中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)胰島素抵抗學(xué)組

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎(COVID-19,簡(jiǎn)稱新冠肺炎)患者。新冠肺炎的病原體是一種與人類嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征(SARS)和中東呼吸系統(tǒng)綜合征(MERS)類似的β屬冠狀病毒[1]。目前國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)最新發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)將新冠肺炎分為4種類型，包括：(1)輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)；(2)普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)；(3)重型：符合下列任意1項(xiàng)：①呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/分；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg；(4)危重型：符合以下情況之一者：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

糖尿病是臨床常見(jiàn)的一種慢性疾病，2013年我國(guó)慢性疾病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，按照世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)18歲及以上人群的糖尿病患病率為10.4%[2]。糖尿病患者是各種急慢性感染的高危人群：2006年Yang等[3]報(bào)道高血糖是SARS患者死亡和發(fā)病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；Huang等[4]回顧性報(bào)道了武漢市41例確診新型冠狀病毒感染者的情況，其中32%的患者有合并癥，20%合并糖尿病，15%合并高血壓。由于2型糖尿病患者的免疫狀態(tài)發(fā)生改變，導(dǎo)致其對(duì)病毒的易感性增加[5]。而病毒感染既可誘發(fā)糖尿病，又可導(dǎo)致糖尿病患者血糖出現(xiàn)急劇波動(dòng)，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。由此可見(jiàn)，糖尿病合并新冠肺炎可形成惡性循環(huán)[6-7]。因此，臨床上應(yīng)高度重視合并新冠肺炎糖尿病患者的血糖管理。

糖尿病患者免疫功能異常，病毒感染的易感性增加，文獻(xiàn)證實(shí)在2型糖尿病患者和小鼠的脂肪組織中，其抗炎性巨噬細(xì)胞可轉(zhuǎn)變?yōu)榇傺仔跃奘杉?xì)胞，調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(Tregs)可轉(zhuǎn)變?yōu)檩o助性T淋巴細(xì)胞(Th)1和Th17 CD4+T淋巴細(xì)胞[8-9]。而病毒感染可能與1型糖尿病存在相關(guān)性。Jaeckel等[10]報(bào)道了糖尿病患者血清中存在病毒，且從胰腺中可分離出病毒，提示病毒感染導(dǎo)致1型糖尿病的發(fā)生。Jali等[11]報(bào)道了兩例感染水痘皰疹病毒的患者在短期內(nèi)出現(xiàn)胰島素依賴性糖尿病。

一、糖尿病合并新冠肺炎患者血糖波動(dòng)的原因、預(yù)后及監(jiān)測(cè)

糖尿病合并新冠肺炎患者常出現(xiàn)血糖波動(dòng)，考慮與以下原因有關(guān)：(1)患者患病和(或)住院隔離期間生活方式發(fā)生改變，飲食不規(guī)律，運(yùn)動(dòng)減少，而新冠肺炎本身可出現(xiàn)胃腸道癥狀，影響患者進(jìn)食從而造成血糖波動(dòng)；(2)患者進(jìn)入隔離病房后，可能存在口服降糖藥物和胰島素治療中斷或不規(guī)范，導(dǎo)致血糖波動(dòng)；(3)感染等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等升糖激素的分泌增多，從而導(dǎo)致血糖升高，加重胰島素抵抗；(4)部分糖尿病合并新冠肺炎患者的恐懼、焦慮和緊張情緒可引起血糖增高及波動(dòng)；(5)在治療過(guò)程中使用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致血糖急劇升高；(6)由于新冠肺炎可致“炎癥”風(fēng)暴，體內(nèi)產(chǎn)生大量的炎癥細(xì)胞因子，引起部分重型及危重型患者出現(xiàn)極度的應(yīng)激狀態(tài)。

病毒性感染本身可導(dǎo)致血糖升高，Yang等[3]在對(duì)SARS的研究中發(fā)現(xiàn)，即使是未接受糖皮質(zhì)激素治療的輕癥患者，其空腹血糖水平也較高。新冠肺炎的發(fā)病機(jī)制與SARS類似，可能是病毒與人呼吸道和肺組織的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)相結(jié)合后，發(fā)生一系列瀑布反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，ACE2蛋白的免疫染色在胰島中很強(qiáng)，但在外分泌組織中很弱，提示冠狀病毒可通過(guò)嚴(yán)重?fù)p害胰島導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生[12]。

