呂云飛, 徐晨, 郭向陽(yáng), 李天佐, 米衛(wèi)東 (解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心麻醉科手術(shù)室, 北京 0009; 北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科, 北京市臨床麻醉質(zhì)量控制和改進(jìn)中心, 北京 009; 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院麻醉科, 北京 0008; 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉手術(shù)中心, 北京 0009)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是由SARS-CoV-2病毒引起的肺炎, 是一種傳染性很強(qiáng)的呼吸道傳播疾病, 起病隱匿, 潛伏期長(zhǎng)[1]。 除了在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的COVID-19感染確診患者外, 還有大量的疑似患者需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。 如COVID-19確診或疑似患者需要進(jìn)行急診手術(shù)(如剖宮產(chǎn)、 創(chuàng)傷手術(shù)、 急腹癥等), 需要麻醉科及手術(shù)相關(guān)人員做好準(zhǔn)備, 采取必要的防護(hù)措施, 在確保自身安全條件下完成手術(shù)。 如何做好疫情期間手術(shù)室感染控制工作對(duì)麻醉科工作提出了挑戰(zhàn)。 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心是全軍唯一的三級(jí)甲等傳染病醫(yī)院, 是北京市COVID-19的三家定點(diǎn)醫(yī)治單位之一, 結(jié)合2003年應(yīng)對(duì)SARS的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)及本科室在針對(duì)可能出現(xiàn)的COVID-19感染患者手術(shù)應(yīng)急預(yù)案制定中的思考, 本文總結(jié)了相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn), 為做好科室的感染控制工作打下基礎(chǔ)。

1 完善科室醫(yī)院感染控制小組建設(shè)

醫(yī)院應(yīng)成立感染管理委員會(huì), 下設(shè)感染管理與疾病控制科(簡(jiǎn)稱感控科)。 麻醉科在醫(yī)院感控科的領(lǐng)導(dǎo)下建立感染控制專項(xiàng)工作小組。 感染控制小組由麻醉科副主任以上職務(wù)的科室領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng), 護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng), 組員包括由高年資主治醫(yī)師擔(dān)任的醫(yī)院感染控制醫(yī)生和高年資護(hù)師擔(dān)任的醫(yī)院感染控制聯(lián)絡(luò)護(hù)士。 感染控制小組在醫(yī)院感染管理委員會(huì)和感控科的領(lǐng)導(dǎo)下, 制定并落實(shí)科室的感染管理制度, 并組織所屬人員完成相關(guān)培訓(xùn)和考核。

2 完善科室醫(yī)院感染控制工作制度建設(shè)

2.1 感染控制制度建設(shè)

由麻醉科感染控制專項(xiàng)小組在感控科的指導(dǎo)下, 根據(jù)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、 《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》、 《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等制定科室感染管理工作計(jì)劃, 針對(duì)麻醉科可能接觸的傳染性疾病的傳播途徑, 結(jié)合醫(yī)院感染管理特點(diǎn), 制定相關(guān)工作制度[2]。

2.2 培訓(xùn)考核制度

定期(一般為每月)對(duì)手術(shù)室全體工作人員(包括麻醉科醫(yī)生、 手術(shù)室護(hù)士、 外科醫(yī)生和保潔人員等)進(jìn)行《標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防》、 《無(wú)菌制度》、 《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、 《消毒制度》、 《消毒方法規(guī)定》、 《手術(shù)部位感染的防控措施》、 《職業(yè)防護(hù)》、 《職業(yè)暴露的防控流程》等制度的培訓(xùn)和考核, 建立考核檔案, 對(duì)考核不合格人員重新培訓(xùn)和考核。 感染控制小組成員每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)和考核。

2.3 感染控制工作的監(jiān)督落實(shí)

科室感染控制小組負(fù)責(zé)監(jiān)督麻醉相關(guān)感染控制的細(xì)節(jié)落實(shí)情況, 切實(shí)做好科室感染控制工作。 注重日常工作的規(guī)范化要求, 如麻醉科醫(yī)生操作前后手衛(wèi)生是否執(zhí)行到位、 手術(shù)室內(nèi)物體表面消毒是否完善、 麻醉機(jī)及監(jiān)護(hù)設(shè)備(包括血壓測(cè)量袖帶、 氧飽和度監(jiān)測(cè)連接線、 心電圖連接線等)是否做好消毒工作, 日常工作中的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是否到位(如手術(shù)患者氣管插管、 拔管過(guò)程中是否做好呼吸道分泌物防噴濺)等[3-4]。

