孫良明，薛燕星

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院老中醫(yī)工作室，北京 100052）

薛伯壽教授是中醫(yī)大家蒲輔周先生入室弟子，傳承蒲氏醫(yī)學，博采眾長，融會貫通傷寒、溫病學說，擅治外感熱病，同時精于內、婦、兒科等雜病治療，對于經方、時方擇善而用。近人所創(chuàng)方中，薛教授較為重視二仙湯，靈活拓展應用于多種病證。薛伯壽教授求學于上海之時，指導老師為張伯訥先生，故得其二仙湯應用之奧秘?，F將筆者跟師粗淺體會試述如下。

1 二仙湯來源及方解

二仙湯由溫腎益精養(yǎng)血之仙茅、仙靈脾、巴戟天、當歸和滋陰瀉相火之黃柏、知母組成，最初用以治療腎精不足、相火偏旺的更年期高血壓病[1]，后拓展治療更年期綜合征，療效確切，成為調補陰陽、調理沖任的基礎方。

張伯訥（1929—1994）教授20世紀50年代創(chuàng)制二仙湯，用于治療更年期高血壓病，該方依據沖任不調現象而定，“臨床上觀察到大部分女性高血壓病的沖任不調癥候群（如頭痛、頭昏、心煩、自汗、筋惕肉瞤、陣發(fā)性面部潮紅……）的產生，往往與七情的刺激、月經周期不正常和妊娠生育有關”，辨證為“腎陰、腎陽不足和肝陽、相火上亢”，故制定了二仙湯的“溫養(yǎng)苦泄”法，即“溫養(yǎng)腎陰、腎陽之不足”“苦泄肝陽、相火之有余”?！跋擅仞B(yǎng)腎中之陽，仙靈脾滋養(yǎng)腎中之陰為君；以巴戟天之益精為臣；以黃柏、知母之苦泄相火為佐；以當歸之調理沖任為使（即引經藥）?！盵2]

仙茅，氣味辛平，微溫，“從古至今，均認為是補腎、強陰、益精神之品，且有久服通神、強記、助筋骨、益肌膚、明目、治一切風氣……等等功效”；仙靈脾，治一切冷風勞氣，補腰膝，強心力，丈夫絕陽不起，女人絕陰無子，筋骨拘急，四肢不任，老人昏耄，中年健忘，又名棄杖草[3]；巴戟天，味辛微溫，主大風邪氣，陰痿不起，強筋骨，安五臟，補中增智益氣（《神農本草經》）。還可以定心氣，療水腫，又名不凋草[3]；黃柏、知母，可以瀉相火以養(yǎng)腎水；當歸，調經養(yǎng)血要藥，王好古認為沖任之病必須用此。

追溯其更深的組方思想，除對沖任督脈的深刻認識以外，與張伯訥先生對腎之精氣陰陽認識密不可分。他曾提出“以腎精、腎氣為物質基礎，以腎陰、腎陽為腎中精氣功能活動的兩類表現”觀點，認為腎中精氣是不可分離的物質基礎，腎陰腎陽是以腎中精氣為物質基礎的兩類功能活動的表現。其主要理論依據是張景岳《類經》所說的“命門者，為水火之府，為陰陽之宅，為精氣之海，為死生之竇”。但張景岳之論命門獨立于腎之外，張伯訥先生則以“兩腎總號命門”，腎陰腎陽為全身陰陽之本。所以二仙湯制方思路中受到張景岳“補氣以生精”“補精以化氣”“陰中求陽”“陽中求陰”的啟發(fā)[4]。

