彭文貝 韋曉山 葉琳琳 周瓊

肺癌是全球最常見、病死率最高的惡性腫瘤，除傳統(tǒng)的手術(shù)、放療、化療外，近20年肺癌的治療發(fā)生了巨大變化，針對(duì)驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的靶向治療和針對(duì)免疫檢查點(diǎn)的免疫治療顯著提高了晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的生存期。多項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的發(fā)布使靶向治療和免疫治療在肺癌綜合治療中的地位逐漸提高。如何更加精準(zhǔn)地使用靶向治療和免疫治療、選擇真正獲益的患者需要更深入的研究探索。本文從肺癌靶向治療和免疫治療的臨床研究、精準(zhǔn)人群篩選、耐藥機(jī)制等方面進(jìn)行綜述。

一、NSCLC的靶向治療進(jìn)展

本世紀(jì)初，吉非替尼的上市開啟了NSCLC靶向治療的時(shí)代。對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性人群，相比標(biāo)準(zhǔn)化療，靶向治療顯著延長(zhǎng)患者的總生存(OS)期，減少治療的不良反應(yīng)，并提高患者的生活質(zhì)量。靶向治療的突破性進(jìn)展改變了晚期肺癌的綜合治療模式?，F(xiàn)今治療前對(duì)NSCLC患者進(jìn)行驅(qū)動(dòng)基因突變和重排的檢測(cè)已被列入指南。檢測(cè)項(xiàng)目中至少包括表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)基因、間變性淋巴瘤激酶(ALK)基因、ROS-1、RET、MET Exon14和BRAF V600E等[1]。靶向治療耐藥后則需要再次行活檢，并進(jìn)行基因檢測(cè)，以明確靶向治療耐藥的機(jī)制。

1.EGFR基因突變

早在1997年EGFR酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)被用于治療肺癌，IPASS研究被認(rèn)為開啟了肺癌靶向治療的新時(shí)代[2]。自此以后，以IPASS研究為代表的多項(xiàng)臨床研究充分證明了存在EGFR敏感突變的患者一線使用第1、2代EGFR-TKI與傳統(tǒng)的化療比較能夠顯著提高患者的客觀緩解率(ORR)和生活質(zhì)量，顯著延長(zhǎng)其無進(jìn)展生存(PFS)期，而野生型患者的ORR和PFS期則顯著差于化療患者[2-4]。目前，在我國(guó)已經(jīng)上市的EKFR-TKI包括第1代的吉非替尼、厄洛替尼和?？颂婺?，第2代的阿法替尼和達(dá)可替尼，以及第3代的奧希替尼。既往針對(duì)晚期NSCLC的研究中，吉非替尼對(duì)比厄洛替尼[5]、吉非替尼對(duì)比?？颂婺醄6]的整體治療效果無差異。阿法替尼作為第2代EGFR-TKI藥物，服用阿法替尼的NSCLC患者的OS率同第1代TKI藥物比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但藥物耐受性明顯差于第1代[7]，在臨床應(yīng)用中應(yīng)引起重視。

