陳勃江 李為民

新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎)自爆發(fā)以來(lái)，給全世界國(guó)家和人民帶來(lái)巨大影響[1-2]。目前認(rèn)為，新冠肺炎病毒主要經(jīng)呼吸道傳播，肺是其主要致病靶器官[3]。肺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[4]。臨床研究結(jié)果顯示，利用低劑量螺旋CT(LDCT)對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行篩查，可大幅降低肺癌病死率[5-6]，該方法已得到多個(gè)國(guó)家指南的推薦[7-10]。但LDCT篩查也存在弊端，最突出的是假陽(yáng)性率高，篩查出的眾多肺結(jié)節(jié)中，絕大部分為良性[10]。如何鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)并進(jìn)行針對(duì)性處理成為臨床醫(yī)生面臨的一大難題。肺結(jié)節(jié)指肺部直徑≤30 mm、完全被肺實(shí)質(zhì)包圍的病灶[8]，長(zhǎng)期規(guī)律隨訪(fǎng)是鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)的主要方法。然而，在新冠肺炎防疫期間，肺結(jié)節(jié)患者的常規(guī)隨訪(fǎng)受到影響，醫(yī)務(wù)人員如何在兼顧新冠肺炎疫情防控與肺結(jié)節(jié)專(zhuān)科診治的基礎(chǔ)上精準(zhǔn)施治亟需規(guī)范。為此，我們結(jié)合新冠肺炎防疫期間四川大學(xué)華西醫(yī)院的肺結(jié)節(jié)診治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)“既往已發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)”和“新冠肺炎防疫期間新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)”兩種情況，提出疫情期間的肺結(jié)節(jié)管理方式，以期為專(zhuān)科醫(yī)師在特殊時(shí)期安全、有效地開(kāi)展肺結(jié)節(jié)管理提供參考。

一、既往已發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)的管理

1.新冠肺炎防疫期間肺結(jié)節(jié)患者的影像學(xué)隨訪(fǎng)

現(xiàn)有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，人群對(duì)新冠肺炎病毒普遍易感[11]。肺結(jié)節(jié)尤其是初次篩查未能明確性質(zhì)者，目前尚無(wú)確切證據(jù)證明其對(duì)肺局部及全身免疫功能有明顯影響。因此可以認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)患者的易感性與普通人群無(wú)明顯差異。鐘南山院士團(tuán)隊(duì)發(fā)表的全國(guó)多中心臨床數(shù)據(jù)顯示，新冠肺炎患者的中位年齡為47歲(35～58歲)[12]，而這個(gè)年齡階段的人群也是應(yīng)接受肺結(jié)節(jié)篩查且檢出率較高的主要群體[13-14]。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，臨床醫(yī)師綜合受試者的危險(xiǎn)因素、肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)形態(tài)特征等對(duì)結(jié)節(jié)惡性概率作出判斷，并制定隨訪(fǎng)方案，包括隨訪(fǎng)檢查方法、隨訪(fǎng)頻率與間隔時(shí)間等。按照現(xiàn)有指南推薦，隨訪(fǎng)間隔時(shí)間通常為時(shí)間段，如2019年11月發(fā)布的《肺癌篩查與管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》建議，對(duì)4～6 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)6～12個(gè)月、8～24個(gè)月各隨訪(fǎng)1次[9]。對(duì)于這部分患者，若按最短隨訪(fǎng)間隔時(shí)間計(jì)算剛好應(yīng)在新冠肺炎防疫期間隨訪(fǎng)者，建議延長(zhǎng)隨訪(fǎng)間隔時(shí)間，在防疫期結(jié)束后隨訪(fǎng)也符合指南要求。對(duì)于指南建議的隨訪(fǎng)間隔時(shí)間固定者，如直徑≤5 mm的磨玻璃結(jié)節(jié)、5～10 mm的磨玻璃結(jié)節(jié)、≤8 mm的孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)、>8 mm的孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)，我國(guó)指南推薦其隨訪(fǎng)時(shí)間分別為6個(gè)月、3個(gè)月、3/6/12個(gè)月、3個(gè)月[9-15]；但實(shí)際上這些表現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)即便是惡性腫瘤，其生長(zhǎng)速度亦較緩慢。荷蘭-比利時(shí)隨機(jī)肺癌篩查(NELSON)的數(shù)據(jù)顯示，以實(shí)性結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌，其平均體積倍增時(shí)間(VDT)為139天(約4.63個(gè)月)[16]；磨玻璃結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度更慢，從發(fā)現(xiàn)到直徑增加，中位時(shí)間長(zhǎng)達(dá)19.7個(gè)月[17]。因此，若既定隨訪(fǎng)時(shí)間剛好在新冠肺炎防疫期間，延長(zhǎng)1～2個(gè)月隨訪(fǎng)也是合理的。但若患者在等待過(guò)程中出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、喘鳴、體重下降等癥狀和體征，則應(yīng)及時(shí)復(fù)查，以防錯(cuò)過(guò)最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。對(duì)于必須在疫情期間隨訪(fǎng)者，建議在充分做好個(gè)人防護(hù)的前提下到醫(yī)院就診和檢查。一般來(lái)說(shuō)，隨訪(fǎng)應(yīng)在同一家醫(yī)院進(jìn)行，便于全程管理。檢查前應(yīng)盡量通過(guò)在線(xiàn)門(mén)診等方式遠(yuǎn)程開(kāi)具醫(yī)囑單并預(yù)約檢查時(shí)間；在預(yù)約的時(shí)間段內(nèi)到達(dá)醫(yī)院檢查區(qū)；候檢時(shí)注意與他人保持至少1 m的“安全距離”；就診全程按照防護(hù)要求戴好醫(yī)用防護(hù)口罩。