2 薛伯壽教授運用二仙湯經驗

薛教授認為二仙湯不僅能治療女性絕經前后諸證，還可以廣泛應用其他各科。其核心病機為腎中精氣虧虛，水火失調，沖任督脈損傷。

2.1 臨床病證

2.1.1 絕經前后諸證 更年期是人體由成熟走向衰老的一個過渡階段，《素問·上古天真論》已經詳細論述腎氣、天癸、任脈、沖脈等與生長壯老已的密切關系，如：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蹦凶游灏?，腎氣衰，七八，肝氣衰，八八，天癸竭，精少，腎臟衰。女性“七七”前后，大約 40～65 歲左右，短則 1～2 a，長則可達 10～20 a。男性“七八”前后，大約50～65歲左右。女性更年期特征性表現為月經失調、閉經、性生殖功能減退。其他可出現多系統(tǒng)癥狀，如類似精神神經障礙癥狀：煩躁易怒、委屈焦慮、頭暈頭痛、烘熱汗出，甚至有類似癲癇發(fā)作；運動系統(tǒng)，如關節(jié)痛、肩痛（“五十肩”）、腰痛；心血管疾病，如心慌、胸悶、高血壓、水腫等。上述病癥屬腎中精氣衰退，腎之陰陽失調者，皆可用二仙湯加減。如更年期高血壓，二仙湯較常規(guī)辨證方藥效佳；肩周炎、腰腿痛，二仙湯加減往往優(yōu)于一般強筋骨祛風濕藥；更年期頑固皮膚瘙癢，常規(guī)祛風養(yǎng)血、除濕止癢等法不效者，二仙湯或可有佳效。

2.1.2 上熱下寒（下虛）證 更年期之男女，若病證見腎精氣不足，寒熱錯雜，或上熱下寒，或上盛下虛，二仙湯皆可加減應用。若非更年期，與上述病機吻合者，依然可用二仙湯治療。上熱可見面紅、烘熱、心煩、汗出、失眠，或口瘡、眼眵多，或頭痛、眼紅、唇舌紅，或口苦口渴、便干尿黃，有時上癥僅見一二，甚或全不見，而僅手心熱。下寒可見女子宮寒少腹涼、男子少腹不適睪丸涼、腰腹及下肢畏冷發(fā)涼，甚至如置冰窖，有時下寒不顯，而下虛明顯，如腰痛膝軟，夜尿頻繁，二便不禁，下肢水腫，性欲冷淡，陽痿早泄，下體潮濕，但見一二癥，不必悉具。

2.1.3 風濕免疫及內分泌類疾病 《素問·上古天真論》中已詳論腎氣、沖任等主導人體生長發(fā)育、生殖、機能強健及衰老，與西醫(yī)學神經、內分泌系統(tǒng)，如腎上腺、性腺、胰腺、胸腺、甲狀腺、腦垂體等功能有相似之處。體內許多組織和器官也具有內分泌功能。薛教授說：“內分泌功能屬于精的范疇?！辈糠诛L濕免疫及內分泌系統(tǒng)疾病，依賴激素或者缺乏激素者，屬腎精腎氣虧損，水火失調。

薛教授道：“風濕免疫類疾病依賴激素而有寒熱錯雜之病癥可用二仙湯?！比珙愶L濕性關節(jié)炎、皮肌炎，已經使用激素，而且常年服用，或服用免疫抑制劑，可考慮二仙湯。此方可溫補腎精腎氣，苦泄過亢之相火，有一定程度的激素替代作用，且仙茅、仙靈脾、巴戟天可以強筋骨、祛風濕，再酌情加宣痹補肝腎之品如威靈仙、全蝎、骨碎補等，或合用桂枝湯，或合用麻黃附子細辛湯，或合用附子湯，或合用黃芪赤風湯，或合用桂枝芍藥知母湯等。

再如，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），治療常常依賴于激素，證候復雜多變，外證熱毒表現明顯，或上實下虛，或上熱下寒，乃本虛標實，陰陽失調。對于無特殊并發(fā)癥、非危重狀態(tài)者，可以考慮二仙湯加減。熱毒盛者可以合用四妙勇安湯；偏寒者，可合用附子湯；腎臟損傷者，可合用金匱腎氣丸；氣血陰陽虛弱明顯者，可合保元湯。有時SLE急性期過后，中醫(yī)可辨之癥已不明顯，也可以酌情使用。如某青年女性，SLE恢復期，一般情況良好，無特殊不適，舌脈如常，唯白細胞低，曾多處診治，服用益氣養(yǎng)血補腎中藥無效，薛教授予二仙湯加黃芪、女貞子、菟絲子、肉蓯蓉四藥，血白細胞穩(wěn)步上升。

