陳旭，柴智，劉光珍，樊慧杰，黃河偉，尚芳，李豪，薛曉明*

(1.山西省中醫(yī)院，山西 太原；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中；3.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治；4.山西中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，山西 太原)

0 引言

2020 年1 月12 日，世界衛(wèi)生組織(WHO) 正式將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為“2019 新型冠狀病毒(2019 novel corona virus，2019-nCoV)”[2]，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”。新型冠狀病毒迅速席卷全國(guó)，造成大范圍疫情，世界其他國(guó)家也出現(xiàn)多例感染者。目前缺乏明確有效藥物，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，盡早中藥干預(yù)治療已形成共識(shí)[3]。山西省衛(wèi)生健康委、山西省中醫(yī)藥管理局也在第一時(shí)間組建了中醫(yī)專家組參加到全省新冠肺炎的救治中。薛曉明、劉光珍等作為山西省中醫(yī)院新冠肺炎中醫(yī)預(yù)防與治療專家組成員協(xié)助太原、長(zhǎng)治、運(yùn)城、晉中等定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合治療，其從不同節(jié)點(diǎn)參與94例患者的中醫(yī)辨證治療，觀察本病發(fā)病特點(diǎn)及傳變規(guī)律，筆者將專家成員從臨床一線94 例患者診治中獲得的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)整理及總結(jié)如下。

1 流行病學(xué)調(diào)查

現(xiàn)將參與的94 例患者的疫情接觸史、性別及年齡、臨床癥狀、舌象統(tǒng)計(jì)如下。

1.1 疫區(qū)接觸史

94 例患者均為武漢輸入性病例或與確診病例密切接觸史，有明確到過(guò)武漢者51 例，有明確與武漢來(lái)晉人員(且后來(lái)確診本病)接觸史者22 例，1 例北京參會(huì)后返回山西確診，其中有20 例呈家庭聚集發(fā)病。

1.2 性別、年齡

94 例患者男女比例無(wú)明顯差異，男性49 例，女性45 例；發(fā)病年齡21～79 歲，中位年齡為42.3 歲。

1.3 患者臨床癥狀及舌象特點(diǎn)

1.3.1 94 例患者癥狀以發(fā)熱、干咳、乏力為主，多數(shù)患者熱勢(shì)不高，甚至有的患者無(wú)明顯發(fā)熱，因此患者除肺部癥狀外，脾胃癥狀(如胸悶脘痞、惡心、腹瀉)亦常見(jiàn)，嚴(yán)重者可累及心肝腎。

1.3.2 在參與診治的過(guò)程中，在西醫(yī)輔助檢查外，舌象是唯一能夠提供的中醫(yī)分析資料。94 例患者中有4 例由于各種原因未能提供完整的舌象資料。通過(guò)觀察患者的舌象特點(diǎn)及部分典型舌象總結(jié)：患者舌色以紅為主，絕大多數(shù)患者早中期是薄黃苔或薄黃膩苔，到了極期多為黃膩苔，甚至以黃厚膩苔為主。

舌色以紅為主：如表1。

舌苔以黃膩苔及黃膩厚苔為主，如表2。

舌體以胖大、齒痕舌為主，如表3。

不同分期患者舌苔所占比例：28 例早期患者薄黃苔及薄黃膩苔占53.57%，50 例中期患者如薄黃苔及薄黃膩苔占38%，黃膩苔占24%，黃膩厚苔占19%，2 例極期患者黃膩厚苔占100%，恢復(fù)期薄白苔占50%，薄黃苔、薄黃膩苔、黃膩苔共占30%，如表4：部分典型舌象如圖1、2、3。

表1 舌色

表2 舌苔

表3 舌體

表4 不同分期患者舌苔所占比例

圖1 濕熱犯肺型

圖2 濕熱蘊(yùn)肺型

圖3 肺脾兩虛型

2 中醫(yī)證治

在山西發(fā)病人群普遍易感性，無(wú)論老少都是同樣一個(gè)病癥，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“疫病”范疇[4]。病因是感受疫癘之氣，疫癘之氣是一種與外感六淫不同的具有強(qiáng)烈傳染性并能引起廣泛流行的一類致病因素，又稱戾氣、疫氣、癘氣?！端貑?wèn)·刺法論》言：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似。”即是指疫病的流行性和傳染性。