在臨床上，部分新冠肺炎患者應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素治療常常引起血糖波動(dòng)。若長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療，其發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)將增加36%～131%[3]。

由于上述因素，新冠肺炎合并糖尿病患者更易出現(xiàn)血糖增高、血糖波動(dòng)增大，給血糖控制帶來(lái)挑戰(zhàn)。另一方面，老年人群糖尿病患病率高，合并癥較多，感染風(fēng)險(xiǎn)大，一旦老年患者感染新型冠狀病毒，容易出現(xiàn)各臟器衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致重癥率和死亡率較高。因此，良好的血糖控制與管理對(duì)于降低患者死亡率、減少感染發(fā)生至關(guān)重要。

二、糖尿病合并新冠肺炎患者血糖管理建議

1.心理治療

穩(wěn)定的情緒、樂(lè)觀的心態(tài)是新冠肺炎患者順利治療的重要保障。因此，應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)必要的心理關(guān)懷和良好的生活護(hù)理，增強(qiáng)患者的安全感和積極情緒，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)于過(guò)度焦慮的患者，建議其適度關(guān)注疫情，避免過(guò)分關(guān)注，增強(qiáng)自我情緒調(diào)節(jié)能力，接納當(dāng)前處境，積極配合治療。

新冠肺炎這一新型疾病的患者常伴發(fā)心理障礙。研究發(fā)現(xiàn)，約1/4的2型或1型糖尿病患者存在抑郁癥狀或抑郁障礙[14]，適度的緊張可使機(jī)體警覺(jué)系統(tǒng)的敏感度提高，但過(guò)分的精神緊張可導(dǎo)致嚴(yán)重的焦慮及抑郁，從而導(dǎo)致身體和精神的雙重?fù)p害。其次，部分糖尿病患者對(duì)新冠肺炎感到恐懼，產(chǎn)生了緊張和焦慮情緒，加上面對(duì)新冠肺炎診療過(guò)程中存在的諸多不確定因素，糖尿病患者焦慮、恐懼等情緒往往被放大。此外，部分糖尿病患者需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制肺部炎癥，激素的應(yīng)用可能進(jìn)一步加劇糖尿病患者的不良情緒。

2.生活方式干預(yù)

疫情期間需減少人與人之間近距離接觸，避免去人群聚集的地方。輕癥患者每天應(yīng)該適當(dāng)活動(dòng)(低強(qiáng)度或中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng))，可以選擇室內(nèi)快走、慢跑、做操、打拳等鍛煉方式，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中，以心跳和呼吸加快但不急促為宜。盡可能做到規(guī)律飲食。建議每天攝入高蛋白類食物，多吃新鮮蔬菜和水果，補(bǔ)充維生素C。足量飲水，防止因?yàn)榘l(fā)熱導(dǎo)致的脫水。保證充分的睡眠和休息，提高自身免疫力。

3.不同臨床分型新冠肺炎患者的血糖管理策略

(1)輕型

糖尿病合并輕型肺炎患者肺部尚未出現(xiàn)炎癥影像學(xué)改變，其臨床癥狀輕微，多數(shù)沒(méi)有生命體征的改變，精神食欲均較感染前變化不大。因此，針對(duì)此類患者，無(wú)需對(duì)原有降糖方案進(jìn)行太大調(diào)整，既可以繼續(xù)應(yīng)用口服降糖藥物，也可以維持胰島素治療。但是，新冠肺炎的病情變化十分迅速，高血糖與炎癥之間存在相互惡化的關(guān)系。糖尿病患者一經(jīng)診斷新冠肺炎，即便為輕型，也強(qiáng)烈建議增加血糖監(jiān)測(cè)頻率，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)原有降糖方案不能維持使血糖達(dá)標(biāo)，則需及時(shí)咨詢?？漆t(yī)生調(diào)整治療方案。