2.1.4 沖任督損傷及腎虛陰陽失調病證 《靈樞·經水》：“經脈十二者，外合于十二經水，而內屬于五臟六腑?！薄鹅`樞·經別》：“六律建陰陽諸經而合之十二月、十二辰、十二節(jié)、十二經水、十二時、十二經脈?！毖淌隗w悟到，天人合一，天地相參，十二經與自然運動的十二律相應，而任督統(tǒng)領一身陰陽，為乾坤，為天地。沖脈行于任督脈之間，三者同源相通，任脈、督脈、沖脈與天地人相應，可代表精氣神。任脈主陰，督脈主陽，萬物負陰抱陽，沖氣以為和，沖脈下接地氣，上連天氣。陰陽沖和而生萬物。

葉天士云：“奇經八脈皆麗于下，肝腎怯不固，八脈咸失職司。”“肝腎下病，必留連及奇經八脈”，六淫七情皆可導致沖任督失調。多次妊娠及流產，亦可致肝腎虧虛，沖任損傷。在女子可見崩中帶下、月經不調、閉經、不孕、癥瘕，在男子或有陽痿早泄、精冷、精少、不育諸疾。如孕產過多而致月經量少、性欲冷淡，可予二仙湯，隨其寒熱虛實加減。督脈損傷，可見癱痿、腰脊或精神懈怠之病癥（下文有急性脊髓炎后遺癱瘓及二便閉結一案可資參考）。有部分患者，既無明顯腎虛典型癥狀，如腰酸膝軟、頭暈耳鳴等，也沒有寒熱失衡的表現，依然可予二仙湯。如婦女陰道干澀性交痛，余如所苦，二仙湯略加菟絲子、女貞子等即可收效。中老年亞健康，精氣神偏弱者，二仙湯加減可振奮精氣神。

薛教授云：“生長壯老已，人的生長發(fā)育、衰老皆與腎關系甚密而起主導作用……腎虛的輕重往往反映衰老程度，五臟之陽氣，非腎陽不能發(fā)；五臟之陰，非腎陰不能滋?！睂τ诶夏瓴∧I虛而陰陽失調，上熱下寒，上實下虛者，二仙湯尤為適用。薛教授認為二仙湯在某種程度上有助于老年人長壽。

2.2 加減變化 薛教授在應用二仙湯時，常隨其寒熱虛實加減變化。如腰痛寒濕重者，常合腎著湯、桑寄生、杜仲、骨碎補等藥；心肝火盛，煩躁易怒者，合百合知母湯、百合地黃湯、牡丹皮、梔子、珍珠母、石決明等；有外邪者，則入祛邪之品，如某中年男性，外感咳嗽發(fā)熱（肺炎）好轉后低熱不退，下肢涼而周身酸痛畏寒，口苦苔膩，以二仙湯合升降散、梔子豉湯等，調陰陽，清余熱，數劑熱退，諸癥減輕。

君火以明，相火以位。肝腎皆有相火，宜潛藏，不宜妄動。薛教授在用二仙湯治療男子陽痿、早泄、滑精等病時，若火不盛，或者陽弱者，或脾虛食少便稀者，常將知母換成砂仁、甘草，即合入封髓丹（黃柏、砂仁、甘草），酌加益精之品，如女貞子、菟絲子、覆盆子等；夾濕熱者，合二妙散；氣郁者，合四逆散?！夺t(yī)宗金鑒》謂：“封髓丹為固精之要藥?！编崥J安推崇此方，強調“不可輕視”，其“重在調和水火也，至平至常，至神至妙”[5]。蒲輔周認為此方有補土伏火之妙。薛教授常以之治相火妄動，腎失封藏之證。

