黎明，陳志強(qiáng)，潘慶登

(北海市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 北海)

0 引言

2019 年12 月以來(lái)，出現(xiàn)于湖北武漢的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19) 已逐步擴(kuò)散至全國(guó)，至3 月20 日全國(guó)確診81008 例，死亡3255 例，其中湖北省確診67800 例，死亡3139 例。3 月19 日武漢市無(wú)新增病例報(bào)告，至此國(guó)內(nèi)首次確診病例為0。全球幾乎同期爆發(fā)、迅速蔓延所有國(guó)家和地區(qū)。據(jù)WHO 公布信息，截至5 月5 日上午9 時(shí)，全球215個(gè)國(guó)家和地區(qū)報(bào)告確診病例3550690 例，累計(jì)死亡246838例。新型冠狀病毒感染的肺炎疫情已構(gòu)成國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。國(guó)家衛(wèi)生健康委將其命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，并納入法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。武漢市中心醫(yī)院為武漢市COVID-19定點(diǎn)救治醫(yī)院，同時(shí)承擔(dān)多家方艙醫(yī)院的醫(yī)療救治工作。本研究為從年齡、性別、合并癥、臨床化驗(yàn)指標(biāo)等方面探討影響新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)病人轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素，收集2020 年1 月至2020 年3 月在武漢市中心醫(yī)院(后湖院區(qū))收治的41 例COVID-19 患者的臨床資料，將病人分為重癥組(22 例)和非重癥組(19 例)進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年1 月至2020 年3 月在武漢市中心醫(yī)院(后湖院區(qū))收治的41 例COVID-19 患者作為研究對(duì)象。其中重癥組(22 例)，非重癥組(19 例)，所有病例中年齡最大為85歲，最小僅28 歲。收集患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、并發(fā)癥、臨床化驗(yàn)指標(biāo)等。

1.2 診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)方法所有病例均符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中的COVID-19 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測(cè)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性作為確診病例。入院時(shí)的臨床分型：①輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)；②普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)；③重型：成人符合下列任何一條：(1)出現(xiàn)氣促，RR ≥30 次/分；(2)靜息狀態(tài)下，指脈氧飽和度≤93%；(3)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg；(4)肺部影像學(xué)顯示24-48 小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者按重型管理。④危重型：符合以下情況之一者：(1)出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；(2)出現(xiàn)休克；(3)合并其他器官功能衰竭需要ICU 監(jiān)護(hù)治療。41 例COVID-19 患者中，普通型19 例(46.3%)，重型10 例(24.4%)，危重型12 例(29.3%)，為方便研究普通型歸入非重癥癥組，重型及危重型歸入重癥組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s 表示，采用成組t檢驗(yàn)及Pearson 相關(guān)性分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 將41 例新冠病毒感染患者按伴合并癥及不伴合并癥分為兩組進(jìn)行比較，結(jié)果，伴合并癥組年齡＞60 歲的比例高于不伴合并癥組，且伴合并癥組年齡大于不伴合并癥組(均P＜0.01)。兩組的重癥患者的比例、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、LDH、降鈣素、白介素6 及HCRP 均無(wú)明顯差異(均P＞0.05)，見(jiàn)表1 及表2。

表1 伴和不伴合并癥患者重癥和＞60 歲的比較[N,(%)]

表2 伴和不伴合并癥新冠病毒感染患者的年齡、炎癥反應(yīng)及部分血象指標(biāo)的比較(±s)

表2 伴和不伴合并癥新冠病毒感染患者的年齡、炎癥反應(yīng)及部分血象指標(biāo)的比較(±s)

HCRP(mg/Dl)伴合并癥組 20 62.25±11.91 1.05±0.85 0.39±0.26 0.05±0.03 324.65±249.36 2.63±1.42 297.64±109.43 6.65±2.88不伴合并癥組 21 49.71±14.01 1.32±0.76 0.44±0.22 0.08±0.05 204.43±109.16 1.89±0.93 49.13±15.73 3.09±1.06 t 值 3.079 -1.087 -0.642 -1.010 2.017 0.266 1.025 2.024 P 值 0.004 0.284 0.524 0.319 0.051 0.792 0.312 0.050組別 例數(shù) 年齡(歲) 淋巴細(xì)胞(×109/L)單核細(xì)胞(×109/L)嗜酸性細(xì)胞(×109/L) LDH(U/L) 降鈣素(ng/mL)白介素6(pg/mL)

