鄭晨

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

胰腺癌是惡性度非常高的消化系統(tǒng)腫瘤， 具有早期診斷困難、手術(shù)切除率低、預(yù)后差等臨床特點(diǎn)，發(fā)病率在國內(nèi)外均呈上升趨勢[1]。 胰十二指腸切除術(shù)是目前根治胰腺癌的有效治療方式[2]，操作復(fù)雜、手術(shù)時間長、吻合口多、術(shù)后并發(fā)癥多，是腹部外科乃至大外科手術(shù)中難度較高的一類[3]。 手術(shù)過程中在切除惡性腫瘤的同時如將腫瘤細(xì)胞播散種植將會影響治療效果。 中華護(hù)理學(xué)會手術(shù)室專業(yè)委員會在《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》 (2016 年版) 中， 首次提出手術(shù)隔離技術(shù)概念，即在無菌操作原則的基礎(chǔ)上，外科手術(shù)過程中采取一些隔離措施，將腫瘤細(xì)胞、種植細(xì)胞、污染源、感染源等與正常組織隔離，防止或減少其脫落、種植和播散的技術(shù)[4]，將“無瘤技術(shù)”統(tǒng)一規(guī)范為惡性腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)。 隔離技術(shù)在手術(shù)中的應(yīng)用，能夠有效減少根治術(shù)后惡性腫瘤的局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，從而改善預(yù)后，延長患者的生存期[4]。 現(xiàn)就我院胰十二指腸根治手術(shù)術(shù)中應(yīng)用手術(shù)隔離技術(shù)的實(shí)施體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組選取 2018 年 1 至 6 月 44 例患者， 男 32例，女 12 例，年齡 12～74 歲。 術(shù)前診斷：胰頭癌 26例，壺腹周圍癌12 例，膽總管下端癌5 例，胰腺囊腺腫瘤1 例，術(shù)前診斷均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無臨近大血管包繞受累。 44 例患者均在全麻下行胰腺十二指腸切除術(shù)，手術(shù)時長 180～570 分鐘。 術(shù)后隨訪 6 個月，患者未出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移。

2 手術(shù)方法

手術(shù)步驟即在開腹探查評估手術(shù)方式， 切除腫瘤標(biāo)本及清掃區(qū)域淋巴結(jié)后進(jìn)行膽總管、胰管、空腸及胃部四重消化道重建。

2.1 開腹探查 全麻誘導(dǎo)滿意后， 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，取上腹正中切口，逐層開腹依次探查腹腔臟器有無轉(zhuǎn)移，胰頭區(qū)腫瘤位置、大小，腫瘤與腸系膜上靜脈與門靜脈關(guān)系。

2.2 切除腫瘤及清掃區(qū)域淋巴結(jié) 打開十二指腸側(cè)腹膜，逆行切除膽囊，分離膽總管并橫斷之，清掃區(qū)域淋巴結(jié)；分離結(jié)扎胃部相關(guān)血管，距幽門10 cm 處閉合胃體；采用Kocher 切口，充分游離十二指腸球部及降部；分離腸系膜上靜脈與胰頸，使用電刀劈開胰腺，找到主胰管支架引流后，分離胰頭鉤突與腸系膜上動靜脈間隙，切除胰頭鉤突；距蔡氏韌帶15 cm 切斷空腸后連同胃遠(yuǎn)端、膽管下端、十二指腸和胰頭完整切除腫瘤。

2.3 消化道重建 創(chuàng)面止血后， 進(jìn)行胰腸、 膽腸、胃腸、腸腸四重消化道重建：胰管2 mm 遠(yuǎn)端放于空腸；于結(jié)腸后距空腸殘端2 cm 與胰體殘端進(jìn)行側(cè)端吻合； 該吻合口遠(yuǎn)端5 cm 處膽總管與空腸端側(cè)吻合，空腸膽總管吻合口下方30 cm 處空腸與殘胃后壁于結(jié)腸前行端側(cè)吻合； 下方10 cm 處相對空腸應(yīng)用切割閉合器行Braun 吻合。