(2)普通型

對(duì)于糖尿病合并普通型新冠肺炎患者，需要根據(jù)其疾病進(jìn)展情況選擇合適的降糖方案。一些患者雖然有發(fā)熱且肺部CT檢查結(jié)果提示炎癥，但精神尚可，食欲未受到很大影響，若血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果提示血糖控制良好，則可維持原有方案不變。如血糖明顯增高，建議適當(dāng)增加藥物劑量。一些患者因病毒感染導(dǎo)致全身癥狀較重，食欲較前明顯減退，甚至出現(xiàn)腹瀉等嚴(yán)重的消化道癥狀，此時(shí)需要及時(shí)將降糖藥物減量，甚至停用，防止出現(xiàn)低血糖。原則上，隨著病情進(jìn)展，肺部炎癥較重的患者往往血糖較平時(shí)明顯升高。對(duì)于癥狀明顯、不能規(guī)律進(jìn)食的患者需要及時(shí)停用口服降糖藥物，換用胰島素治療。原有胰島素治療方案若為預(yù)混胰島素，建議更換為基礎(chǔ)+餐時(shí)的多次注射方法或胰島素泵以實(shí)現(xiàn)血糖的靈活管理。

(3)重型及危重型

糖尿病患者合并新冠肺炎一旦進(jìn)展至重型或危重型，往往需要在ICU救治。對(duì)于ICU中糖尿病患者的血糖管理，靜脈應(yīng)用胰島素為其一線治療藥物。對(duì)于需要一定補(bǔ)液量的患者，可以使用胰島素靜脈滴注治療；對(duì)于需要限制液體輸入量但外周循環(huán)欠佳的患者，可以采用中心靜脈置管、微量泵持續(xù)泵入的方法使用胰島素。待病情平穩(wěn)、血糖下降、患者進(jìn)食后可轉(zhuǎn)換為皮下胰島素注射治療，根據(jù)情況采用基礎(chǔ)+餐時(shí)的多次注射方法或胰島素泵。若患者病情進(jìn)一步穩(wěn)定，可以規(guī)律進(jìn)食，則可逐漸恢復(fù)使用預(yù)混胰島素或口服降糖藥物。對(duì)于使用連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的患者，應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，增加或減少置換液中葡萄糖和胰島素的比例，避免出現(xiàn)低血糖和劇烈的血糖波動(dòng)。

4.血糖控制的目標(biāo)

建議根據(jù)患者的臨床狀態(tài)及合并癥狀況給予個(gè)體化血糖控制目標(biāo)。根據(jù)我國(guó)2017年中國(guó)住院患者血糖管理專家共識(shí)，結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于非老年的新冠肺炎輕型及普通型患者建議空腹血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖控制在6.1～7.8 mmol/L；對(duì)于老年的新冠肺炎輕型及普通型患者或使用糖皮質(zhì)激素的患者建議空腹血糖控制在6.1～7.8 mmol/L，餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖控制在7.8～10.0 mmol/L；對(duì)于新冠肺炎重型及危重型或高齡、無(wú)法耐受低血糖、存在器官功能不全或者嚴(yán)重心腦血管疾病的患者，建議空腹或餐前血糖控制在7.8～10.0 mmol/L，餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖控制在7.8～13.9 mmol/L。此外，合并新冠肺炎的糖尿病患者在血糖管理過(guò)程中應(yīng)盡量減少低血糖的發(fā)生，如出現(xiàn)低血糖應(yīng)及時(shí)處理。

5.口服降糖藥物的選擇

(1)雙胍類藥物：二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥，在使用上沒(méi)有具體年齡限制，但65歲以上患者需定期監(jiān)測(cè)腎功能，主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，因此對(duì)于有胃腸道癥狀的新冠肺炎患者不建議使用；因新冠肺炎患者易出現(xiàn)缺氧，應(yīng)該密切觀察氧飽和度情況，如患者存在缺氧以及重型和危重型患者，不建議使用雙胍類藥物。有研究提及二甲雙胍及噻唑烷二酮類藥物可能增強(qiáng)宿主的免疫反應(yīng)，從而可用于治療新冠肺炎[15]。