2.4 突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理

在COVID-19感染這一突發(fā)公共衛(wèi)生事件背景下, 根據(jù)國(guó)家出臺(tái)的相應(yīng)指南如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制指南》(第一版)、 《新型冠狀病毒感染肺炎防控方案》(第六版)及時(shí)制定應(yīng)急工作制度和預(yù)案, 并與感控科對(duì)接, 完善應(yīng)急預(yù)案。 針對(duì)突發(fā)疾病的特點(diǎn)選擇相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化, 注意各項(xiàng)指南的更新, 及時(shí)根據(jù)最新指南調(diào)整工作制度和預(yù)案。

3 做好科室COVID-19疫情期間工作預(yù)案制定和設(shè)施準(zhǔn)備

3.1 思想動(dòng)員

對(duì)科室所屬醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行思想動(dòng)員, 做好心理干預(yù)及心理疏導(dǎo)工作, 緩解緊張情緒。

3.2 強(qiáng)化個(gè)人防護(hù)意識(shí)和防護(hù)技能培訓(xùn)

培訓(xùn)內(nèi)容包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、 隔離措施、 防護(hù)分級(jí)、 防護(hù)技術(shù)等, 在防護(hù)裝備的穿脫過(guò)程中均應(yīng)注重規(guī)范操作, 防止自身污染出現(xiàn)職業(yè)暴露。 所有醫(yī)務(wù)人員盡量在有限條件下完成實(shí)際操作訓(xùn)練, 并由醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是其他級(jí)別防護(hù)的基礎(chǔ), 要特別注重強(qiáng)化預(yù)防意識(shí), 根據(jù)傳播途徑采取空氣、 飛沫和接觸隔離是預(yù)防醫(yī)院感染成功的有效途徑[5]。

3.3 確定醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)和梯隊(duì)

從個(gè)人防護(hù)技術(shù)培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員中選拔工作經(jīng)驗(yàn)豐富的人員作為第一梯隊(duì)進(jìn)入COVID-19確診和疑似患者手術(shù)團(tuán)隊(duì), 嚴(yán)禁個(gè)人防護(hù)技術(shù)培訓(xùn)不合格人員參與COVID-19確診和疑似患者的治療。

3.4 準(zhǔn)備負(fù)壓手術(shù)室

進(jìn)行空氣隔離和飛沫隔離的手術(shù)需在具備獨(dú)立全新風(fēng)和全排風(fēng)系統(tǒng)的負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行, 手術(shù)間內(nèi)外最小靜壓差≥5 Pa[6], 手術(shù)室外懸掛飛沫隔離的粉色標(biāo)識(shí)牌。 負(fù)壓手術(shù)室應(yīng)當(dāng)具備獨(dú)立的出入口, 并均應(yīng)有獨(dú)立的緩沖間。 不具備負(fù)壓手術(shù)間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡量避免進(jìn)行COVID-19疑似或確診患者手術(shù), 如確需進(jìn)行急診手術(shù), 則應(yīng)盡量選擇在空間相對(duì)獨(dú)立的手術(shù)間進(jìn)行, 避免污染整個(gè)手術(shù)室, 根據(jù)實(shí)際場(chǎng)地條件制定應(yīng)急手術(shù)預(yù)案, 術(shù)中關(guān)閉空調(diào), 做好手術(shù)結(jié)束后手術(shù)室內(nèi)物品、 醫(yī)療廢物及排風(fēng)系統(tǒng)的消毒, 空氣檢測(cè)合格后方可進(jìn)行非COVID-19患者手術(shù)。

3.5 手術(shù)室儀器設(shè)備及物品準(zhǔn)備

簡(jiǎn)化手術(shù)室內(nèi)物品擺放及使用, 選擇必備的醫(yī)療儀器, 固定在負(fù)壓手術(shù)間內(nèi)使用; 術(shù)中用品盡量選擇一次性物品, 如一次性手術(shù)衣、 一次性可視喉鏡片[7]。 手術(shù)室應(yīng)當(dāng)具備麻醉機(jī)、 消毒機(jī), 所在醫(yī)院應(yīng)當(dāng)具備空氣消毒機(jī), 供術(shù)后手術(shù)室內(nèi)消毒使用。

3.6 制定手術(shù)室內(nèi)麻醉及手術(shù)相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范

非全麻患者應(yīng)注意佩戴口罩防止分泌物擴(kuò)散, 同時(shí)解決患者吸氧問(wèn)題。 對(duì)疑似或確診患者進(jìn)行氣管插管時(shí)或進(jìn)行支氣管鏡檢查操作時(shí), 注意防止患者嗆咳, 操作者按照要求嚴(yán)格做好三級(jí)防護(hù)(包括一次性工作帽、 醫(yī)用防護(hù)口罩、 防護(hù)面屏或護(hù)目鏡、 手衛(wèi)生、 乳膠手套、 分體工作服、 防護(hù)服、 一次性靴(鞋)套、 條件具備時(shí)可佩戴全面型呼吸防護(hù)器或正壓式頭套)。 排除COVID-19的患者可采用一級(jí)防護(hù), 必要時(shí)升級(jí)為二級(jí)防護(hù)。 在患者頭側(cè)放置負(fù)壓吸引器減少患者分泌物在空氣中擴(kuò)散, 氣管拔管時(shí)注意避免嗆咳, 減少與呼吸道分泌物的接觸[8-10]。

