于秀淳

以骨肉瘤為代表的肢體惡性骨腫瘤，近年來隨著各種治療的發(fā)展與臨床應(yīng)用，患者的 5年生存率由單純截肢術(shù)時的不足 20% 提高至目前的 60%～70%，同時保肢手術(shù)的成功率已達 80%～90%[1-2]。隨著生存期的延長，患者對提高生存質(zhì)量的要求也越來越高。因此，如何在提高患者生存率的同時最大限度地保留肢體功能及外觀已成為人們關(guān)注的焦點。

惡性骨腫瘤的保肢術(shù)以不同的修復(fù)方式可以命名為不同的手術(shù)名稱，如惡性骨腫瘤切除腫瘤假體置換術(shù)、惡性骨腫瘤切除大段異體骨修復(fù)術(shù)等。文獻中也以是否保留關(guān)節(jié)的完整性將保肢術(shù)分為保留骨骺( preserving epiphysis ) 或者保留關(guān)節(jié)的保肢術(shù) ( joint-preservation limb salvage，JPLS ) 和非保留關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)置換保肢術(shù) ( joint-replacement limb salvage，JRLS )，尤其是近年來隨著影像學(xué)發(fā)展，術(shù)前可以準(zhǔn)確評價腫瘤的侵襲范圍，有學(xué)者提出術(shù)前應(yīng)該準(zhǔn)確評價腫瘤的部位與侵襲范圍，盡可能保留患者自身關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整性，進一步改善術(shù)后的肢體功能[3]。

一、惡性骨腫瘤保留關(guān)節(jié)保肢術(shù)的名稱變化

JPLS 最早的手術(shù)是應(yīng)用于兒童惡性骨腫瘤患者保留骨骺的保肢術(shù) ( epiphysis-preservation limb salvage，EPLS)[4]。隨著應(yīng)用患者年齡的不同以及骺板是否閉合，有學(xué)者將其命名為保留關(guān)節(jié)的保肢手術(shù)[3,5-6]。1994年，Ca?adell 等[4]率先應(yīng)用骨骺牽張、瘤段切除、異體骨移植的方法治療 20例平均年齡為 9.4歲的患兒，其將該手術(shù)命名為保留骨骺保肢手術(shù) ( EPLS )。1998年 Amitani 等[5]報道了 1例 12歲的脛骨近端骨肉瘤，應(yīng)用保留脛骨近端骨骺和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的方法治療，骨缺損應(yīng)用瘤段骨滅活 + 帶血管蒂腓骨移植予以修復(fù)，手術(shù)的名稱為保留膝關(guān)節(jié)的保肢術(shù) ( preservation of the knee joint )。2002年 12月國內(nèi)蔡宣松等[6]報道了應(yīng)用保留關(guān)節(jié)保肢術(shù)治療 8例干骺端骨肉瘤，應(yīng)用瘤段骨滅活再植的方法修復(fù)骨缺損。同期，于秀淳等[7]也報道了應(yīng)用保留骨骺的滅活再植術(shù)治療 2例兒童股骨遠(yuǎn)端干骺端骨肉瘤。從文獻報道的臨床應(yīng)用情況，可以發(fā)現(xiàn) EPLS 僅限于針對兒童患者，而保留關(guān)節(jié)保肢術(shù)的應(yīng)用范圍應(yīng)該更加廣泛，是否在今后的臨床工作中均應(yīng)用后者，尚須進一步商榷與探討。

二、惡性骨腫瘤保留關(guān)節(jié)保肢術(shù)的目的與手術(shù)適應(yīng)證

JPLS 的目的是在嚴(yán)格遵循腫瘤切除的原則下，盡量保持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整性，以不增加危及生命并發(fā)癥發(fā)生為前提，進一步改善術(shù)后肢體功能，避免兒童患者術(shù)后雙側(cè)肢體不等長[8-9]，從而提高患者對保肢手術(shù)的滿意度[3]。

手術(shù)適應(yīng)證為[3-7,9]：( 1) 腫瘤必須位于骨干或者干骨骺端；對于兒童患者，骺板尚未閉合。( 2) 術(shù)前必須明確腫瘤的侵襲范圍，能夠在滿足腫瘤切除范圍的情況下，保留關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整性。由于 MR 有較高的準(zhǔn)確率，術(shù)前通過 MR 檢查即可明確侵襲范圍，同時通過術(shù)后病理組織學(xué)予以進一步證實。( 3) 對于化療敏感的腫瘤，必須嚴(yán)格遵循新輔助化療的治療原則，并在有效術(shù)前化療的保護下進行該手術(shù)。建議應(yīng)該由熟悉和掌握惡性骨腫瘤保肢手術(shù)原則以及常用修復(fù)骨缺損技術(shù)的專業(yè)骨腫瘤醫(yī)生來完成手術(shù)[7]。