3 隔離技術(shù)在胰十二指腸切除手術(shù)中的應(yīng)用

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 準(zhǔn)備手術(shù)當(dāng)日所需常規(guī)手術(shù)敷料、器械以外，增加無菌敷料巾與器械中血管鉗、持針器、組織剪刀的配備量， 保證手術(shù)過程中接觸腫瘤及空腔臟器的器械與敷料能夠及時更換， 避免其在正常組織當(dāng)中使用。 準(zhǔn)備切口保護(hù)套、精細(xì)器械、腔靜脈鉗、動脈血管夾、血管縫合線、吻合器等用物，將滅菌注射用水、蒸餾水等沖洗溶液放置于恒溫箱備用，依據(jù)病情及醫(yī)生醫(yī)囑準(zhǔn)備抗癌藥備用， 準(zhǔn)備各種型號手套以備術(shù)中更換。

3.2 切口管理

3.2.1 切口設(shè)計 切口設(shè)計根據(jù)手術(shù)術(shù)式及患者個體情況而定，在充分暴露術(shù)野的同時兼顧美觀，但也避免因切口過小過分牽拉而擠壓腫瘤。 本組44 例患者中均采用Kocher 切口， 即胰十二指腸第2 段與外側(cè)腹膜間切口，最大限度暴露入口處結(jié)構(gòu)，用于游離胰十二指腸， 進(jìn)一步可游離整個胰頭及十二指腸向左翻起，方便術(shù)中精細(xì)操作。

3.2.2 切口保護(hù) 手術(shù)醫(yī)生切開皮膚及皮下脂肪層后， 手術(shù)切口邊緣使用鹽水紗布墊遮蓋或使用一次性切口保護(hù)套固定，充分暴露手術(shù)術(shù)野，防止瘤細(xì)胞污染皮膚。 切皮使用的刀片、器械、紗布等一切物品不再復(fù)用。

3.3 腫瘤隔離與切除

3.3.1 體腔探查 手術(shù)醫(yī)生依據(jù)手術(shù)步驟由遠(yuǎn)及近探查腹腔是否轉(zhuǎn)移、腫瘤位置大小、是否侵犯周圍血管臟器等，從而決定手術(shù)方式及切除范圍，探查時提醒醫(yī)生動作輕柔避免擠壓接觸腫瘤， 盡量減少探查次數(shù)，探查后更換手套。

3.3.2 游離組織 器械護(hù)士密切關(guān)注術(shù)野， 在游離脾門血管、門靜脈、鉤突組織等血運(yùn)豐富的區(qū)域或大血管周圍分離組織過程中操作輕柔， 避免過分用力牽拉，以免導(dǎo)致脾臟撕裂、血管破裂大出血等意外情況發(fā)生。 本組患者術(shù)中依據(jù)手術(shù)步驟常規(guī)在脾區(qū)放置濕性長紗墊墊起脾門， 便于組織血管分離的同時保護(hù)脾臟。 本組3 例患者因鉤突與胰頭門靜脈小分支游離出血，5 例患者腫瘤或炎癥侵及門靜脈與腸系膜上靜脈匯合部分離出血外，無血管破裂等意外情況的發(fā)生。 術(shù)中出血時器械護(hù)士及時觀察術(shù)野，傳遞吸引器、紗布及備用血管縫線配合醫(yī)生進(jìn)行止血，同時巡回護(hù)士調(diào)節(jié)手術(shù)燈、 備好腔靜脈鉗及備用縫線與器械護(hù)士做好配合。

3.3.3 切割止血 在處理鉤突等血運(yùn)豐富區(qū)域時首先處理高位血管結(jié)扎， 由遠(yuǎn)及近， 清掃脂肪淋巴結(jié)組織，利于盡早阻斷細(xì)胞血液、淋巴傳播途徑[5]。 手術(shù)過程中及時根據(jù)手術(shù)部位的深淺更換長度合適的電刀頭， 提醒術(shù)者盡量使用電刀、超聲刀等設(shè)備， 封閉小血管及淋巴管，減少出血， 達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的作用，從而減少血行和淋巴途徑的播散與局部種植。 術(shù)中根據(jù)手術(shù)醫(yī)生需求調(diào)節(jié)電刀功率、 及時清理電刀或超聲刀頭上的焦痂組織， 保證手術(shù)醫(yī)生術(shù)中的正常使用。