綜上所述，薛教授臨證二仙湯常用于絕經前后諸證、風濕免疫類疾病、激素缺乏或依賴類疾病及沖任督脈損傷病癥，其中屬腎精腎氣虧虛，寒熱失調者尤其適用。

3 典型病案

3.1 更年期高血壓 患者女性，46歲。2018年5月1日初診。主訴：血壓升高2 a。病史：最高血壓180/107 mmHg（1 mmHg≈0．133 kPa，下同），現口服降壓藥，血壓多在130/75 mmHg左右。有時煩急，情緒不佳時血壓升高，血壓升高時怕冷，欲便。平時畏冷，手腳涼，乏力，偶有頭暈、夜間心慌及胸前區(qū)疼痛。眠差 5～6 a，入睡難，眠淺易醒，可睡 4～5 h。月經量少，孕6產1（人流5次）。舌淡紅苔薄白，脈細滑。處方：黃柏 10 g，知母 10 g，巴戟天 10 g，當歸 10 g，仙茅 8 g，仙靈脾 10 g，天麻 15 g，葛根 15 g，桑寄生10 g，杜仲 10 g，懷牛膝 10 g，炙龜板 20 g（先煎），生地 18 g，百合 15 g，炒酸棗仁 18 g，茯苓 15 g，石決明20 g（先煎），14 劑。

首診藥后，情緒睡眠改善，血壓平穩(wěn)，手腳涼減輕，2診后降壓藥減量，血壓120/70 mmHg，諸癥續(xù)減，之后數診守方隨癥略行加減。逐步停降壓藥，停中藥后穩(wěn)定在（140～130）/（80～70）mmHg，眠安，情緒及一般情況良好。

按語：患者年屆七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸將竭，且曾流產5次，沖任必傷，腎精必損，腎氣早衰。又乙癸同源，肝失所養(yǎng)，血海沖脈空虛，陰陽虧于下，則畏冷、月經量少，虛火擾于上，則煩急、眠差。處方以二仙湯合用百合地黃湯、酸棗仁湯及百合知母湯，增強清心養(yǎng)肝安神之效。加天麻、葛根、桑寄生、杜仲、懷牛膝補益肝腎，平肝潛陽。

3.2 氣短 患者女性，77歲，2019年6月4日初診。主訴：氣短半年?，F病史：近半年來氣短，受涼后加重，自覺心下胃脘空虛而涼，鼻干咽干，喜熱飲，口中清水多，上半身有時烘熱，腰以下涼，納可，大便溏，每日1～2次，眠差早醒，舌前略紅偏暗，苔白，脈弦滑尺弱。處方：黃柏8 g，知母10 g，巴戟天10 g，當歸 8 g，仙茅 8 g，仙靈脾 8 g，炒白術 10 g，干姜9 g，茯苓 12 g，炙甘草 10 g，黃精 15 g，女貞子 10 g，墨旱蓮10 g，14劑。

2診氣短明顯改善，心下涼及鼻咽干減輕，睡眠好轉，口中清水仍較多，上半身時有烘熱，腰以下涼。守方加山藥15 g，益智仁10 g，14劑。

3診氣短、心下涼及鼻咽干續(xù)減，烘熱及口中清水亦減，大便已成形，近來眼眵多，出現口腔潰瘍，守方加連翹12 g，炒梔子10 g，14劑。

按語：本案氣短為主，但薛教授不用參芪之類補氣，何故？乃沖脈虛衰，肝腎虧虛所致。唐容川說：“沖脈者，出氣之沖衢也?！薄鞍忻麨闅夂?，乃呼吸之根也。人之呼吸，由氣海上胸膈入肺管，而出于喉，其路徑全循沖脈而上。”“胞中又名血?！瓰橄忍炷I氣，后天胃血交會之所。沖脈起于胞中，導先天腎氣而上行，以交于胃，導后天陰血下行入胞中，以交于腎，導氣而上，導血而下，通于腎，麗于陽明?！盵6]患者77歲，沖脈已衰，素性急躁，操持勞神，陰血暗耗，肝腎虧虛，不能導氣上行，故氣短、心下胃脘空虛而涼；不能導后天陰血下行，則肝腎陰血益虧，相火內擾，故見下寒上熱。相火不能潛藏上擾，故烘熱、鼻咽干、舌尖紅，而腰以下涼、便溏?？谥星逅啵聪淹俣?，為中下焦火不足故也。處以二仙湯，調肝腎沖任，輔以二至丸補肝腎，腎著湯祛寒化飲，山藥、益智仁健脾益腎攝唾。此外加黃精配合當歸，取黃精丹之義。薛教授認為有健腦之用。

