湖北省睡眠研究會(huì)睡眠呼吸障礙專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

自2019年12月以來(lái)，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)這一疾病在我國(guó)和境外多個(gè)國(guó)家出現(xiàn)流行。新型冠狀病毒是一種與人類(lèi)嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征(SARS)和中東呼吸系統(tǒng)綜合征(MERS)病原體類(lèi)似的β屬冠狀病毒[1]，具有極強(qiáng)的傳染性和致病力，我國(guó)將該病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，并采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防控制措施。在疫情防控關(guān)鍵時(shí)期，許多人會(huì)產(chǎn)生不同程度的緊張、焦慮和恐懼情緒，居家期間因生活習(xí)慣及作息時(shí)間更改導(dǎo)致生物鐘紊亂，正常的睡眠節(jié)律及睡眠質(zhì)量可能受到較大影響，尤其是患有睡眠呼吸疾病(SRB)的患者。

睡眠呼吸疾病是一組睡眠中存在呼吸異常的疾病，可伴有或不伴清醒期呼吸功能異常[2]，包括不同病因所致睡眠呼吸暫停、睡眠低通氣和睡眠低氧性疾病等，是僅次于失眠的第二大類(lèi)睡眠疾病。睡眠呼吸疾病的具體分類(lèi)包括阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、睡眠相關(guān)性肺泡低通氣疾病、睡眠相關(guān)性低氧疾病、單獨(dú)癥候群以及正常變異。無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療可有效改善多種睡眠呼吸疾病患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量，減少心腦血管和代謝相關(guān)等并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，是治療多種睡眠呼吸疾病的主要方法[3]，長(zhǎng)期家庭治療是COVID-19期間睡眠呼吸疾病患者的主要治療方式[4]，而睡眠呼吸監(jiān)測(cè)是診斷睡眠呼吸疾病的主要方法。據(jù)目前資料及臨床問(wèn)卷結(jié)果顯示，COVID-19患者中較多有基礎(chǔ)疾病，其中包括睡眠呼吸疾病。在醫(yī)院進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)及使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的過(guò)程中，由于醫(yī)務(wù)人員與患者的長(zhǎng)時(shí)間接觸，可增加醫(yī)務(wù)人員與患者之間相互暴露和傳播的風(fēng)險(xiǎn)?？傮w上，對(duì)于睡眠呼吸障礙的診治需要參照相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)進(jìn)行[5-6]，但在COVID-19 流行的特殊期間，則需在此基礎(chǔ)上給予調(diào)整和加強(qiáng)管理。為了指導(dǎo)在COVID-19期間睡眠呼吸疾病患者的診療和管理工作，湖北省睡眠研究會(huì)睡眠呼吸障礙專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織專(zhuān)家制訂了本管理建議。

一、COVID-19對(duì)睡眠呼吸疾病患者的影響

1．新型冠狀病毒早期常侵犯人體的免疫系統(tǒng)，抵抗新型冠狀病毒的關(guān)鍵在于機(jī)體的免疫力。有研究表明，睡眠可直接影響機(jī)體的免疫反應(yīng)，良好的睡眠能幫助機(jī)體產(chǎn)生更多免疫細(xì)胞，提高自身免疫力，抵御病毒的侵害，并對(duì)免疫機(jī)制發(fā)揮作用。睡眠紊亂或不足則有可能影響機(jī)體的免疫功能，使機(jī)體易被細(xì)菌和病毒等病原體感染。有研究結(jié)果顯示，果蠅可通過(guò)睡眠增強(qiáng)免疫系統(tǒng)響應(yīng)，促進(jìn)感染恢復(fù)[7]。睡眠呼吸疾病患者合并睡眠障礙、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等癥狀，可對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致患者免疫力降低，可能加重病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)臨床病例研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒可引起機(jī)體“炎癥因子”風(fēng)暴，導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生大量炎癥細(xì)胞因子，引起部分重型及危重型COVID-19患者處于極度的應(yīng)激狀態(tài)[8]，而在感染等應(yīng)激狀態(tài)下，加之睡眠呼吸疾病患者的恐懼、焦慮和緊張情緒，還可誘發(fā)心腦血管疾病等意外事件的發(fā)生[9]。

2．新型冠狀病毒主要累及的靶器官是肺，病毒感染可引起嚴(yán)重的急性呼吸窘迫，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促和嚴(yán)重低氧血癥等一系列臨床癥狀。新型冠狀病毒感染所致的低氧血癥是由肺的通氣和換氣功能障礙所引起。而睡眠呼吸疾病患者大多也存在夜間低氧血癥，其中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者只在夜間發(fā)生呼吸暫停時(shí)間歇性出現(xiàn)低氧血癥，主要原因?yàn)樯蠚獾雷枞麑?dǎo)致夜間反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停，其肺功能多為正常；而大多數(shù)睡眠低通氣和睡眠低氧性疾病患者則存在持續(xù)低氧血癥。因此，新型冠狀病毒感染會(huì)加重睡眠呼吸疾病患者原有的間歇或持續(xù)性夜間低氧癥狀，可表現(xiàn)為兩種低氧狀態(tài)的“重疊”，加劇患者夜間低氧的嚴(yán)重程度和由此引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，甚至誘發(fā)窒息或猝死。