尤其需要注意的是，疫情期間所有醫(yī)護(hù)人員在接診患者后，均應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者流行病學(xué)史及是否有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、腹瀉等癥狀，按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中的標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別疑似病例并按要求處置和轉(zhuǎn)運(yùn)[18]。影像科醫(yī)護(hù)人員按照《新型冠狀病毒肺炎放射診斷檢查中感染控制與放射衛(wèi)生防護(hù)管理專(zhuān)家共識(shí)》進(jìn)行感染防控、放射診斷設(shè)備和場(chǎng)所消毒及放射衛(wèi)生防護(hù)，規(guī)范操作流程，降低醫(yī)患雙方的感染及輻射風(fēng)險(xiǎn)[19]。

2.新冠肺炎防疫期間肺結(jié)節(jié)患者的血液學(xué)檢查

隨著對(duì)肺癌病理機(jī)制的深入研究，除影像學(xué)檢查隨訪(fǎng)外，血清腫瘤標(biāo)志物、腫瘤相關(guān)抗原自身抗體、血液循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)、循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)、外泌體等血液學(xué)檢查也被納入了部分肺癌篩查指南[9]。但一方面，這些檢查方法的敏感性、特異性并不理想，如傳統(tǒng)的血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)Ⅰ期肺癌診斷的陽(yáng)性率僅為10%[20]，應(yīng)用價(jià)值有限；另一方面，其他較新的檢查方法多處于科學(xué)研究階段，其臨床意義、檢查方法、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等均有待明確和規(guī)范，且未在臨床廣泛應(yīng)用。此外，目前所有的血液學(xué)檢查均需結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評(píng)價(jià)。因此，不推薦新冠肺炎防疫期間對(duì)肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行血液學(xué)檢查，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。但若受試者在前次檢查時(shí)已發(fā)現(xiàn)血清腫瘤標(biāo)志物等指標(biāo)偏高，在疫情期間確需及時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在做好個(gè)人防護(hù)的基礎(chǔ)上就診復(fù)查。由于目前對(duì)常規(guī)的外周血實(shí)驗(yàn)室檢查已建立較為完善的室間質(zhì)評(píng)和結(jié)果互認(rèn)體系[21]，因此，建議患者就近復(fù)查，優(yōu)先選擇與前期檢查同級(jí)別或更高級(jí)別或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)檢。

3.新冠肺炎防疫期間肺結(jié)節(jié)患者的侵入性檢查

對(duì)于高度懷疑為惡性的肺結(jié)節(jié)，支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺活檢及外科手術(shù)是主要的診斷手段。如前所述，即便肺結(jié)節(jié)為惡性，其生長(zhǎng)速度亦較慢[16-17]，延遲1～2個(gè)月處理也是可行的。若合并氣道梗阻或大咯血等急癥，急需行支氣管鏡檢查或治療者，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)介入呼吸病學(xué)學(xué)組發(fā)布的《2019新型冠狀病毒感染疫情防控期間開(kāi)展支氣管鏡診療指引(試行)》要求，嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染防控的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作[22]。但僅以肺結(jié)節(jié)為表現(xiàn)者出現(xiàn)需急診行支氣管鏡檢查或治療的概率極低，因此務(wù)必嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，若非病情急需，可暫緩操作。

