章 濤 于曉輝 陳永帥

(天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷二科，天津 300499)

轉(zhuǎn)子間骨折在髖關(guān)節(jié)骨折中十分常見，它是指小轉(zhuǎn)子水平以上到股骨頸基底部之間發(fā)生的骨折，在骨質(zhì)疏松的老年患者中經(jīng)常發(fā)生，并且女性發(fā)生率高于男性[1]。近年來(lái)，這一疾病的發(fā)生率明顯上升，發(fā)生骨折后的1年內(nèi)，由其并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的患者高達(dá)20%，而在存活的患者中，也有大約50%留下了殘疾，給患者造成了很大的痛苦。老年患者由于年齡、身體素質(zhì)以及身體機(jī)能能各方面的影響，在治療方式上的選擇需要格外慎重，稍有過(guò)錯(cuò)，就會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生重大影響。目前，轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法主要是手術(shù)內(nèi)固定。但是，由于內(nèi)固定的局限性以及老年人的骨質(zhì)問(wèn)題，患者至少也要6-8周以后才可下地負(fù)重，在這段期間，患者由于長(zhǎng)期臥床，很容易形成下肢深靜脈血栓，而肺部以及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)顯著提升[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，老年人髖關(guān)節(jié)疾病的治療方法也取得了巨大的進(jìn)步。其中，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)就是最主要的治療方法之一。尤其是近年來(lái)，這一手術(shù)突破了年齡的限制，即使在高齡患者中也得到了有效應(yīng)用，其應(yīng)用范圍也進(jìn)一步得到擴(kuò)展。基于這一現(xiàn)狀，本文針對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的進(jìn)展論述如下。

1 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證爭(zhēng)議：通常，人工髖關(guān)節(jié)置換被看作是轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗時(shí)的一種補(bǔ)救措施。盡管近年來(lái)其應(yīng)用范圍得到不斷拓展，但在手術(shù)適應(yīng)證方面，仍然存在不少的爭(zhēng)議。一般來(lái)說(shuō)，關(guān)節(jié)置換術(shù)主要針對(duì)合并有髖關(guān)節(jié)疾病的患者，如股骨頭壞死和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，對(duì)于轉(zhuǎn)子間骨折的治療仍然以內(nèi)固定術(shù)作為首選[3]。有專家對(duì)老年患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于治療伴有明顯骨質(zhì)疏松，或粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折的患者。還有學(xué)者認(rèn)為，高齡是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要適應(yīng)證之一，但對(duì)于高齡的界定還有待商榷。不過(guò)，也有學(xué)者認(rèn)為，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并不比內(nèi)固定術(shù)好，高量復(fù)位，可靠固定的髓內(nèi)系統(tǒng)，仍然是首選的治療方法[4]。