3.3.4 切除腫瘤及清掃淋巴結(jié) 切除手術(shù)標(biāo)本時，器械護(hù)士準(zhǔn)備好隔離彎盤、 紗布、 消毒溶液及備用器械，以免消化道內(nèi)容物及腫瘤破潰污染切口。 提醒手術(shù)醫(yī)生是否用干紗布或手套包裹固定腫瘤組織，使腫瘤面與正常組織隔離。 切除胃部分、空腸等空腔臟器時以及注意到有腫瘤破裂可能時，分離標(biāo)本前周圍一定要圍好棉紗布墊，以免內(nèi)容物擴(kuò)散。 切除標(biāo)本斷端時保持吸引器暢通，及時吸出滲液和滲血，減少脫落腫瘤細(xì)胞污染的機(jī)會。 本組44 例患者均行胰十二指腸切除術(shù)，涉及標(biāo)本包括：胰頭部、十二指腸、胃、空腸上段和膽總管整體大標(biāo)本，其中43 例惡性腫瘤患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，包括：胃幽門上下、肝總動脈前方、肝十二指腸韌帶、胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣等。 手術(shù)醫(yī)生切下的腫瘤標(biāo)本及淋巴結(jié)，器械護(hù)士采用隔離彎盤及專用血管鉗接遞， 放于隔離彎盤內(nèi)，置于手術(shù)臺的隔離區(qū)域， 及時核對后遵醫(yī)囑與巡回護(hù)士交接登記、浸泡。

3.4 消化道重建 胃腸、 空腸等空腔臟器吻合時，準(zhǔn)備紗布墊進(jìn)行切口保護(hù)， 避免腸內(nèi)容物外溢造成污染。 本組44 例均為擇期手術(shù)，術(shù)前腸道準(zhǔn)備充分，未有內(nèi)容物外溢情況的發(fā)生。 進(jìn)行消化道加固吻合時，器械護(hù)士重點(diǎn)監(jiān)管手術(shù)醫(yī)生的手不可接觸空腸內(nèi)壁，如有接觸立即更換手套，使用碘伏棉球消毒污染區(qū)域，撤換污染器械。 開放腸管等空腔臟器時用消毒棉球擦拭污染斷端， 同時避免使用電刀等電外科設(shè)備，避免造成意外傷害。 本組1 例患者出現(xiàn)輕度腸脹氣， 在開放腸管時常規(guī)使用蘸有黏膜消毒劑的棉球擦拭污染斷端同時， 器械護(hù)士及時提示主刀醫(yī)生避免使用電刀、大血管閉合器等電外科設(shè)備，避免造成意外傷害。

3.5 用物管理

3.5.1 建立腫瘤隔離區(qū)域 遵循隔離技術(shù)中腫瘤的切除原則，手術(shù)切皮前在器械托盤加鋪輔料巾，對手術(shù)器械臺物品擺放進(jìn)行區(qū)域分割， 準(zhǔn)備隔離彎盤用于放置污染器械及手術(shù)標(biāo)本， 分成隔離區(qū)域與非隔離區(qū)域，做好隔離前的準(zhǔn)備工作。

3.5.2 避免混淆，注意清點(diǎn) 本著分組操作的原則，切除腫瘤及消化道重建時使用的器械，紗布、吸除消化道內(nèi)容物的吸引器頭均放置在隔離彎盤內(nèi)， 不可與正常器械用物混淆。 接觸過腫瘤區(qū)域或污染源區(qū)域的器械在傳遞時，手術(shù)護(hù)士手持器械環(huán)柄端，避免接觸鉗子尖端瘤細(xì)胞或污染源造成術(shù)中腫瘤細(xì)胞或污染源的播散與種植。 腫瘤切除后及消化道重建后立即撤下隔離區(qū)的物品，更換擦拭器械的濕紗布，更換所有紗布墊、手套、縫針及吸引器頭、吸引器管等接觸過腫瘤的物品， 同時撤除接觸過腫瘤的手術(shù)器械不再使用，加蓋無菌輔料巾。 在游離重要血管組織時應(yīng)注意醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣進(jìn)行血管標(biāo)識帶懸吊或無損傷血管夾放置， 器械護(hù)士與巡回護(hù)士應(yīng)注意做好物品清點(diǎn)及阻斷計時工作，防止細(xì)小物品清點(diǎn)風(fēng)險發(fā)生。