(2)胰島素促泌劑類藥物：胰島素促泌劑如果使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用；在使用糖皮質(zhì)激素的新冠肺炎輕型及普通型患者中，早期階段引起的高血糖以餐后為主，宜選擇短效胰島素促泌劑，后期如空腹血糖升高或空腹、餐后血糖均高者，宜選擇中、長(zhǎng)效類藥物，對(duì)于重型及危重型新冠肺炎患者不建議使用胰島素促泌劑。

(3)糖苷酶抑制劑類藥物：α-糖苷酶抑制劑通過(guò)抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣增多等，可用于控制新冠肺炎患者餐后血糖的升高，有胃腸道癥狀、重型及危重型新冠肺炎患者不建議應(yīng)用α-糖苷酶抑制劑。

(4)噻唑烷二酮類藥物：噻唑烷二酮類藥物主要通過(guò)增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖，有報(bào)告顯示噻唑烷二酮類胰島素增敏劑可逆轉(zhuǎn)地塞米松誘發(fā)的胰島素抵抗[16]，但本類藥物起效較慢，對(duì)新冠肺炎患者使用糖皮質(zhì)激素過(guò)程中可考慮使用并根據(jù)降糖效果調(diào)整治療方案。

(5)二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑類藥物：本類藥物通過(guò)抑制DPP-4使內(nèi)源性胰升糖素樣肽1(GLP-1)的水平升高，從而達(dá)到葡萄糖依賴性的促胰島素分泌作用。在一項(xiàng)有關(guān)MERS的研究中發(fā)現(xiàn)MERS病毒S糖蛋白的免疫抑制作用由DPP-4介導(dǎo)，但目前尚不清楚接受DPP-4抑制劑治療的患者與MERS-COV感染之間的關(guān)系[17]，不建議新冠肺炎患者使用DPP-4抑制劑。

(6)鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)子2(SGLT2)抑制劑類藥物：SGLT2抑制劑通過(guò)抑制腎小管上皮細(xì)胞SGLT2減少葡萄糖從尿液中重吸收，從而起到降低血液循環(huán)中葡萄糖水平的作用[18]。SGLT2抑制劑可使糖尿病患者主要不良心血管事件和腎臟事件的發(fā)生率顯著下降，單獨(dú)使用時(shí)不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。SGLT2抑制劑在應(yīng)激狀態(tài)下易誘發(fā)酮癥酸中毒，而新冠肺炎患者存在程度不等的應(yīng)激，故不建議使用。

6.注射類降糖藥物的選擇

(1)胰島素類藥物：新冠肺炎患者的病情瞬息萬(wàn)變，對(duì)于危重型新冠肺炎患者，外周循環(huán)不佳或合并糖尿病急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等情況，首先應(yīng)采用靜脈胰島素治療，可以靜脈滴注或微泵推注胰島素，待病情好轉(zhuǎn)后可給予皮下胰島素注射或胰島素泵治療。對(duì)于重型或雖無(wú)急性并發(fā)癥但有中等程度以上的發(fā)熱，往往也需要胰島素治療，可采用基礎(chǔ)+餐時(shí)的多次注射方法，也可以短期使用胰島素泵。胰島素泵及動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)使用過(guò)程中需考慮設(shè)備的院感管理，建議在隔離區(qū)患者使用后，用75%酒精擦拭消毒胰島素泵外表面，擦拭完畢后用清水擦洗，再用干布擦干。

(2)GLP-1受體激動(dòng)劑類藥物：GLP-1受體激動(dòng)劑是通過(guò)激動(dòng)GLP-1受體從而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌；它也可抑制下丘腦食欲中樞從而減少進(jìn)食量[19]。GLP-1受體激動(dòng)劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道癥狀。對(duì)于新冠肺炎患者不推薦使用該類藥物。