傳統(tǒng)認(rèn)為疫癘之氣的形成與非時(shí)之氣(氣候反常)及某些地區(qū)的特殊氣候和地理環(huán)境有關(guān)。吳又可在《溫疫論》提出：“疫者感天地之癘氣，在歲運(yùn)有多寡；在方隅有厚?。辉谒臅r(shí)有盛衰?！鄙轿鞯貐^(qū)發(fā)病人員均為武漢輸入性病例或與確診病例密切接觸史，但山西有其獨(dú)特的地理及氣候特點(diǎn)，新冠肺炎的臨床表現(xiàn)有所不同。將山西地區(qū)新冠肺炎中醫(yī)病機(jī)總結(jié)：病位以肺為主，脾胃亦受病，嚴(yán)重患者累及心肝腎，早中期患者最常見(jiàn)，濕熱貫穿疾病始終，具體分析如下：

病位中心在肺：濕熱毒疫癘之氣犯肺，肺失宣降，濕濁疫毒內(nèi)蘊(yùn)，山西地處黃土高原，外緣有山脈環(huán)繞，同時(shí)受來(lái)自內(nèi)蒙古冬季冷氣團(tuán)的襲擊，冬季長(zhǎng)而寒冷干燥，寒邪郁遏陽(yáng)氣，燥邪收斂耗傷肺津，濕熱毒疫癘夾寒燥之邪襲肺，正氣抗邪，衛(wèi)陽(yáng)亢奮，以致發(fā)熱在里，因此患者多發(fā)熱、干咳等癥狀。濕為陰邪，濕熱互結(jié)，熱為濕遏，熱勢(shì)不揚(yáng)，故患者雖然以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，但多數(shù)患者熱勢(shì)不高，甚至有的患者無(wú)明顯發(fā)熱。

累及脾胃：其一：患者多有脾胃虧虛：若人之脾胃不傷，中氣強(qiáng)實(shí)，則濕熱不內(nèi)生，縱外之濕熱內(nèi)入，其邪亦可為正氣所除，故薛雪說(shuō)：“若濕熱之癥，不挾內(nèi)傷，中氣實(shí)者，其病必微”。其二：疫毒濕熱易致脾胃受病。薛雪《溫?zé)峤?jīng)緯》有云：“濕熱之邪從表傷者十之一二，由口鼻而入者十之八九。陽(yáng)明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽(yáng)明、太陰受病”。正如薛雪所說(shuō)：“濕熱病屬陽(yáng)明、太陰經(jīng)者居多，中氣實(shí)則歸于陽(yáng)明，中氣虛則歸于太陰”。脾胃乃升降之樞機(jī)，脾胃升降失常、運(yùn)化無(wú)力。脾氣不升則下腹墜脹、大便溏瀉、乏力，胃氣不降則惡心嘔吐。因此患者除肺部癥狀外，脾胃癥狀(如胸悶脘痞、惡心、腹瀉、苔黃膩，胖大齒痕舌)亦常見(jiàn)，濕熱邪氣貫穿疫病始終，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)脾胃的重視。

毒與濕熱瘀雜合，使病情纏綿加重，嚴(yán)重者可累及心肝腎：新冠疫毒傷人，不同個(gè)體轉(zhuǎn)化為濕熱毒與溫?zé)岫荆盁巅辗?，肺氣郁閉，發(fā)為氣促咳喘。因此重癥患者多呼吸困難、低氧血癥等癥狀。疫毒積于肺部，肺主宣發(fā)功能失調(diào)，加之脾胃受損，濕熱邪氣無(wú)從化解，繼而影響肺的肅降功能，致使水液代謝失常，水飲凌心犯肝，部分患者出現(xiàn)肝功能異常，肺為水之上源，腎乃水之下源，水之上源受損，腎臟亦受損。因此重癥患者因長(zhǎng)時(shí)間感染導(dǎo)致五臟俱損，病情復(fù)雜嚴(yán)重。故應(yīng)盡早讓中醫(yī)藥介入，減少早中期患者進(jìn)入重期。

3 治療方案

根據(jù)本病發(fā)病季節(jié)、致病邪氣、病機(jī)變化及證候轉(zhuǎn)變，同時(shí)參照我省迄今確診患者，我們將其分為早中期、極期及恢復(fù)期。

3.1 早期

證型：濕熱犯肺。癥見(jiàn)：發(fā)熱或低熱，干咳，乏力，胸悶，惡心，納呆，舌淡紅，苔膩。治法：清熱化濕，理氣和胃。方藥：藿香，厚樸，半夏，茯苓，陳皮，杏仁，蒼術(shù)，白蔻仁，柴胡，黃芩，金蕎麥，黨參。