3.3 I型糖尿病自汗眠差疲乏 患者男性，63歲。2018年10月19日初診。主訴：確診糖尿病3 a余?，F病史：數年前患免疫性胰腺炎，長期服用醋酸潑尼松，目前胰島萎縮，注射胰島素，空腹血糖6mmol/L左右，餐后血糖14 mmol/L左右。盜汗，失眠（需服用思諾思），疲乏，近半年體力精力減退。耳鳴3 a，易感冒，口腔潰瘍，咽部不適，言多音啞?？诟捎?，夜尿3～4次，服用胰酶則大便較好，不服則不成形。舌尖紅苔薄黃。血壓偏高，口服苯磺酸氨氯地平片2.5 mg/d?；炇敬贫几撸G酮低。目前注射睪酮素每月1針，已用5個月。下肢水腫，結膜水腫，滿月臉?，F仍服用醋酸潑尼松5 mg/d。既往應酬飲酒多，否認吸煙史。處方：黃精15 g，當歸10 g，生黃芪18 g，赤芍 10 g，防風 8 g，柴胡 10 g，枳殼 8 g，白芍 10 g，女貞子 10 g，菟絲子 10 g，蟬蛻 6 g，白術12 g，浙貝母 10 g，連翹 12 g，枸杞子 10 g，石斛 12 g，天花粉12 g，茯苓12 g，炙甘草10 g，生姜3片，炒酸棗仁 15 g，14 劑。

2018年11月23日2診：盜汗已止，睡眠明顯改善，已停服思諾思?？谇粷円延什坎贿m好轉。仍疲乏，時音啞。眼結膜水腫如前，大便成形，粘馬桶。夜尿頻。處方：黃柏10 g，知母10 g，巴戟天10 g，當歸 10 g，仙茅 8 g，仙靈脾 10 g，肉蓯蓉 10 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，菟絲子10 g，覆盆子10 g，車前子（包煎）10 g，炙黃芪 12 g，黃精 15 g，仙鶴草15 g，墨旱蓮 10 g，14 劑。

2018年12月28日3診：疲乏減，眼結膜水腫減輕。半個月前醋酸潑尼松減至2.5 mg/d。12月18日復查睪酮已正常，自行停用睪酮素。納可，血糖不穩(wěn)，餐后 13～14 mmol/L，晚間最低 3～4 mmol/L。睡眠淺，夜尿3～4次。偶爾右側耳鳴。大便成形軟而黏。舌略紅，苔薄白。夜尿仍頻。上方加山藥18 g，益智仁10 g，14劑。

2019年2月15日4診：醋酸潑尼松已經停服。血糖用胰島素控制尚可。眠淺，無盜汗，夜尿3～4次，尚有疲乏感，若不勞累則右耳不鳴。大便調。眼結膜水腫。舌紅苔薄白。上方加浙貝母10 g，連翹12 g，14 劑。

2019年4月26日5診：上方一直服用至今。整體狀態(tài)如體力、精神等好轉。盜汗、眼瞼及下肢水腫明顯減輕。血糖較前平穩(wěn)。夜尿2～3次，眠淺，納便可。用二仙湯、五子衍宗丸、黃芪赤風湯加減續(xù)服。

按語：患者已年近八八，精氣神不足，初診盜汗、口干減輕，睡眠好轉，但疲乏、眼結膜水腫、夜尿頻等如前，且長期依賴胰島素、醋酸潑尼松、睪酮等激素。如前文所述，其本為腎氣腎精不足，沖任督損傷。欲減激素用量，使精足氣旺神足，當求其本，故復診予二仙湯加補腎益精氣之品。后入山藥、益智仁為對藥，益脾腎，固精縮尿，山藥可制益智仁之燥，并相互助力；方中合黃芪赤風湯，可益氣通絡，使氣通血和。薛教授廣泛而靈活應用于多種病證。此方出自《醫(yī)林改錯》，王清任謂“用此方治諸病皆效者，能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”[7]。