2 人工關(guān)節(jié)選擇的爭(zhēng)議：除了在適應(yīng)證之外，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在關(guān)節(jié)的選擇上也存在著爭(zhēng)議。一般來(lái)說(shuō)，如果患者狀態(tài)穩(wěn)定，則手術(shù)治療優(yōu)先于非手術(shù)治療，在這種情況下，髓內(nèi)固定和髓外固定在效果上并不存在顯著差異。但如果患者的狀態(tài)不穩(wěn)定，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)也是比較好的選擇，此時(shí)，假體的選擇就對(duì)于手術(shù)效果有著重要的影響。人工髖關(guān)節(jié)假體包括全髖關(guān)節(jié)與半髖關(guān)節(jié)、加長(zhǎng)柄與普通柄人工關(guān)節(jié)、骨水泥型柄與非骨水泥型柄幾種選擇。(1)全髖關(guān)節(jié)與半髖關(guān)節(jié)假體：有學(xué)者認(rèn)為，全髖關(guān)節(jié)假體與半髖關(guān)節(jié)假體均可應(yīng)用于老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，但由于半髖關(guān)節(jié)假體在置換術(shù)中的出血量更少、手術(shù)時(shí)間短、關(guān)節(jié)脫位率低以及費(fèi)用低等特點(diǎn)，在選擇上更具優(yōu)先性。在半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，雙極股骨頭置換者占多數(shù)，雙極置換能夠有效解決單極植入物在髖臼磨損、松動(dòng)以及錯(cuò)位等方面的問(wèn)題。但Hammad等人使用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來(lái)對(duì)內(nèi)固定失敗患者進(jìn)行治療，有效緩解了患者的疼痛，其關(guān)節(jié)功能也得到明顯改善，可見全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種有效的挽救型治療方法[5]。目前，對(duì)于全髖關(guān)節(jié)與半髖關(guān)節(jié)置換的在療效上孰優(yōu)孰劣還沒(méi)有定論，但綜合多個(gè)學(xué)者的觀點(diǎn)，在老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療過(guò)程中，全髖關(guān)節(jié)與半髖關(guān)節(jié)置換的選擇主要考慮以下幾點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng)傷的大小。②外科治療的歸轉(zhuǎn)。③髖臼磨損、松動(dòng)以及錯(cuò)位等并發(fā)癥的發(fā)生情況。④手術(shù)花費(fèi)。(2)加長(zhǎng)柄與普通柄人工關(guān)節(jié)：由于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行再次返修的可能性非常小，選用長(zhǎng)柄人工關(guān)節(jié)來(lái)增加人工骨柄的固定長(zhǎng)度和強(qiáng)度更為合理。有學(xué)者使用腫瘤性假體來(lái)治療股骨近端骨折患者，效果顯著，患者術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能得到顯著改善。而marya等使用遠(yuǎn)端固定性人工假體來(lái)作為內(nèi)固定時(shí)效的補(bǔ)救措施，也收獲了較好的效果。湯瑞新等根據(jù)臨床案例，認(rèn)為假體柄應(yīng)當(dāng)根據(jù)Evans分型選擇，ⅢA和ⅢB與Ⅳ型骨折患者，應(yīng)當(dāng)選用不同的長(zhǎng)度。還有學(xué)者認(rèn)為，只要將股骨頭大、小粗隆進(jìn)行重新復(fù)位固定，就不必特地選擇長(zhǎng)柄假體，而用普通人工股骨柄即可，假體的選擇及其固定方式受到股骨近端骨丟失及骨質(zhì)量的限制[6]。(3)骨水泥型柄與非骨水泥型柄：在骨水泥型柄與非骨水泥型柄的選擇上，多數(shù)學(xué)者支持骨水泥型，原因在于多數(shù)發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折的老年人往往還伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，需要盡快穩(wěn)定，并在術(shù)后進(jìn)行早期負(fù)重功能鍛煉，而骨水泥型柄能夠有效實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)。但也有研究者通過(guò)將2種假體的治療效果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)非骨水泥型柄具有假體松動(dòng)率低、出血量少以及死亡率低等優(yōu)點(diǎn)。還有學(xué)者認(rèn)為非骨水泥型柄可以避免骨水泥的滲入，減少其對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)的影響[7]。

3 存在的問(wèn)題：(1)術(shù)中問(wèn)題。老年人由于常伴有骨質(zhì)疏松，其股骨轉(zhuǎn)子間骨折以粉碎性居多，這類骨折股骨近端骨結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重破壞，即使經(jīng)過(guò)治療也難以做到有效復(fù)位，往往導(dǎo)致患者術(shù)后內(nèi)外展功能受到影響，并且雙下肢不等長(zhǎng)等情況。同時(shí)，由于粉碎性骨折，其固定強(qiáng)度也有所下降。有學(xué)者認(rèn)為，維持假體柄的初始穩(wěn)定性和恢復(fù)患者下肢長(zhǎng)度是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的要點(diǎn)，而初始穩(wěn)定性的維持則與患者骨質(zhì)疏松、缺乏支撐和采用非骨水泥假體密切相關(guān)。其解決辦法就在于保持固定的強(qiáng)度，并選用骨水泥型假體[8]。(2)術(shù)后問(wèn)題。在置換術(shù)后，可能會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)、斷裂以及雙下肢不等長(zhǎng)等并發(fā)癥，這主要是由于老年人骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的。因此，對(duì)于老年患者，通常不主張進(jìn)行翻修治療，也要盡量減少活動(dòng)，在術(shù)后還應(yīng)該加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松治療。

4 小結(jié)：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效治療手段，不僅能夠迅速緩解患者疼痛，促使關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，使患者早期可以下床活動(dòng)，還能夠明顯降低患者的死亡率，對(duì)于老年人患者十分適用。但是，盡管其效果確切，在其適應(yīng)證、假體選擇方面仍然還有許多爭(zhēng)議，術(shù)前術(shù)后也存在一些問(wèn)題，因此還需進(jìn)一步探討和完善。