3．COVID-19患者在發(fā)病后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴(yán)重者除可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征外，還可發(fā)生膿毒性休克、凝血功能障礙、多器官功能衰竭等。睡眠呼吸疾病患者在發(fā)生呼吸暫停和(或)低氧血癥過(guò)程中，由于缺氧刺激，紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加，加重微循環(huán)功能障礙，也可造成全身多器官功能損害。存在睡眠呼吸疾病的患者在感染新型冠狀病毒后，發(fā)生和發(fā)展為重型和危重癥型的風(fēng)險(xiǎn)更高。

4．睡眠呼吸疾病患者由于長(zhǎng)期存在夜間間歇性或持續(xù)性低氧血癥，導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，為引發(fā)代謝紊亂、心腦血管疾病及認(rèn)知功能障礙的機(jī)制之一?；颊咴诟腥拘滦凸跔畈《竞?，可能誘發(fā)或加重全身炎癥反應(yīng)，并使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)和臟器低灌注。

5．感染新型冠狀病毒的患者需要進(jìn)行隔離治療，這些患者在住院或者隔離期間的生活方式發(fā)生改變，活動(dòng)范圍受限，作息時(shí)間不規(guī)律，也容易出現(xiàn)睡眠障礙或原有睡眠癥狀加重。

二、COVID-19防疫期間睡眠呼吸疾病患者的管理建議

1.診斷和治療睡眠呼吸疾病的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，掌握相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)，尤其是能夠正確使用和指導(dǎo)患者使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療。

2．加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)COVID-19有關(guān)知識(shí)及個(gè)人防護(hù)的教育，及時(shí)調(diào)整睡眠呼吸監(jiān)測(cè)及接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療患者的診療流程，減少醫(yī)務(wù)人員在工作場(chǎng)所中的接觸與暴露風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員還是睡眠呼吸疾病患者，均應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)工作，避免人群聚集，減少病毒感染的幾率。同時(shí)需要規(guī)律作息，堅(jiān)持養(yǎng)成良好的生活和睡眠習(xí)慣，增強(qiáng)體質(zhì)及自身抵抗力。

3．針對(duì)不同的睡眠呼吸疾病，進(jìn)行適當(dāng)?shù)娘嬍?、運(yùn)動(dòng)和心理干預(yù)，結(jié)合改變不良生活習(xí)慣和行為療法，提高患者的認(rèn)識(shí)，以積極配合治療。

4．在疫情流行的特殊時(shí)期，由于需要醫(yī)務(wù)人員與患者長(zhǎng)時(shí)間密切接觸，建議暫停睡眠呼吸監(jiān)測(cè)及無(wú)創(chuàng)正壓通氣壓力滴定。對(duì)于確需進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)及無(wú)創(chuàng)正壓通氣壓力滴定的睡眠呼吸疾病患者，在充分評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)后，決定患者的治療方案及治療場(chǎng)所。對(duì)于醫(yī)院內(nèi)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，以非接觸式設(shè)備和一次性使用耗材為首選，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)；居家者可采用便攜式睡眠監(jiān)測(cè)設(shè)備和家庭自動(dòng)壓力滴定。對(duì)于睡眠呼吸監(jiān)測(cè)結(jié)果及無(wú)創(chuàng)正壓通氣壓力滴定報(bào)告，技術(shù)員判讀后交由睡眠室醫(yī)生審核簽發(fā)，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實(shí)行在線(xiàn)審核報(bào)告與電子簽名，以減少院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

5．對(duì)于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者，要保持其鼻部暢通，避免上呼吸道感染。患者宜控制睡眠姿勢(shì)，避免仰臥位，可采取側(cè)臥睡眠，防止咽部組織和舌后墜堵塞氣道從而緩解癥狀。

6．罹患COVID-19這一新發(fā)疾病的患者常伴發(fā)心理障礙，可表現(xiàn)為抑郁狀態(tài)和情感障礙，過(guò)分精神緊張可導(dǎo)致嚴(yán)重的焦慮，從而導(dǎo)致身體和精神的雙重?fù)p害。因此，對(duì)睡眠呼吸疾病患者要及時(shí)進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估和情緒疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者的安全感和積極情緒，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)于過(guò)度焦慮的患者，可輔助必要的藥物治療。

7．除生活方式干預(yù)及防疫期間心理治療外，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療是治療阻塞性睡眠呼吸暫停以及其他睡眠呼吸疾病最主要和最有效的方法。需指導(dǎo)睡眠呼吸疾病患者在疫情這一特殊時(shí)期，無(wú)論是居家隔離期間還是在住院治療時(shí)，均應(yīng)堅(jiān)持使用正壓通氣，以改善其通氣及睡眠狀況，提高睡眠質(zhì)量。對(duì)于家庭治療的患者，必要時(shí)可在醫(yī)師指導(dǎo)和遠(yuǎn)程協(xié)助下調(diào)整呼吸參數(shù)。