2.2 按不同性別將新冠病毒感染患者分為兩組進(jìn)行比較，結(jié)果，男性組及女性組的重癥、合并癥及年齡分布無(wú)明顯差異(均P＞0.05)，見(jiàn)表3；兩組的年齡、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、LDH、降鈣素、白介素6 及HCRP 均無(wú)明顯差異(均P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表3 不同性別新冠患者重癥、＞60 歲及合并癥的比較[N,(%)]

2.3 按重癥及非重癥將新冠病毒感染患者分為兩組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，重癥組的淋巴細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞均少于非重癥組(均P＜0.01)，而重癥組的LDH 和HCRP 均高于非重癥組(均P＜0.01)，兩組的年齡、單核細(xì)胞、降鈣素及白介素6均無(wú)明顯差異(均P＞0.05)。見(jiàn)表5。

2.4 經(jīng)Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)進(jìn)一步分析，結(jié)果，淋巴細(xì)胞與嗜酸性細(xì)胞呈正相關(guān)(r 為0.608，P＜0.001)，與年齡、LDH 和HCRP 呈負(fù)相關(guān)(r 分別為-0.334、-0.438 和-0.569，P分別為0.033、0.004 和＜0.001)。HCRP 與LDH、降鈣素和白介素6 呈正相關(guān)(r 分別為0.525、0.578 和0.573，均P＜0.001)。

3 討論

新型冠狀病毒性肺炎是一種傳染性強(qiáng)、致死、致殘率高、人群普遍易感的新發(fā)傳染病。感染以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。新型冠狀病毒性肺炎自發(fā)現(xiàn)以來(lái)，其臨床、診斷、病理和治療等方面受到了越來(lái)越多的關(guān)注。鐘南山等[2]對(duì) 1099 例新冠感染患者的觀察研究，結(jié)果顯示，新型冠狀病毒感染患者死亡率為1.36%，需要重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理的患者占5%。也就是說(shuō)多數(shù)患者癥狀輕預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，故治療重點(diǎn)難點(diǎn)為重型及危重型患者，較早地對(duì)病人病情進(jìn)展進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，有利于對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的治療。黃子通[3]根據(jù)其研究結(jié)果認(rèn)為，COVID-19 與嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)雖然存在差異，但同時(shí)也有很多相同之處。故本文也收集參考一些既往SARS 的研究結(jié)果。

表4 不同性別新冠病毒感染患者的年齡、炎癥反應(yīng)及部分血象指標(biāo)的比較(±s)

表4 不同性別新冠病毒感染患者的年齡、炎癥反應(yīng)及部分血象指標(biāo)的比較(±s)

單核細(xì)胞(×109/L)組別 例數(shù) 年齡(歲) 淋巴細(xì)胞(×109/L)嗜酸性細(xì)胞(×109/L) LDH(U/L) 降鈣素(ng/mL)白介素6(pg/mL)HCRP(mg/Dl)男性組 15 56.33±16.12 1.00±0.76 0.48±0.29 0.06±0.03 281.53±190.53 2.74±1.13 77.19±30.85 6.82±5.29女性組 26 55.54±13.55 1.30±0.83 0.38±0.20 0.07±0.02 252.42±205.09 1.97±1.16 224.10±76.45 3.68±2.91 t 值 0.169 -1.144 1.264 -0.399 0.449 0.269 -0.578 1.699 P 值 0.816 0.260 0.214 0.692 0.656 0.790 0.566 0.097

表5 重癥及非重癥新冠病毒感染患者的年齡、炎癥反應(yīng)及部分血象指標(biāo)的比較(±s)

表5 重癥及非重癥新冠病毒感染患者的年齡、炎癥反應(yīng)及部分血象指標(biāo)的比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 淋巴細(xì)胞(×109/L)單核細(xì)胞(×109/L)嗜酸性細(xì)胞(×109/L) LDH(U/L) 降鈣素(ng/mL)白介素6(pg/mL)HCRP(mg/Dl)重癥組 22 58.73±12.84 0.65±0.27 0.45±0.27 0.03±0.01 376.36±212.39 4.16±1.66 315.91±104.94 8.33±5.97非重癥組 19 52.47±15.59 1.82±0.76 0.37±0.20 0.10±0.05 131.89±24.93 0.04±0.02 1.81±1.24 0.77±0.26 t 值 1.409 -6.741 1.079 -2.815 4.979 1.538 1.302 5.401 P 值 0.167 0.000 0.287 0.008 0.000 0.132 0.200 0.000

