任 明，李樹茂

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

中醫(yī)學稱甲狀腺結節(jié)為“癭瘤”，是以頸前喉結兩旁結塊腫大為主要臨床特征的一類疾病[1]。甲狀腺結節(jié)可以是單發(fā)，也可以是多發(fā)。發(fā)生初期難以及時發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)情況是在體檢檢查彩超時發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)后，采取不治療或者手術治療。采用手術治療具有一定的風險，容易損傷周圍神經(jīng)，而引發(fā)如吞咽困難、喉返神經(jīng)麻痹、聲音嘶啞、失音等各種后遺癥。而不治療也是一種不正確的觀點，此病初起雖影響不大，但如果長期不重視不加以治療，局部增生組織的細胞久之易形成癌變，從而危及生命。張曾譻教授為全國第三、四、五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學術繼承工作指導老師，天津中醫(yī)藥大學內(nèi)科學教授。張教授根據(jù)多年臨床實踐，對甲狀腺結節(jié)病形成了其獨特的診療經(jīng)驗，現(xiàn)將張教授經(jīng)驗總結介紹如下。

1 病因病機

甲狀腺結節(jié)在中醫(yī)學中屬于“癭病”“癭瘤”“肉癭”等范疇，是臨床常見病、多發(fā)病。古代中醫(yī)認為“癭病”多與飲食水土、稟賦體質(zhì)、七情內(nèi)傷等有密切關系。早在春秋戰(zhàn)國時期就有關于“癭病”的記載?！鞍`病”在中醫(yī)學典籍中最早記載見于隋代巢元方所著《諸病源候論·卷三十一》“癭瘤等病諸候”。在晉代認識到惱怒憂憤亦為癭病的主要病因，且開始以方劑治療癭病。東晉陳延之的《小品方》中記載“中國人息氣結癭者……其飲沙水，喜癭有核瘰瘰耳，無根浮動在皮中……”提出了情志致癭之學說。近年來甲狀腺結節(jié)已成為常見病、多發(fā)病。張曾譻教授經(jīng)過多年的臨床實踐，根據(jù)巢元方《諸病源候論·癭候》：“癭者，由憂恚氣結所生，亦日飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之?！崩顥{《醫(yī)學入門》：“原因七情勞欲，復被外邪，生痰聚癖，隨氣流住。”嚴用和《濟生方·癭瘤論治》：“多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉?！笨偨Y出本病的發(fā)生與思慮過度、七情內(nèi)傷相關，提出甲狀腺結節(jié)的發(fā)病與腦有關，病原在腦。中醫(yī)學稱“腦為精明之府”，故張曾譻教授提出甲狀腺結節(jié)的始因亦為“精明失養(yǎng)”[2]。明代趙獻可《醫(yī)貫》云：“痰也，血也，水也，一物也?！闭f明痰瘀同源。故張教授認為患者平素由于情志內(nèi)傷，肝氣郁結，經(jīng)氣不暢，津血失于正常輸布，凝結成痰，痰氣壅結于頸前；或為恣食膏粱厚味致使脾胃運化失常，痰濕中生，阻礙氣血運行，氣逆于上，痰氣交阻于頸前，聚而成形，發(fā)為癭瘤。

2 臨床治療

2.1 明確病位 張曾譻教授提出甲狀腺結節(jié)的治療關鍵應在“腦”，并采用“健腦寧心，柔肝滋腎，軟堅散結”為甲狀腺結節(jié)的治療法則。

2.2 精準用藥 中醫(yī)學稱“腦為精明之府”，但歷代醫(yī)藥文獻在藥物歸經(jīng)和治療法則中卻從未提及過腦。近代著名醫(yī)家施今墨在治療腦卒中時，常以茺蔚子、生蒲黃為伍，張教授在多年臨床中，治療缺血性腦病亦常用茺蔚子與相關藥物相配屢獲顯效。張教授自擬以“健腦寧心，柔肝滋腎”為法則配制的經(jīng)驗方“甲安合劑”，并配合“消癖舒”系列制劑以疏肝理氣、活血化瘀、軟堅散結。

2.3 配伍組方

2.3.1 健腦寧心—甲安合劑 甲安合劑組成為茺蔚子、生黃芪、玄參、土貝母、枸杞子、苦參、白芍、生地、生牡蠣、山慈菇、谷精草、桂枝。方中茺蔚子活血通絡，益精養(yǎng)血，行中有補；生黃芪、生地、玄參、枸杞子滋陰益氣，扶正固本；生牡蠣、山慈菇、土貝母軟堅散結；桂枝、白芍、苦參調(diào)和營衛(wèi)，寧心安神。