7.血糖監(jiān)測(cè)方案

推薦所有患新冠肺炎的糖尿病患者，增加血糖監(jiān)測(cè)的頻率。血糖監(jiān)測(cè)既可以了解患者血糖水平的動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)也為調(diào)整降糖方案或調(diào)整胰島素用量提供依據(jù)。推薦的監(jiān)測(cè)方法如下：(1)使用快速血糖儀檢測(cè)指尖血糖，可以測(cè)量三餐前、三餐后2小時(shí)和睡前血糖，如出現(xiàn)低血糖則應(yīng)加測(cè)凌晨2～3時(shí)的血糖水平。(2)可以采用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，但由于這些血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的探頭測(cè)量的是組織液中的葡萄糖水平，如新冠肺炎患者合并酸中毒、低氧血癥等情況時(shí)，會(huì)影響血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果，則不推薦使用該方法。

監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)考慮以下因素：既往無(wú)糖尿病病史者，在起始中等劑量糖皮質(zhì)激素治療的最初3天，建議監(jiān)測(cè)餐前和三餐后血糖；既往有糖尿病病史或糖尿病前期者，即使應(yīng)用低劑量糖皮質(zhì)激素，也應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其血糖水平。對(duì)于重癥或危重癥患者，建議每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量,并應(yīng)避免發(fā)生低血糖。

實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(CGM)是反映血糖波動(dòng)的最佳手段。重型和危重型新冠肺炎患者需要住院治療，在治療過(guò)程中使用糖皮質(zhì)激素的幾率較高，患者的血糖波動(dòng)更加嚴(yán)重。此時(shí)采用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)評(píng)估全天血糖水平，不僅可以準(zhǔn)確、全面地反映血糖波動(dòng)的特征，還可減輕患者多次采血的痛苦。然而，若受條件限制，不能實(shí)現(xiàn)CGM，毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)也是不錯(cuò)的選擇。對(duì)于合并輕型或普通型新冠肺炎的糖尿病患者，完全可以采用血糖儀實(shí)現(xiàn)自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)，通過(guò)一天多次末梢血糖檢測(cè)，觀察血糖波動(dòng)情況。具體血糖監(jiān)測(cè)頻率根據(jù)患者情況而定。

三、不同類型糖尿病合并新冠肺炎患者的血糖管理

根據(jù)糖尿病類型不同，血糖管理策略有所差異，推薦如下：

1.1型糖尿病

由于胰島素分泌絕對(duì)不足，1型糖尿病患者需終生胰島素替代治療以維持生命。對(duì)于1型糖尿病合并新冠肺炎患者的最佳胰島素治療方案是應(yīng)用胰島素泵或基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療，并建議優(yōu)先選用胰島素類似物進(jìn)行治療(德谷胰島素、甘精胰島素、地特胰島素、賴脯胰島素、門(mén)冬胰島素或谷賴胰島素)。對(duì)于發(fā)熱患者應(yīng)及時(shí)增加胰島素劑量，如進(jìn)食較差時(shí)應(yīng)減少餐時(shí)胰島素劑量，避免低血糖的發(fā)生。胰島素治療應(yīng)遵循個(gè)性化原則。

2.2型糖尿病

與1型糖尿病不同，2型糖尿病主要是由于胰島素抵抗合并胰島素分泌不足引起。對(duì)于輕型新冠肺炎患者，如果血糖輕度或中度升高(高于血糖控制目標(biāo)值)的患者，可使用非胰島素降糖藥物。對(duì)于短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起血糖輕度升高者，其口服降糖藥物宜選擇起效迅速和降低餐后血糖為主的藥物。目前已有新冠肺炎相關(guān)肝損害的報(bào)道[20],在使用口服降糖藥時(shí)應(yīng)該注意動(dòng)態(tài)觀察肝功能變化。對(duì)于發(fā)熱或使用糖皮質(zhì)激素的患者建議首選胰島素治療，待血糖得到較好控制和癥狀顯著緩解后，再根據(jù)病情確定后續(xù)的治療方案。對(duì)于危重癥新冠肺炎患者建議給予靜脈胰島素輸注治療，胰島素劑量應(yīng)依據(jù)每小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，并應(yīng)避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖，待血糖下降后可繼續(xù)維持胰島素治療，并于脫離危重狀態(tài)后酌情加用口服降糖藥物治療。