本研究中按性別、年齡及合并癥分別將新冠病毒感染患者進(jìn)行分組比較，結(jié)果，重癥占比血中各項(xiàng)指標(biāo)均未見(jiàn)明顯差異(均P＞0.05)，故性別、年齡、合并癥并非導(dǎo)致COVID-19 病情惡化的影響因素。

我們選擇41 例COVID-19 病人進(jìn)行觀察研究，結(jié)果顯示，重癥組的淋巴細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞均少于非重癥組，而重癥組的LDH 和HCRP 均高于非重癥組。既往的研究提示LDH 可作為病情嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)，LDH 偏高，提示COVID-19對(duì)人體的損害是多臟器的[1]。熊娟等[4]的研究也有類似的結(jié)果，我們的研究結(jié)果與上述兩項(xiàng)研究相一致。也與李冬等[5]和李梅等[6]對(duì)SARS 患者的研究結(jié)果相似。COVID-19 患者的淋巴細(xì)胞在病程初期已有明顯降低，預(yù)示其細(xì)胞免疫功能在發(fā)病初期已受到抑制，并與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)。但是需要注意的是COVID-19 所引起的細(xì)胞免疫功能抑制是可逆的，隨著病情的好轉(zhuǎn)，淋巴細(xì)胞也逐漸恢復(fù)正常。這提示我們應(yīng)對(duì)血象進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，當(dāng)COVID-19 患者的淋巴細(xì)胞持續(xù)處于低水平時(shí)，提示其預(yù)后可能較差。我們的研究結(jié)果顯示，重癥組患者的淋巴細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞均少于非重癥組，其可能的原因?yàn)椋?1)新型冠狀病毒性肺炎為病毒性疾病，其炎癥反應(yīng)可能涉及到某些復(fù)雜的免疫機(jī)制，淋巴細(xì)胞作為免疫反應(yīng)的主要靶細(xì)胞，在病毒感染后宿主連續(xù)的免疫反應(yīng)過(guò)程中不斷地消耗。(2)嗜酸性細(xì)胞參與機(jī)體的過(guò)敏反應(yīng)，病毒性作為異型蛋白極有可能使機(jī)體產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，使嗜酸性細(xì)胞消耗過(guò)多。Yicheng Fang 等[7]對(duì)新冠肺炎病例的研究，結(jié)果提示，重癥患者的IL-6 水平明顯高于非重癥患者。我們的研究結(jié)果也顯示重癥組的IL-6 水平高于非重癥組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能系我們研究的病例樣本量過(guò)小，其差異還未能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的水平。Chaolin Huang 等[8]對(duì) 41 名新型冠狀肺炎病人進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示，重癥率32%，死亡率 15%，其原因可能與發(fā)生細(xì)胞因子風(fēng)暴有關(guān)。因在重癥新型冠狀肺炎病人的血液中檢測(cè)到明顯偏高的IL-2、IL-7、IL-10、GSCF、IP10、 MCP1、MIP1A 和TNF-α。我們的研究結(jié)果顯示，重癥組的HCRP 高于非重癥組，經(jīng)Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)進(jìn)一步分析，HCRP 與LDH、降鈣素和白介素6 呈正相關(guān)，提示HCRP、LDH、降鈣素和白介素6 可作為新型冠狀病毒肺炎嚴(yán)重性的預(yù)測(cè)因子。這與昌仲勇等[9]的研究結(jié)果相似。

總之，我們的研究結(jié)果顯示，重癥新型冠狀病毒肺炎病人的淋巴細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞均少于非重癥組，而重癥組的LDH 和HCRP均高于非重癥組，淋巴細(xì)胞與嗜酸性細(xì)胞呈正相關(guān)，HCRP 與LDH、降鈣素和白介素6 呈正相關(guān)。這提示我們，在臨床實(shí)際工作中，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)COVID-19 病人的血象及炎癥反應(yīng)因子，綜合分析判斷病情嚴(yán)重程度，評(píng)估預(yù)后，以利于在臨床治療過(guò)程中對(duì)病人危急情況進(jìn)行分級(jí)，及早采取預(yù)防加重及進(jìn)一步治療措施，以此可減少COVID -19的病死率。