經(jīng)皮肺穿刺活檢的主要目的是診斷，一般無(wú)緊急使用指征，在新冠肺炎防疫期間原則上應(yīng)暫停。

外科手術(shù)的處理與支氣管鏡操作類(lèi)似，在新冠肺炎防疫期間要嚴(yán)格掌握其應(yīng)用指征，非緊急手術(shù)建議暫緩。若為確需手術(shù)治療，先嚴(yán)格排查新冠肺炎病毒感染，對(duì)疑似或確診感染者按照《疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者手術(shù)的手術(shù)室感染防控建議》進(jìn)行處理[23]。

4.新冠肺炎防疫期間肺結(jié)節(jié)患者的臨床復(fù)診

通過(guò)上述影像學(xué)、血液學(xué)及侵入性檢查，肺結(jié)節(jié)患者獲得完整的檢查結(jié)果后，常需肺結(jié)節(jié)專(zhuān)科醫(yī)師評(píng)估和制定下一步方案。目前遠(yuǎn)程醫(yī)療在我國(guó)部分城市地區(qū)已發(fā)展得較為成熟，建議患者通過(guò)網(wǎng)絡(luò)門(mén)診、電話(huà)門(mén)診等方式就診。若患者不能獲得遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，選擇就近醫(yī)院就診為佳，以避免遠(yuǎn)距離出行帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)。若患者需到原就診醫(yī)院復(fù)診，如前所述，肺結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)一般較為緩慢，延時(shí)1～2個(gè)月就診也是可接受的；若因檢查發(fā)現(xiàn)重大陽(yáng)性結(jié)果需要到門(mén)診就診，則需充分做好個(gè)人防護(hù)。

5.新冠肺炎防疫期間肺結(jié)節(jié)患者的心理疏導(dǎo)

英國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，肺癌篩查發(fā)現(xiàn)肺部存在明顯異常病灶者，常出現(xiàn)顯著的負(fù)面心理改變[24]。美國(guó)學(xué)者在退伍軍人中也觀(guān)察到，篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)使受訪(fǎng)者產(chǎn)生持續(xù)的精神困擾[25]。因此，需重視對(duì)肺結(jié)節(jié)患者的心理疏導(dǎo)。

本次新冠肺炎疫情已被我國(guó)和世界衛(wèi)生組織界定為突發(fā)公共衛(wèi)生事件。心理學(xué)研究表明，突發(fā)公共衛(wèi)生事件可使公眾產(chǎn)生煩躁、焦慮、緊張等情緒問(wèn)題，甚至出現(xiàn)病理性錯(cuò)覺(jué)、妄想等認(rèn)知功能障礙癥狀[26]。新冠肺炎防疫期間，肺結(jié)節(jié)患者在結(jié)節(jié)病情和疫情的雙重壓力下，不良情緒反應(yīng)可能會(huì)陡增。居家隔離打破正常的生活作息規(guī)律；疫情信息帶來(lái)過(guò)度沖擊；再加上對(duì)肺結(jié)節(jié)的生物學(xué)特性缺乏科學(xué)認(rèn)知，過(guò)分擔(dān)憂(yōu)和夸大不能按預(yù)期復(fù)診的危害，使患者出現(xiàn)焦慮、恐慌等情緒，甚至憤怒、絕望。部分患者可能出現(xiàn)一定要復(fù)查與擔(dān)心就醫(yī)暴露感染的矛盾心理。負(fù)面情緒反應(yīng)可帶來(lái)頭痛、心悸、胸悶等軀體癥狀，促使患者將其與肺結(jié)節(jié)相聯(lián)系，認(rèn)為這些癥狀是肺結(jié)節(jié)惡化的表現(xiàn)，進(jìn)一步加重精神壓力。因此，在新冠肺炎防疫期間，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)是肺結(jié)節(jié)患者管理的重要工作內(nèi)容。醫(yī)師在接診患者時(shí)應(yīng)充分了解其心理需求，識(shí)別常見(jiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，適當(dāng)解釋肺結(jié)節(jié)的生物學(xué)特性，消除患者“肺結(jié)節(jié)即是肺癌”的錯(cuò)誤認(rèn)知，并對(duì)制定或臨時(shí)調(diào)整隨訪(fǎng)方案的科學(xué)性和合理性酌情解釋?zhuān)瑴p少患者的不良情緒反應(yīng)，并提高其對(duì)肺結(jié)節(jié)隨訪(fǎng)和管理的依從性[27]。