三、惡性骨腫瘤保留關(guān)節(jié)保肢術(shù)臨床療效

相對于非保留關(guān)節(jié)的 JRLS 而言，JPLS 對手術(shù)者提出了更高的要求，如在術(shù)前應(yīng)詳細(xì)計劃腫瘤的切除范圍與修復(fù)重建的方式、術(shù)中能夠準(zhǔn)確地確定截骨范圍并通過術(shù)后病理組織學(xué)的證實截骨部位的安全性、術(shù)后并發(fā)癥的處理與肢體功能康復(fù)等。為了闡述 JPLS 的臨床療效，將符合下述要求的文獻進行綜合分析：( 1) 臨床資料詳細(xì)描述患者性別、年齡、病變部位、病理類型；( 2) 詳細(xì)描述保留關(guān)節(jié)或骨骺的手術(shù)方式與重建方法；( 3) 隨訪時間超過 12個月，詳細(xì)記錄患者的腫瘤轉(zhuǎn)歸 ( 復(fù)發(fā)、死亡等 )；( 4) 記錄手術(shù)后的并發(fā)癥及處理方式與結(jié)果；( 5) 以 MSTS 為標(biāo)準(zhǔn)對患者肢體功能進行評價；( 6) 文獻為非個案報道，病例數(shù) ≥5例。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)選擇 14篇文獻[4,6,10-21]，共有 216例實施了 PJLS。修復(fù)重建方式：異體骨 ( 含復(fù)合異體骨 )113例，瘤段骨滅活回植 43例 ( 酒精滅活 19例，放射滅活 16例，液氮冷凍滅活 18例 )，節(jié)段性假體 ( 包括3D 打印假體 ) 22例，自體骨 17例。208例獲得隨訪，隨訪的平均時間 16.9～108個月，14例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率6.73%。至各組隨訪結(jié)束共有 171例生存，總生存率 82.8%。MSTS 評分平均為 91.3%。有手術(shù)并發(fā)癥詳細(xì)記錄的文獻共 12篇 ( 191例 )[4,6,12-21]，62例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率 32.46%，其中骨折 18例，骨延遲愈合或不愈合12例，移植骨移位 5例，鋼板斷裂 4例，螺釘松動 3例，關(guān)節(jié)畸形 3例；淺部感染 2例，深部感染 10例；腓總神經(jīng)損傷 4例，假體松動 1例。

通過與國內(nèi)外 JRLS 的臨床相關(guān)指標(biāo)對比分析[2,22-26]，發(fā)現(xiàn) JPLS 的總生存率及肢體 MSTS 評分均不低于JRLS，且為文獻報道中的較高水平；復(fù)發(fā)率為文獻報道中的較低水平；并發(fā)癥發(fā)生率也無明顯增高。因此，JPLS 是一種可行的、有效的治療肢體惡性骨腫瘤的方法，其前提通過相關(guān)影像學(xué)檢查證實可以實施該手術(shù)方式，即必須嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證。

最近的一項研究[3]針對 JPLS 和 JRLS 術(shù)后患者滿意度進行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者的 MSTS 及 TESS 評分明顯高于后者，顯示了實施保留關(guān)節(jié)保肢術(shù)的患者對于肢體功能有更高的滿意度，而且患者更加愿意在滿足腫瘤切除的前提下，優(yōu)先選擇 JPLS[27]。

總之，隨著惡性骨腫瘤保肢技術(shù)及相關(guān)治療與檢查方式不斷發(fā)展與臨床應(yīng)用，為臨床實施保留自身關(guān)節(jié)保肢術(shù)奠定了基礎(chǔ)，臨床數(shù)據(jù)顯示只要嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證，實施 JPLS 并不會降低患者的生存率，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生，而且患者的滿意度明顯高于 JRLS。因此，筆者建議對于肢體惡性骨腫瘤患者，術(shù)前應(yīng)該詳細(xì)評估腫瘤的侵襲范圍，在保證腫瘤切除達到安全范圍要求的前提下，嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證，盡可能實施 JPLS，以進一步改善患者的肢體功能，提升患者的滿意度。