適用于新冠肺炎疑似患者和早期確診患者。

方解：藿香芳香化濕為君藥，厚樸既助藿香化濕和中、又合半夏燥濕運(yùn)脾除滿，共為臣藥，茯苓滲濕健脾，使水道暢通，則濕有去路，蒼術(shù)、白蔻仁燥濕健脾，柴胡、黃芩透散邪熱，杏仁降氣止咳，金蕎麥清肺止咳化痰，黨參健脾益氣，陳皮醒脾理氣化痰共為佐使，共湊清熱化濕，理氣和胃之功效。

3.2 中期

證型：濕熱蘊(yùn)肺。癥見(jiàn)：發(fā)熱，咳嗽，氣短，痰少或黃或白，口渴，不欲飲水，乏力倦怠，納差，或伴腹脹，舌質(zhì)紅、暗紅，舌體或胖大，苔黃厚膩。治法：利濕解毒活血化痰。方藥：藿香，連翹，白蔻仁，薏苡仁，蘆根，丹皮，桃仁，冬瓜子，黃芩，浙貝母，葶藶子

適用于新冠狀肺炎確診患者。

加減：高熱加生石膏30g，咳喘甚則加生麻黃10g。

方解：方中白蔻仁，霍香芳香化濕，行氣寬中，暢中焦之脾氣，薏苡仁甘淡性寒，滲濕利水而健脾，使?jié)駸釓南陆苟?，三藥合用，芳香化濁為君藥，冬瓜子清熱化痰，蘆根甘寒輕浮，善清肺熱，與冬瓜子配合則清肺宣壅，滌痰排膿，黃芩、連翹合浙貝母以清熱解毒，清肺化痰，葶藶子瀉肺平喘祛痰，共為臣藥，丹皮、桃仁涼血活血逐瘀為佐使，全方共湊利濕解毒，活血化痰之功效。

3.3 極期

證型：內(nèi)閉外脫。癥見(jiàn)：呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥。推薦處方：人參、黑順片(先煎)、山茱萸，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。對(duì)于服藥困難者，可鼻飼或肛滴灌腸。推薦中成藥：血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液。

3.4 恢復(fù)期

證型：肺脾兩虛。癥見(jiàn)：氣短、倦怠乏力、納差，舌淡胖，舌邊或有齒痕，苔白。治法：補(bǔ)肺健脾，益氣生津。方藥：生黃芪，黨參，桑白皮，麥冬，五味子，砂仁，竹葉，焦麥芽

適用于新冠肺炎治愈后恢復(fù)期患者。

方解：生黃芪、黨參補(bǔ)肺益氣健脾為君藥；麥冬、五味子養(yǎng)陰生津，益氣斂肺為臣，砂仁、焦麥芽醒脾開(kāi)胃共為佐藥，桑白皮、竹葉利水以消郁熱為使藥，以奏補(bǔ)肺健脾，益氣生津之功效。

4 小結(jié)

濕熱貫穿疾病始終，應(yīng)加強(qiáng)顧護(hù)脾胃。濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，邪彌三焦，是本次疫病的一大特點(diǎn)，故多數(shù)患者舌象變化與中焦?jié)駸嵋叨咎N(yùn)結(jié)，痞塞氣機(jī)相一致的變化。治療當(dāng)以祛濕清熱為主，同時(shí)考慮健脾益肺，培土生金，健脾助運(yùn)、化濕、祛濕，條暢氣機(jī)。

毒與濕熱瘀雜合，使病情纏綿加重，重者可累及心肝腎。山西地區(qū)在抗擊新冠肺炎的早期積極采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，“一人一方”的中醫(yī)辨證診治取得較好效果的。故盡早中醫(yī)藥介入治療，可以避免患者向重癥及危重癥發(fā)展，抓住治療的先機(jī)。

山西在此次疫病初期，中醫(yī)藥全程參與疫情防治，中醫(yī)人便深入一線，積極辯證論治，制定中醫(yī)藥預(yù)防和治療方案，作為山西省中醫(yī)院新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)預(yù)防與治療專家組成員，參與多例患者的中西醫(yī)結(jié)合診治，觀察到部分山西患者的流行病學(xué)特點(diǎn)，采用中醫(yī)藥治療在改善癥狀、控制病情方面取得較好的療效，大大提升中醫(yī)抗戰(zhàn)疫病信心，筆者有幸為專家成員整理經(jīng)驗(yàn)，以希望中醫(yī)藥在抗擊疫情中做出更大的貢獻(xiàn)。