3.4 急性脊髓炎后遺二便閉 患者男性，63歲（家屬代診）。2018年10月10日初診。主訴：下肢癱瘓8個月，伴排便障礙、尿潴留。病史：患者于2018年2月中旬因勞作汗出，開窗受涼，突發(fā)右下肢肌肉痙攣。次日逛街途中，突然雙腿發(fā)軟，以右下肢較重，無法行走，急呼120送至該市三甲醫(yī)院，2 h癱瘓迅速發(fā)展至髂骨水平，呈脊髓橫斷性損害，后行脊髓穿刺，結合影像學及查體，診斷為脊髓炎，定位損傷位于胸10～腰1段。先后予以大量甲強龍沖擊、營養(yǎng)神經、導尿等對癥治療，并與中藥內服及針灸推拿治療，有所好轉，但仍不能行走。他醫(yī)處方以續(xù)命湯、黃芪赤風湯、大柴胡湯、升降散、四苓散等加減，佐以瀉熱通便利水之品。服藥1月余，大小便及下肢活動均無明顯變化。目前大便干球狀，無力排便，下肢無力。有尿意，無法自行排尿，留置導尿管，尿常規(guī)提示有尿路感染。無寒熱，納眠可，舌偏暗，苔略黃厚膩。血壓、血脂、血糖正常。處方：黃柏10 g，知母 10 g，巴戟天 10 g，當歸 10 g，仙茅 8 g，仙靈脾 10 g，鹿角片 12 g，續(xù)斷 15 g，懷牛膝 10 g，銀花炭12 g，金銀花 12 g，玄參 15 g，生甘草 10 g，黃精18 g，丹參 15 g，肉蓯蓉 15 g，28 劑。

2018年11月14日2診：服藥1周大便即可自行解出，后大便暢通，自覺周身有力，下肢肌力好轉。停藥2 d后大便又無力排出。無法自行排尿，每日按時導尿5次。守方加：肉桂5 g，車前子10 g（包煎），28劑。

2018年12月20日3診：服藥期間大便暢，近10 d可自行排尿，但較費勁。用力排尿時大便失禁。下肢肌力進一步恢復。守方加炙黃芪15 g，28劑。

上藥服1月后，大便調，小便較前通暢，殘余尿量減少，停藥康復訓練。

按語：急性脊髓炎所致的癱瘓，與腦血管病意外癱瘓、癔病性癱瘓及風濕性癱瘓等迥然有別[8]，故用王清任治癱腿的專方黃芪赤風湯效果不佳。薛教授明確指出，此患者為任督脈損傷，邪毒內伏。當調臟腑，通補奇經；透伏邪，解毒通絡。以二仙湯合四妙勇安湯加減。

患者年屆八八，肝腎精血不足，“肝腎下病，必留連及奇經八脈”，予二仙湯可以調補奇經，調任督脈。方中黃柏“治腎水膀胱不足，諸痿厥，腰腳無力……癱瘓必用之藥”[9]?！爸缸酎S柏滋陰降火，有金水相生之義……黃柏能制膀胱、命門陰中之火，知母能清肺金，滋腎水之化源”[10]。仙茅、仙靈脾溫腎補命門之火，配合鹿角片通督益腎；巴戟天、肉蓯蓉溫腎益精，丹參補沖、任脈之血，當歸合黃精取黃精丹之義，補精髓而益氣力健腦安神。眾藥合力，調補臟腑，通補奇經，直指病所。

薛教授曾說，兇險暴病，多為溫病，正氣虛餒，感邪未能透出，則邪毒內蘊深伏，直中內陷，傷及奇經，痹阻經絡。此患者起病之初并無外感征象，乃突然發(fā)病，急驟加重，有正虛邪伏之機。多提示病情較重，西醫(yī)學觀察到，病前有先驅癥狀者，如凡有發(fā)熱等上呼吸道感染等，預后較好，反之較差，這與中醫(yī)的認識一致。其中四妙勇安湯可以透伏邪、余邪，并能解毒活血，散瘀通絡。薛教授還說：“疑難病多為外感內傷交融在一起，表里寒熱氣血虛實錯綜復雜，治病求本，必須考慮到伏邪、蘊毒、痰飲、瘀血、積滯等因素?！贝嘶颊呒纯紤]有伏邪、蘊毒、瘀血并寒熱虛實錯雜。非常之疾，用非常之法。