3.糖皮質(zhì)激素相關(guān)性繼發(fā)性糖尿病

糖皮質(zhì)激素是導(dǎo)致繼發(fā)性糖尿病的重要原因。對(duì)于無(wú)糖尿病病史的新冠肺炎患者，若糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用達(dá)到一定的劑量和時(shí)間，可以出現(xiàn)繼發(fā)性血糖升高。對(duì)于糖皮質(zhì)激素引起的繼發(fā)性高血糖，首先應(yīng)當(dāng)充分考慮患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益比，嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證和禁忌證，合理選擇激素種類、給藥方式和給藥時(shí)間。其次，密切觀察病情變化，在病情允許的情況下盡量減少激素的累積劑量和使用時(shí)長(zhǎng)，同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。糖皮質(zhì)激素引起的血糖升高常出現(xiàn)在午餐后至睡前，對(duì)于新冠肺炎患者，如短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)午餐后及晚餐前血糖。

胰島素可拮抗糖皮質(zhì)激素的作用。因此，糖皮質(zhì)激素相關(guān)性繼發(fā)性糖尿病的降糖治療以胰島素為首選藥物。根據(jù)血糖特點(diǎn)，選擇預(yù)混胰島素、基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素或胰島素泵皮下注射均可。危重患者應(yīng)用靜脈使用胰島素。若充分應(yīng)用胰島素仍不能使血糖達(dá)標(biāo)，在沒(méi)有禁忌證的情況下，可以使用雙胍類及噻唑烷二酮類藥物等增敏劑，協(xié)同胰島素作用。

四、新冠肺炎合并糖尿病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的血糖管理建議

文獻(xiàn)報(bào)道，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用與MERS-COV感染患者病毒清除延遲及流感患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。糖皮質(zhì)激素在新冠肺炎中的作用尚不確定。在中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院治療新冠肺炎的經(jīng)驗(yàn)中，糖皮質(zhì)激素可用于治療重癥患者或伴有高熱及肺部散發(fā)病灶的患者，以減輕炎癥性肺損傷。對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素治療的新冠肺炎并糖尿病患者有如下幾點(diǎn)建議：(1)新冠肺炎并糖尿病患者的病情瞬息萬(wàn)變，根據(jù)血糖建議盡早應(yīng)用胰島素治療，并積極調(diào)整治療方案，控制血糖至較為理想的水平；(2)對(duì)于禁食患者建議靜脈輸液時(shí)葡萄糖與胰島素的比例為2～4 g糖 ∶1 U胰島素；(3)當(dāng)糖皮質(zhì)激素逐步減量時(shí)，也應(yīng)注意血糖波動(dòng)的問(wèn)題，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量；(4)血糖監(jiān)測(cè)原則上建議測(cè)每日7次血糖；(5)糖皮質(zhì)激素劑量過(guò)大和療程過(guò)長(zhǎng)均為血糖惡化的重要危險(xiǎn)因素。因此應(yīng)控制每日最大劑量，縮短應(yīng)用時(shí)間、減少日均劑量和總劑量，從而減少糖尿病的發(fā)生和發(fā)展[21]。為了具體說(shuō)明問(wèn)題，特選出3例病例資料進(jìn)行介紹。

病例1，男，57歲，因“發(fā)熱3天”于2020年1月26日入住隔離病房(ID 90015909)。既往有2型糖尿病病史5年，口服利格列汀1片每日1次；有高血壓病病史10余年，口服倍博特1片每日1次。入院體格檢查：體溫37.2 ℃，脈搏87次/分，呼吸20次/分，血壓120/80 mmHg，咽部充血，心、肺、腹體格檢查無(wú)異常。入院時(shí)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.9×109/L、淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)0.65×109/L，快速C反應(yīng)蛋白(CRP)16.2 mg/L。血?dú)夥治?酸堿度(pH)7.418、二氧化碳分壓(PCO2) 5.1 kPa、氧分壓(PO2)15.8 kPa、氧飽和度(O2.sat)98.1%、乳酸(全血)1.7 mmol/L；紅細(xì)胞沉降率(ESR)10 mm/h；降鈣素原0.06 ng/ml，血糖6.4 mmol/L，尿液分析、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂未見(jiàn)異常；肺部CT檢查示：左肺肺炎；咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。診斷：2型糖尿病合并新冠肺炎(普通型)。入院后予以克力芝抗病毒、莫西沙星口服抗感染、丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫治療，維持利格列汀片1片口服每天一次，在住院過(guò)程中監(jiān)測(cè)血糖控制理想，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診后建議停用利格列汀，僅飲食運(yùn)動(dòng)控制，密切監(jiān)測(cè)血糖控制良好。