總之，對(duì)于既往已發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，在新冠肺炎防疫期間建議以觀(guān)察為主，適當(dāng)推遲復(fù)查和隨訪(fǎng)時(shí)間；若觀(guān)察期內(nèi)患者新發(fā)嚴(yán)重癥狀或原有癥狀加重，應(yīng)在做好醫(yī)患雙方防護(hù)的基礎(chǔ)上就診。

二、新冠肺炎防疫期間新發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的管理

新冠肺炎防疫期間不推薦對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行初始篩查，但患者可能因?yàn)楦鞣N原因行胸部CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。針對(duì)疫情期間的新發(fā)肺結(jié)節(jié)建議根據(jù)檢查結(jié)果分類(lèi)處理。

1.同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)及可疑新冠肺炎表現(xiàn)者

對(duì)于這類(lèi)患者，無(wú)論肺結(jié)節(jié)惡性概率高低，均以新冠肺炎的診治為主。如前所述，無(wú)論實(shí)性還是亞實(shí)性惡性結(jié)節(jié)，其生長(zhǎng)速度均較慢，短期內(nèi)不會(huì)危及患者生命[16-17]；即便是肺癌，目前也已被視為慢性疾病。而新冠肺炎為急性呼吸道傳染病，中位潛伏期僅為4天；61.5%的危重癥患者在28天內(nèi)死亡，從進(jìn)入ICU到死亡的中位時(shí)間為7天[12]。因此，若CT篩查同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)和可疑新冠肺炎表現(xiàn)，以防治新冠肺炎為首，待解除隔離后再處理肺結(jié)節(jié)。

若患者為新冠肺炎確診病例，則按新冠肺炎的救治原則處理。目前尚無(wú)研究探討肺結(jié)節(jié)是否會(huì)影響患者對(duì)新冠肺炎治療的反應(yīng)，也無(wú)證據(jù)顯示新冠肺炎的治療會(huì)影響肺結(jié)節(jié)的臨床進(jìn)程。但若不能排除肺結(jié)節(jié)為結(jié)核、真菌等感染性病灶，則在新冠肺炎患者的治療中應(yīng)謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素等有免疫抑制風(fēng)險(xiǎn)的藥物。充分權(quán)衡利弊，必要時(shí)可給予經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核或真菌治療，以避免免疫抑制藥物帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。新冠肺炎治療結(jié)束后，再遵循現(xiàn)有指南[9]對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理。

2.發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)及可疑新冠肺炎表現(xiàn)之外的其他肺部疾病者

CT篩查還可能發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)及新冠肺炎表現(xiàn)之外的其他肺部疾病，如支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺纖維化等。若肺部伴發(fā)表現(xiàn)不嚴(yán)重且患者無(wú)明顯癥狀，建議在新冠肺炎疫情后就診，并根據(jù)肺結(jié)節(jié)和伴發(fā)表現(xiàn)的危害程度制定優(yōu)先診治方向。若伴發(fā)肺部病灶嚴(yán)重，如考慮急性血行播散型肺結(jié)核、肺梗死等，則建議針對(duì)伴發(fā)疾病及時(shí)進(jìn)一步診治，以避免疾病在短期內(nèi)惡化，導(dǎo)致不良預(yù)后。診治過(guò)程中，患者的個(gè)人防護(hù)參考本文第一部分“新冠肺炎防疫期間肺結(jié)節(jié)患者的影像學(xué)隨訪(fǎng)”中的建議；醫(yī)護(hù)人員按相關(guān)要求防護(hù)。

3.僅發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)者

CT篩查僅發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)者，建議按照現(xiàn)有指南[9]對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定隨訪(fǎng)方案。但總體原則與本文第一部分內(nèi)容所述相同：建議延后診治；確需及時(shí)處理者，務(wù)必做好醫(yī)患雙方的防護(hù)。

三、小結(jié)

綜上所述，針對(duì)新冠肺炎防疫期間的肺結(jié)節(jié)患者，推薦遵循“新冠肺炎防控為首，其他伴發(fā)危急重癥次之，肺結(jié)節(jié)延后診治”的原則進(jìn)行處理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好肺結(jié)節(jié)患者的科普宣教，并制訂適合的診治策略，同時(shí)注意加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)，做到肺炎防疫、肺結(jié)節(jié)管理兩不誤。