)營的類似保險計劃(約有97%的人口加入保險)。在丹麥、盧森堡，政府則補助80%的費用。盧森堡甚至在近年來，更采取一種新穎的做法，鼓勵預(yù)防性的牙科保健，倘若病人能夠每年定期看牙，則保險公司將會支付全部費用。瑞具也積極推動牙科預(yù)防保健工作，并在1972年的“一股牙科健康保險法”CLaw of Gencral Dental Health Insurancc)中確保對預(yù)防牙科醫(yī)療的提高給付。但是，由于口腔醫(yī)療是在時間、方法、價格上具有可選擇性的獨特性醫(yī)療，在歐美一些國家，對口腔醫(yī)療保險都有著特殊的規(guī)定，區(qū)別于普通的醫(yī)療保險。在國外有很多保險提供牙科保險，按治療的不同又分為全額理賠和一定比例理賠不等，這在相當程度上控制了牙科的消費額，同時又為投保人提供了基本的牙科檢查和保健，使得很多口腔疾病在發(fā)病初期得到有效的診治。統(tǒng)包括美圍50個最大的城市中的43個，使用公共飲水的人群中有近70%使用的是氟化飲水。

6 口腔衛(wèi)生政策

2001年WHO全球口腔衛(wèi)生項目辦公室提出21世紀要繼續(xù)提高人類口腔健康水平——WHO全球口腔衛(wèi)生策略。策略指出，四大慢性非傳染性疾病(即心血管疾病、糖尿病、腫瘤和慢性阻塞性肺病)與口腔疾病具有共同危險因素——煙草與吸煙、過量飲酒、不適當攝入含糖食品，從而提出了共同危險因素對策。2003年WHO、FDI、美國國際牙科研究會聯(lián)合提出《2020年全球口腔衛(wèi)生目標》，2007年第六十屆世界衛(wèi)生大會，確認了口腔衛(wèi)生、總體健康和生活質(zhì)量之間的內(nèi)在關(guān)系，并強調(diào)必須將促進口腔衛(wèi)生和預(yù)防口腔疾病規(guī)劃納入慢性病綜合預(yù)防和治療規(guī)劃。2011年，英國、德國、荷蘭、瑞士、日內(nèi)瓦、新加坡、菲律賓等國學(xué)者聯(lián)合發(fā)表《全球口腔健康的政策優(yōu)先事項:國際忽視原因分析》，指出全球口腔健康在政治優(yōu)先事項中較低，原因是在國際衛(wèi)生話語與全球口腔健康小部門之間的脫節(jié)導(dǎo)致。

7 口腔衛(wèi)生法

現(xiàn)代很多發(fā)達國家和地區(qū)均有國家法律性質(zhì)的口腔保健或口腔醫(yī)療服務(wù)文件用以規(guī)范國家口腔衛(wèi)生保健的目標、機構(gòu)、人力資源、公共衛(wèi)生工作、牙科服務(wù)人員的執(zhí)業(yè)等內(nèi)容，例如加拿大的《牙科衛(wèi)生員法》CDental Hygienists Act)、英國《2006年威爾士地方健康委員會(牙科公共衛(wèi)生)(The Functions of Local Health Board C Dental Public Health)CWales)Regulations 2006)等牙科服務(wù)系列法案等牙科服務(wù)系列法案、新加坡的《齒科登記法》CDental Registration Act)、新西蘭的《牙齒法》(Dental Act)、日本有《齒科醫(yī)師法》《齒科技工士法》《齒科衛(wèi)士法》共3部齒科法律等。瑞典現(xiàn)行主要的牙科相關(guān)法案共有4項，分別是《牙科服務(wù)法》(Dental Services Act(1985:125) )、《牙科服務(wù)條例》(Dental Services Ordinance(1998:1338) )、《國家牙科護理補貼法》(National dental care subsidy act (2008: 145) )和《國家牙齒保健補貼條例》(National dental care subsidy ordinance(2008: 193) )，規(guī)定了牙醫(yī)和藥品福利委員會、瑞典社會保險署、全國衛(wèi)生和福利委員會的職責分別是負責評估牙科醫(yī)療費用、管理國家的牙齒保健補貼以及擬定在牙齒保健方面的準則和指標。

8 牙科設(shè)備工業(yè)