病例2，女，62歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天”于2020年1月21日入住隔離病房(ID 33816728)。既往有高血壓病病史15年，2017年患腦梗死，有2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病史，目前使用門(mén)冬胰島素50早18 U、晚16 U，達(dá)格列凈5 mg每日1次、卡雙平1片每日2次治療。入院體格檢查：體溫36.1 ℃,脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓156/85 mmHg，咽部充血，雙肺呼吸音粗。肺部CT檢查示：雙肺炎癥。入科后當(dāng)天血?dú)夥治觯簆H 7.261、PCO22.01 kPa、PO210.50 kPa、O2.sat 93.6%、葡萄糖(動(dòng)脈血) 10.60 mmol/L，入院第2天血?dú)夥治?pH 7.090、剩余堿(BE)-28.0 mmol/L、O2.sat 95.3%、葡萄糖(動(dòng)脈血)20.5 mmol/L，糖化血紅蛋白11.5%，CRP 77.40 mg/L，β-羥丁酸8.11 mmol/L，鉀5.92 mmol/L、鈉138.2 mmol/L，ESR 72 mm/h，尿常規(guī):尿酮體(++)，尿蛋白(+)，尿糖(+++)。經(jīng)皮血氧飽和度90%左右。咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。診斷：2型糖尿病合并新冠肺炎(重型)，糖尿病酮癥酸中毒。應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍160 mg每日1次靜脈滴注，立即給予補(bǔ)液、5%碳酸氫鈉注射液125 ml稀釋后靜脈滴注，停用口服降糖藥物，小劑量普通胰島素靜脈泵降糖治療，在血糖低于13.9 mmol/L時(shí)調(diào)整為葡萄糖+普通胰島素靜脈滴注治療，待酮體糾正后給予甘精胰島素14 U每晚1次，谷賴胰島素5 U三餐皮下注射降糖治療，在治療過(guò)程中因患者進(jìn)食差反復(fù)出現(xiàn)β-羥丁酸升高，監(jiān)測(cè)血糖升高，給予臨時(shí)加用靜脈胰島素，同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖消除酮體處理，2天后酮體消失，繼續(xù)使用甘精胰島素及谷賴胰島素降糖治療。

病例3，男，75歲，因“咽部不適6天，畏寒5天，發(fā)熱1天”于2020年1月17日入住感染內(nèi)科(ID 31533223)。既往有糖尿病病史5年，口服格華止500 mg每日2次降糖治療；有冠心病、高血壓病(2級(jí))病史，未規(guī)律用藥，具體用藥不詳；有痛風(fēng)、脂肪肝病史，口服非布司他1片每日1次；有慢性阻塞性肺疾病病史。體格檢查:體溫最高達(dá)38.7 ℃，脈搏93次/分，呼吸24次/分，血壓140/80 mmHg，精神差，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，肺部聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.2×109/L、淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)1.00×109/L；CRP 37.6 mg/L，降鈣素原0.1 ng/ml，D-二聚體180 ng/ml；血生化指標(biāo)：血糖10.67 mmo/L，尿素7.86 mmo/L，肌酐86 μmol/L，尿酸382 μmol/L；心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白T 0.016 ng/ml、N端B型利鈉肽原2 076 pg/ml，甲、乙型感毒抗原陰性；血?dú)夥治觯簆H 7.398，PCO24.37 kPa，PO28.89 kPa，O2.sat 93.4%，乳酸(全血) 0.8 mmol/L。肺部CT檢查示：左肺下葉背段、右肺下葉基底段局灶慢性炎癥。3天后復(fù)查肺部CT示：兩肺下葉炎較前明顯進(jìn)展，兩肺新增散在炎癥，雙側(cè)胸腔少量積液；咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。診斷：2型糖尿病合并新冠肺炎(普通型)，轉(zhuǎn)入隔離病房。給予抗感染(羅氏芬1 g每日1次靜脈滴注，斯沃0.6 g每12小時(shí)1次口服)、抗炎(甲潑尼龍120 mg每日1次靜脈滴注)、預(yù)防抗結(jié)核(異煙肼、利福平)等治療，入院后監(jiān)測(cè)患者血糖逐漸升高，多次超過(guò)20 mmo/L，停用格華止，調(diào)整降糖方案為甘精胰島素注射液8 U每日1次皮下注射，谷賴胰島素3 U每日3次皮下注射?；颊呖人浴⒑粑щy逐漸加重，1月24日經(jīng)皮血氧飽和度為83%(氧流量10 L/min)，啟用呼吸機(jī)輔助呼吸，修正診斷為2型糖尿病合并新冠肺炎(危重型)。隨著疾病進(jìn)展，患者進(jìn)食逐漸變差，考慮其外周循環(huán)差，皮下胰島素吸收不良，停用皮下胰島素，調(diào)整為0.9%氯化鈉50 ml+50 U普通胰島素持續(xù)靜脈泵降糖治療。同時(shí)以2～4 g葡萄糖 ∶1 U胰島素補(bǔ)充能量，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素比例，維持血糖波動(dòng)在10～14 mmo/L左右。2月1日患者血氧飽和度繼續(xù)下降，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，死亡原因考慮呼吸衰竭。高血糖雖非為該患者的直接死亡原因，但在其病程惡化中起著不可忽視的作用。