4 體會

4.1 加強(qiáng)隔離技術(shù)培訓(xùn) 惡性腫瘤隔離技術(shù)的重點(diǎn)在于手術(shù)過程中無菌觀念和無瘤技術(shù)的保持， 手術(shù)護(hù)士隔離觀念的高低影響醫(yī)生及整臺手術(shù)的質(zhì)量，而醫(yī)生往往容易注重手術(shù)方式精進(jìn)及手術(shù)技巧的提升，缺乏手術(shù)隔離意識，存在切除淋巴結(jié)直接放于器械臺上、手套更換時機(jī)不明確、污染器械與正常器械混用等薄弱環(huán)節(jié)。 因此術(shù)前需要通過手術(shù)護(hù)士熟練掌握此術(shù)式手術(shù)步驟及醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣、 加強(qiáng)與手術(shù)醫(yī)生術(shù)前溝通， 為手術(shù)醫(yī)生培訓(xùn)普及隔離知識的方式，加強(qiáng)整體團(tuán)隊的配合默契程度及手術(shù)隔離意識。術(shù)中由巡回護(hù)士監(jiān)管， 器械護(hù)士提示手術(shù)醫(yī)生隔離技術(shù)操作注意要點(diǎn)，達(dá)到手術(shù)團(tuán)隊隔離意識強(qiáng)化，默契配合，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)隔離技術(shù)規(guī)范，共同保證手術(shù)順利完成。

4.2 把控隔離技術(shù)節(jié)點(diǎn) 胰十二指腸手術(shù)的手術(shù)隔離技術(shù)操作中涉及惡性腫瘤手術(shù)及空腔臟器手術(shù)兩項(xiàng)隔離技術(shù)操作，包括切除腫瘤時、切除胃腸空腔臟器時、 消化道重建時1 項(xiàng)腫瘤隔離技術(shù)，2 項(xiàng)空腔臟器隔離技術(shù)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)， 手術(shù)護(hù)士應(yīng)熟練掌握手術(shù)步驟、手術(shù)進(jìn)程，把握隔離技術(shù)節(jié)點(diǎn)，針對切除腫瘤標(biāo)本及空腔臟器吻合的不同階段掌握不同階段隔離技術(shù)要點(diǎn)，做好手術(shù)配合工作。

4.3 注重手套更換時機(jī) 有研究表明手術(shù)時間與手套的微穿孔發(fā)生率呈正相關(guān)， 時長超過5 小時手套穿孔率升至65%，手術(shù)時間超過3.5 小時手套易發(fā)生不同程度物理性能改變， 使手套不能有效貼合手指進(jìn)行操作，易引起手套破損[6]。 本組44 例胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)時長平均約為5.2 小時， 在手術(shù)隔離開始、隔離結(jié)束時更換手套之余，更加注重手套更換時機(jī)及頻次。 本組手術(shù)中17 例手術(shù)時長超過4 小時，術(shù)中手術(shù)護(hù)士提示手術(shù)醫(yī)生手術(shù)超過4 小時后更換手套，最大限度地保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和患者的安全，防止手術(shù)部位的感染。 同時確保手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)過程中不會因手套外形的改變而影響手術(shù)操作的精確性。

5 小結(jié)

胰十二指腸手術(shù)時間長、手術(shù)難度大，患者手術(shù)成功后，術(shù)后的恢復(fù)也有較高的并發(fā)癥發(fā)生率[1]，因此作為手術(shù)的參與者，手術(shù)護(hù)士應(yīng)更加關(guān)注重視并嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)隔離技術(shù)操作，減少癌細(xì)胞發(fā)生醫(yī)源性種植和轉(zhuǎn)移， 提高胰腺癌患者的治愈率和生存期。