口腔醫(yī)學(xué)的服務(wù)依靠于牙科設(shè)備的使用，牙科設(shè)備工業(yè)是口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展與應(yīng)用的基礎(chǔ)。20世紀50年代以后，新型醫(yī)療設(shè)備和儀器不斷發(fā)明，高速渦輪機的問世為牙體治療技術(shù)帶來了革命性的變化。70年代以后，高分子材料用于牙體缺損的修復(fù)和黏結(jié)，使得修復(fù)材料可與牙體組織發(fā)生化學(xué)性結(jié)合而非機械性嵌合，因此可能保留更多的健康牙體組織，極大地提高了修復(fù)的美觀效果，對于傳統(tǒng)的依靠洞形固位的銀汞充填材料提出挑戰(zhàn)。儀器設(shè)備的革新大大改進了20世紀的治療，渦淪機的使用使得切割牙體組織是件很容易的事，這是一個世紀前人們從沒有經(jīng)歷過的。近年來，隨著醫(yī)用電子、工程技術(shù)、生物材料等尖端科學(xué)的發(fā)展，世界牙科設(shè)備不斷更新改造，產(chǎn)品力求穩(wěn)定、耐久、安全、多功能、高速度和小型化，在結(jié)構(gòu)上也向著組合式方向發(fā)展，使之達到功能齊全、設(shè)計合理、便于操作，設(shè)備成本降低，便于保養(yǎng)和維修，縮短治療時間，工作條件改善，減輕就診病人痛苦和降低口腔醫(yī)生勞動強度的目的，這些牙科新設(shè)備的推廣應(yīng)用，對口腔醫(yī)療工作帶來極大的促進。先進的牙科設(shè)備能夠為口腔醫(yī)療帶來明顯收益，帶來效率與生產(chǎn)力提高、醫(yī)療質(zhì)量提高以及更多的贏利。現(xiàn)代的口腔診所已經(jīng)成為了一個高科技設(shè)備的環(huán)境，當代牙科設(shè)備工業(yè)的科技進步為改善口腔保健服務(wù)展示了廣闊前景。

9 種植牙發(fā)明與應(yīng)用

現(xiàn)代種植牙的發(fā)明人是瑞典人Per Ingvar Branemark教授，1952年在瑞典一所名叫University of Lund的大學(xué)的實驗室里，由矯形外科醫(yī)生Per Ingvar Branemark教授率領(lǐng)的研究小組當時正在從事一項骨的顯微愈合研究項目。他們將一種用鈦合金制成的柱狀體旋入兔子的大腿骨，幾個月后當他們想再次從兔子的大腿骨里取出這些柱狀體的時候，發(fā)現(xiàn)這些柱狀體已經(jīng)與骨組織分不開，長在一起了。于是，Branemark教授的研究小組物研究的重點轉(zhuǎn)向鈦在人類骨中的運用，其中的一個內(nèi)容就包括將鈦釘錨合在頜骨里以替代已經(jīng)脫落的牙齒。經(jīng)過無數(shù)次的研究和試驗后，Branemark教授(此時已經(jīng)是瑞典Gothenburg University解剖學(xué)教授)于1965年將人類歷史上的第一顆純鈦根形種植牙植入一位名叫Gosta Larsson志愿者的口內(nèi)。至此，根形鈦種植牙即現(xiàn)代種植牙誕生了。這是世界上最偉大的發(fā)明之一，人類第一顆種植牙存活了42年。直到1982年，這種骨整合的概念和種植牙技術(shù)才在加拿大多倫多舉行的"臨床牙醫(yī)學(xué)的骨整合(the Toronto Conference on Osscointegration in Clinical Dentistry)”會議上得到牙科界的認可，并首先在北美地區(qū)得到廣泛的運用。人們將Per Ingvar Branemark教授尊稱為現(xiàn)代種植牙之父。按植牙數(shù)量占人口比例，最高的為以色列和韓國，達到600顆/萬人，這與當?shù)赜休^多知名中低端種植牙企業(yè)或有關(guān)聯(lián)，其中韓國自2014年起出臺政策，種植牙對于部分高端人群可納入報銷，極大提升了運用率。2011年我國種植牙數(shù)量約為13.4萬顆，中華口腔醫(yī)學(xué)會從2012年開始連續(xù)三年大力打造專題領(lǐng)域。