在新冠肺炎疫情下，糖尿病患者的生活方式、治療策略及療效均受到嚴(yán)重干擾，尤其是1型糖尿病。老年糖尿病患者極易出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，包括糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖等，從而使糖尿病患者的血糖管理變得異常困難和復(fù)雜。對(duì)于糖尿病合并新冠肺炎患者，在加強(qiáng)肺炎治療的同時(shí)，根據(jù)肺炎和糖尿病及并發(fā)癥等情況制定個(gè)體化的血糖管理策略，對(duì)大多數(shù)合并輕型或普通型新冠肺炎的糖尿病患者并非一定要用胰島素治療，重型及危重型患者建議胰島素治療，危重型患者推薦靜脈胰島素治療。

志謝中國(guó)人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科李全民教授、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科曾天舒教授、武漢大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科高凌教授、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院內(nèi)分泌科蘇青教授及北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科何權(quán)瀛教授給予了寶貴的修改意見(jiàn)，特此志謝!

編寫(xiě)組成員：

程楊陽(yáng)、樂(lè)嶺、張軍霞、朱廣平、向林、張碧琳、李曙光、徐金玲、董靖、任虎、李濤、劉敏、張佳佳、溫璐、向光大(中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)

專家組成員(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)：

陳詩(shī)鴻(山東大學(xué)第二醫(yī)院)；陳勇(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)；丁洪成(湖北省十堰市人民醫(yī)院)；高凌(武漢大學(xué)人民醫(yī)院)；郭輝(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；胡吉(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院)；胡麗葉(聯(lián)勤保障部隊(duì)第980醫(yī)院)；黃昭瑄(解放軍第73集團(tuán)軍醫(yī)院)；金肆(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院)；鞠海兵(解放軍第920醫(yī)院)；劉海霞(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)；劉元濤(山東省青島市市立醫(yī)院)；馬富兵(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)師醫(yī)院)；孟然(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)；邱陽(yáng)(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)；沈云峰(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院)；邵加慶(中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；孫家忠(武漢大學(xué)中南醫(yī)院)；王斐(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)；王運(yùn)林(廣東省佛山市第二人民醫(yī)院)；武曉泓(浙江省人民醫(yī)院)；向光大(中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；肖新華(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；楊架林(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行分院)；姚平(湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院)；葉建平(上海市第六人民醫(yī)院東院)；殷峻(上海市第六人民醫(yī)院)；樂(lè)嶺(中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；張冬梅(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)；張軍霞(中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；趙衛(wèi)民(湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院)；鄭芬萍(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院)；周潔(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)；周新麗(山東省立醫(yī)院)；朱惠娟(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)；鄒夢(mèng)晨(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)