8．對(duì)于已感染COVID-19的睡眠呼吸疾病患者，在隔離治療期間，需堅(jiān)持在夜間使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療。若中斷治療，則可能因睡眠呼吸疾病的夜間低氧與COVID-19的低氧血癥相疊加，從而加重病情。對(duì)于居家隔離的睡眠呼吸疾病患者，需要單間居住隔離，不宜與家庭成員接觸，避免發(fā)生交叉感染。

9．對(duì)于COVID-19住院患者，尤其是出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，需要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)是否有睡眠呼吸疾病的病史，或通過(guò)監(jiān)測(cè)患者夜間脈搏血氧飽和度來(lái)評(píng)估機(jī)體的氧合水平，以進(jìn)一步排除或明確存在睡眠呼吸疾病的可能，對(duì)存在者宜盡早給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，以改善夜間低氧狀態(tài)。對(duì)于在住院期間使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的睡眠呼吸疾病患者，由于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)排氣口的氣流速度、面罩佩戴不當(dāng)、漏氣等因素均可增加病毒的外排和播散，因此建議單間病房隔離治療，并避免使用中央空調(diào)設(shè)備。

10．由于呼吸道飛沫是新型冠狀病毒感染的主要傳播途徑，因此，對(duì)于使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的睡眠呼吸疾病患者，在防疫期間一定要做好呼吸機(jī)的消毒工作。居家隔離的患者，可自行拆下管道面罩用溫水沖洗干凈后晾干；對(duì)于住院治療患者，可由專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行呼吸機(jī)管道和面罩的清洗和消毒。每天注意更換呼吸機(jī)加濕器內(nèi)的去離子水，定期更換呼吸機(jī)內(nèi)的過(guò)濾網(wǎng)，避免分泌物或病毒附著，降低病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)。

11．對(duì)于存在疾病相關(guān)睡眠低通氣的COVID-19患者，例如慢性阻塞性肺疾病或神經(jīng)肌肉疾病患者，常常存在夜間睡眠低通氣及睡眠低氧血癥，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，會(huì)增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，需要注意甄別并及時(shí)作出診斷，尤其是老年患者?？筛鶕?jù)患者居家或住院等所在場(chǎng)所，選擇合適的監(jiān)測(cè)手段及時(shí)作出診斷，并及時(shí)進(jìn)行治療。

12．其他治療方法，如擬打算進(jìn)行口腔矯治器治療、懸雍垂-軟腭-咽成形術(shù)、鼻部手術(shù)以去除鼻息肉、鼻中隔彎曲矯正術(shù)等，因處于疫情特殊時(shí)期，原則上不主張進(jìn)行。若病情需要，建議先擇期進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，在充分評(píng)估病情后進(jìn)一步確定治療方案。

總之，在發(fā)生COVID-19疫情這一特殊時(shí)期，對(duì)睡眠呼吸疾病的診治提出了新的要求，無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員還是睡眠呼吸疾病患者，都應(yīng)當(dāng)做出一定的調(diào)整，以達(dá)到既治療睡眠呼吸疾病、又不增加新型冠狀病毒感染的機(jī)會(huì)。本管理建議旨在為從事睡眠呼吸疾病診療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在COVID-19防疫期間開(kāi)展睡眠呼吸監(jiān)測(cè)及睡眠呼吸疾病治療工作提供參考。

專(zhuān)家組成員(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)：

陳俊文(襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院);郭光云(武漢市肺科醫(yī)院);何家富(襄陽(yáng)市中心醫(yī)院);胡克(武漢大學(xué)人民醫(yī)院);李荊萍(潛江市中心醫(yī)院);厲銀平(孝感市中心醫(yī)院);劉紅菊(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院);劉馗(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院);劉莉敏(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院);劉旭(武漢市第一醫(yī)院);劉巖(十堰太和醫(yī)院);王偉(武漢大學(xué)中南醫(yī)院);王曾(黃石市中心醫(yī)院); 王正艷(隨州市中心醫(yī)院);熊漢忠(鄂州市中心醫(yī)院);徐曉鴻(漢川市人民醫(yī)院);徐旭燕(咸寧市中心醫(yī)院);楊華(湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院);楊明煒(荊門(mén)市第二人民醫(yī)院);楊中衛(wèi)(東風(fēng)總醫(yī)院);曾凡軍(宜昌市中心人民醫(yī)院);曾憲升(襄陽(yáng)市中心醫(yī)院);曾玉蘭(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院);張卓然(黃石市第二醫(yī)院);朱建勇(十堰市人民醫(yī)院)

主審專(zhuān)家：胡克(武漢大學(xué)人民醫(yī)院)；執(zhí)筆專(zhuān)家：程丹(武漢大學(xué)人民醫(yī)院)；秘書(shū)：王夢(mèng)玫(武漢大學(xué)人民醫(yī)院)