3.7 工作流程制定

在醫(yī)院感控科的監(jiān)督和指導(dǎo)下, 制定COVID-19疑似或確診患者的接送路線、 醫(yī)務(wù)人員行走路線、 術(shù)后麻醉機(jī)消毒、 手術(shù)器械處理流程、 手術(shù)間內(nèi)物體表面消毒、 醫(yī)療垃圾的處理方法及流程[11], 消毒完成后由感控科人員進(jìn)行相關(guān)檢測(cè), 合格后方能進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù); 按照感染性疾病診療區(qū)域“三區(qū)兩線”設(shè)置要求, 根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際場(chǎng)地條件, 設(shè)置合理的緩沖區(qū)。

3.8 防護(hù)物品準(zhǔn)備

針對(duì)手術(shù)中可能需要采取的不同防護(hù)級(jí)別, 在手術(shù)間外提前準(zhǔn)備1～2臺(tái)手術(shù)人員的個(gè)人防護(hù)裝備。 各級(jí)防護(hù)裝備均有一定使用期限, 手術(shù)室內(nèi)平時(shí)可不常備, 但建議所在醫(yī)院儲(chǔ)備一定數(shù)量的防護(hù)裝備, 定期更新, 一旦有此類突發(fā)公共衛(wèi)生事件, 可應(yīng)急使用。

3.9 外出急救氣管插管物品準(zhǔn)備

為手術(shù)室外COVID-19感染患者緊急氣管插管準(zhǔn)備一套專用設(shè)備及藥品, 設(shè)備帶入感染病房后不再帶出, 由感染病房醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消毒后保存。 氣管插管會(huì)診前通知病房提前準(zhǔn)備呼吸機(jī)、 負(fù)壓吸引器等設(shè)備, 避免出現(xiàn)插管結(jié)束后需要長(zhǎng)時(shí)間使用簡(jiǎn)易呼吸器控制呼吸, 增加醫(yī)務(wù)人員暴露風(fēng)險(xiǎn)。 提前了解患者基本情況, 做好出現(xiàn)困難氣道的準(zhǔn)備及應(yīng)對(duì)措施。

3.10 做好演練工作

針對(duì)制定的各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案至少進(jìn)行一次演練操作, 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題, 查漏補(bǔ)缺。

3.11 術(shù)后復(fù)盤(pán)

如進(jìn)行了COVID-19疑似或確診病例手術(shù)或緊急氣管插管, 需在所有操作結(jié)束后全面復(fù)盤(pán)整個(gè)醫(yī)療過(guò)程, 仔細(xì)回顧患者接送、 手術(shù)期間、 穿脫防護(hù)服時(shí)有無(wú)職業(yè)暴露發(fā)生, 即在未采取有效防護(hù)措施的情況下參與了患者診療、 護(hù)理和檢驗(yàn)檢查。 如有職業(yè)暴露發(fā)生, 則進(jìn)入醫(yī)學(xué)觀察期, 即最后一次與病例發(fā)生無(wú)有效防護(hù)的接觸或可疑暴露后14 d, 醫(yī)學(xué)觀察期間可進(jìn)行相關(guān)病原檢測(cè)。 如采取的防護(hù)級(jí)別恰當(dāng)且醫(yī)療工作過(guò)程當(dāng)中無(wú)暴露, 原則上不需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。

相比2003年的SARS感染, SARS-CoV-2傳染性更強(qiáng), 潛伏期更長(zhǎng), 其防控工作涉及全國(guó)各等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 COVID-19是一種呼吸道疾病, 主要引起肺部炎癥改變, 但其首先是一種傳染性疾病, 因此, 做好醫(yī)院和科室的感染控制工作, 預(yù)防醫(yī)務(wù)人員感染是重中之重。 在應(yīng)對(duì)此次COVID-19疫情過(guò)程中, 要完善科室相關(guān)感染控制制度和設(shè)施建設(shè), 補(bǔ)齊制度和設(shè)施上的短板和不足, 同時(shí)做好此類突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的制定, 建立完備的科室麻醉感染控制體系, 不僅可為打贏此次COVID-19疫情阻擊戰(zhàn)奠定基礎(chǔ), 也可為未來(lái)可能發(fā)生的其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件做好準(zhǔn)備。