方中除君藥茺蔚子外，玄參、土貝母、生黃芪均起重要作用，并且為張曾譻教授所推崇的治療甲狀腺疾病的要藥。玄參亦名元參，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其藥性特點為甘、苦、咸、寒，功效為清熱、養(yǎng)陰、軟堅散結、瀉火解毒。貝母具清熱化痰、開郁散結之功，在甲狀腺病治療中，張教授多選用土貝母，土貝母具有消腫散結、清熱解毒的作用，因其散結消腫的作用好，開泄力強，可用于治療瘰疬、癭瘤等。黃芪最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，云：“黃耆，味甘微溫。主癰疽久敗創(chuàng)，排膿止痛，大風，痢疾，五痔，鼠瘺，補虛，小兒百病。”故張教授認為甲狀腺結節(jié)多為疾病發(fā)展到一定程度形成，日久必虛，故從虛辨治也是治療甲狀腺疾病的常用治法。虛則補之，黃芪具有極強的補氣作用，現(xiàn)代藥理研究亦表明黃芪能促進機體代謝、抗疲勞、促進血液和肝臟蛋白的更新，能增強和調(diào)節(jié)機體免疫功能，提高機體的抗病力。張教授在臨床治療甲狀腺功能減退患者時更常用黃芪，一般用量在30～50 g?？偠灾?，“甲安合劑”以健腦為本，主要起到健腦寧心之功效，多靶點治療本病，從根本上調(diào)節(jié)皮質(zhì)、腦垂體和甲狀腺功能。經(jīng)過臨床運用及實驗室研究，該方對甲狀腺結節(jié)的療效確切，能有效地改善甲狀腺腫大等臨床癥狀。

2.3.2 軟堅散結—甲安合劑2號 針對甲狀腺結節(jié)，張曾譻教授在“健腦寧心”法則基礎上，又研制了甲安合劑2號，其組成是在甲安合劑基礎上加海藻、昆布，以加強軟堅散結之功效，可有效消散郁結。海藻始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其藥性特點為苦、咸、寒。其咸寒可軟堅，有化痰之效，另有利水消腫的作用，是治療甲狀腺疾病的傳統(tǒng)用藥。昆布出于《名醫(yī)別錄》，作為軟堅散結藥，歷代都廣泛使用。昆布具有消痰軟堅、利水消腫的作用。其作用與海藻相同，治療時常與海藻相須為用。海藻、昆布作用基本相似，昆布作用較海藻稍強。但張曾譻教授在臨床工作中注意到，兩者同屬富碘中藥，其含碘量較高，故而提出在使用過程中，應注意監(jiān)測甲狀腺素水平，以免導致甲狀腺激素代謝紊亂。

2.3.3 活血養(yǎng)血-消癖舒 “消癖舒”是張曾譻教授在多年臨床實踐中專門用于治療甲狀腺結節(jié)的輔助處方，其基本組成為柴胡、瓜蔞、蒲公英、金銀花、漏蘆、路路通、當歸、赤芍、牡丹皮、益母草、土鱉蟲、王不留行。王不留行始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，性苦、平，善行而活血，通經(jīng)絡，因其善通利血脈，行而不?。簧峡赏ɡ}而通乳汁、消癰，下能通利血脈而通經(jīng)，善于行血。張曾譻教授指出，在治療甲狀腺結節(jié)時，除遵循以健腦為本外，應再配以消痰活血法，故王不留行為常用藥。當歸始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味甘，性辛、溫，為血中之氣藥，補血同時又可行血。甲狀腺疾病的病程較長，病機多是痰瘀互結，其中甲狀腺結節(jié)、甲狀腺瘤等辨證均有血瘀情況，因此在治療上不可單純使用活血甚至破血藥物，需兼顧調(diào)和氣血，既要活血又要養(yǎng)血。

2.3.4 清肝散結—消癖舒2號 “消癖舒2號”是在“消癖舒”基礎上加半枝蓮、夏枯草。因甲狀腺疾病患者多數(shù)伴肝火內(nèi)盛，本方主要配合治療肝火較旺患者。夏枯草出于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味苦、辛、寒。功效清肝火、散郁結，在甲狀腺病治療中有著重要地位，臨床應用較多。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“治病必求于本。”病因病機為把握疾病之根本的關鍵，那么立法處方遣藥的成敗就是準確找出病因病機，也是該法能否由點到面、由個例到群體，繼而推廣提高整體療效的關鍵。張教授認為本病病因病機為七情內(nèi)傷，由情志內(nèi)傷導致精明失養(yǎng)（腦神經(jīng)功能紊亂），累及相關臟腑。故張教授在明確中醫(yī)辨證基礎上，并依“精明失養(yǎng)”理論，在治療甲狀腺結節(jié)方面取得了顯著療效。大部分經(jīng)健康體檢或出現(xiàn)自覺癥狀后被診斷出甲狀腺結節(jié)患者經(jīng)服藥半年至1 a后，復查甲狀腺彩超，瘤體或結節(jié)均有明顯縮小甚至消失。

3 典型病案

患者女性，41歲。2017年1月15日初診?；颊?個月前因與同事發(fā)生矛盾后，突然發(fā)現(xiàn)頸部腫大，就診于天津市某三甲醫(yī)院，經(jīng)彩超確診為甲狀腺結節(jié)。查甲狀腺功能：各指標均正常。查甲狀腺彩超顯示：甲狀腺右側葉中下部實質(zhì)內(nèi)見一約為17 mm×32 mm×13 mm的橢圓形、高回聲光團，界限清晰，內(nèi)部回聲欠均勻。癥見：頸部腫大，咽有憋悶感，心悸，乏力，面赤，煩躁多怒，易激動，納可，夜寐差，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。既往高血壓病史3 a，平素易激動，煩躁。查體：甲狀腺腫大Ⅰ°，質(zhì)軟，未聞及雜音，手顫（-），眼顫（-）。血壓：160/95 mmHg（1 mmHg≈0．133 kPa，下同），脈搏 92 次/min，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音，雙肺叩診清音，未聞及干濕性羅音。

西醫(yī)診斷：甲狀腺結節(jié)。

中醫(yī)診斷：癭病。

辨證分析：患者平素易激動，情志失調(diào)，日久而肝失條達，經(jīng)氣不暢，氣不行津，從而津液失于輸布聚而成痰。氣郁化火，火熱灼津凝聚為痰；痰阻氣機致氣滯更甚，火郁愈著。兩者相互影響，致火郁痰凝，加之本次發(fā)病因情志不暢誘發(fā)，故痰熱互結于頸前遂發(fā)本病。肝氣橫逆，肝陽上亢而導致面赤，煩躁、易激動；肝腎陰虧，致心陰耗損，心失所養(yǎng)而導致心悸；肝木乘脾土，脾虛則乏力；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)為肝腎陰虛，痰熱互結之癥。

治則：健腦寧心，柔肝滋腎，軟堅散結

方藥：予“甲安合劑”合“消癖舒”加減。處方：茺蔚子 15 g，生黃芪 30 g，枸杞子 30 g，苦參 30 g，白芍10 g，玄參 20 g，生地 10 g，桂枝 10 g，生牡蠣 30 g，土貝母30 g，山慈菇30 g，谷精草15 g，炒決明子30 g，柴胡 10 g，瓜蔞 20 g，蒲公英 30 g，金銀花20 g，漏蘆 10 g，路路通 10 g，當歸 15 g，赤芍 15 g，牡丹皮15 g，益母草 15 g，土鱉蟲10 g，王不留行10 g，水煎熱服，每日1劑。

2017年4月12日2診?；颊哳i部腫大較前減小，咽部憋悶感消失，煩躁心悸乏力緩解，夜寐仍欠安，血壓140/85 mmHg，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。給予“甲安合劑”合“消癖舒”加減口服。原方去炒決明子，加首烏藤20 g，茯苓20 g，水煎熱服，每日1劑。

2017年5月18日3診?；颊哳i部腫物已明顯縮小，無明顯煩躁，心悸乏力不適，納可，夜寐欠安，二便調(diào)，故繼服原方。

2017年7月19日4診?；颊哳i部腫物消失，無煩躁，心悸乏力，夜寐安，舌淡紅苔白，脈滑。甲狀腺功能指標正常。甲狀腺彩超提示：甲狀腺形態(tài)正常且未發(fā)現(xiàn)結節(jié)。隨訪至今，未再復發(fā)。

按語：甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌器官，其功能活動主要受下丘腦-垂體調(diào)節(jié)。張曾譻教授認為甲狀腺病始因為“精明失養(yǎng)”，并依此提出了以“健腦”為本的治療大法，以改善腦疲勞為根本，達到調(diào)節(jié)甲狀腺的目的。甲狀腺內(nèi)的腫塊統(tǒng)稱為甲狀腺結節(jié)，是臨床最常見的甲狀腺病變。本案甲狀腺結節(jié)患者應用張曾譻教授經(jīng)驗方甲安合劑為主方，治療以健腦為本，柔肝滋腎，同時配合消癖舒以疏肝軟堅散結。經(jīng)治療3個月后患者癥狀緩解，效不更方，繼續(xù)給予原方治療，堅持服藥6個月患者頸前腫物完全消失，伴隨癥狀亦消失，從而證明了該中藥治療甲狀腺結節(jié)的療效。