盡管第1、2代EGFR-TKI的療效顯著，但其中位PFS期僅為10個(gè)月左右，部分患者不可避免地出現(xiàn)對(duì)EGFR-TKI耐藥。研究表明，最常見的耐藥機(jī)制是由20外顯子的T790M繼發(fā)性突變引起。在對(duì)第1、2代TKI耐藥的腫瘤組織中，約2/3患者存在T790M耐藥突變[8]。第3代EGFR-TKI奧希替尼可特異性地抑制T790M突變，從而克服耐藥。AURA3研究結(jié)果顯示，對(duì)非第3代EGFR-TKI治療后病情進(jìn)展并檢測(cè)到T790M陽(yáng)性的患者，二線治療采用奧希替尼的療效顯著優(yōu)于化療(ORR：71%比31%；PFS期：10.1個(gè)月比4.4個(gè)月)，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低，由于奧希替尼的血腦屏障穿透性強(qiáng)，對(duì)于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移患者的療效也較好[9-10]?；诖耍?017年奧希替尼獲批用于EGFR T790M突變的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)二線治療。FLAURA研究則是針對(duì)EGFR敏感突變的晚期NSCLC患者一線治療采用奧希替尼對(duì)比第1代EGFR-TKI治療的療效，奧希替尼組PFS期顯著延長(zhǎng)(18.9個(gè)月比10.2個(gè)月)，患者耐受性更好，且對(duì)腦轉(zhuǎn)移的患者同樣有效[11]，因此，奧希替尼用于一線治療轉(zhuǎn)移性EGFR突變型NSCLC患者的優(yōu)選方案。在2019年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(ESMO)大會(huì)上，F(xiàn)LARA研究公布了其最終OS期為38.6個(gè)月，成為首個(gè)一線單藥治療EGFR突變陽(yáng)性晚期NSCLC時(shí)OS期超過3年的藥物。

部分使用第1、2代TKI治療后耐藥的患者并不存在T790M突變，研究認(rèn)為脫靶耐藥的機(jī)制如下：(1)旁路信號(hào)通路激活，如c-MET、HER2擴(kuò)增，PIK3CA激活突變等；(2)出現(xiàn)小細(xì)胞肺癌(SCLC)轉(zhuǎn)化和上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化[12]。針對(duì)旁路激活耐藥機(jī)制的處理策略多采用TKI聯(lián)合其他靶向藥物或小分子抑制劑治療。對(duì)于出現(xiàn)SCLC轉(zhuǎn)化患者，可以使用經(jīng)典的化療方案。C797S突變患者則對(duì)第3代TKI奧西替尼也耐藥[13]。由此可見，EGFR-TKI的耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，并非單一機(jī)制所致，患者出現(xiàn)RGFR-TKI耐藥后應(yīng)重視再次活檢，以明確耐藥機(jī)制，尋找使患者獲益的治療策略。

為了進(jìn)一步延長(zhǎng)患者的PFS期，一線治療中嘗試了聯(lián)合治療的模式。即在EGFR-TKI作為一線治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合化療或抗血管生成藥物等。在EGFR-TKI聯(lián)合貝伐珠單抗的BELIEF研究和JO25567研究及EGFR-TKI聯(lián)合化療的JMIT研究中，聯(lián)合方案均顯著延長(zhǎng)患者的PFS期，但并沒有OS期的獲益[14-16]。而在NEJ009研究中，EGFR-TKI聯(lián)合化療不僅顯著延長(zhǎng)PFS期，也顯著延長(zhǎng)OS期，提示TKI聯(lián)合化療是一種可行的治療策略[17]。

2.ALK基因重排

ALK基因重排陽(yáng)性率約5%，是NSCLC中另一個(gè)較常見的突變基因?？诉蛱婺崾堑?代ALK-TKI，在一線治療ALK陽(yáng)性NSCLC患者的PROFILE 1014研究中，與化療比較，顯著延長(zhǎng)PFS 期(10.9個(gè)月比7.0個(gè)月)，從而奠定克唑替尼在ALK陽(yáng)性晚期NSCLC中的一線治療地位[18]。盡管療效顯著，但克唑替尼多在應(yīng)用1年左右發(fā)生耐藥。研究顯示克唑替尼的耐藥機(jī)制包括：ALK酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域獲得性突變(約占20%)、ALK擴(kuò)增(約占8%)、EGFR旁路的激活、上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化、小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化等[19]。

第2代ALK-TKI包括阿萊替尼、色瑞替尼和布加替尼等，被用于治療克唑替尼耐藥后ALK陽(yáng)性NSCLC患者。在ASCEND-4研究中，色瑞替尼一線治療ALK陽(yáng)性NSCLC患者的PFS顯著優(yōu)于化療 (16.6個(gè)月比8.1個(gè)月)[20]。在阿萊替尼和克唑替尼頭對(duì)頭比較一線治療ALK陽(yáng)性晚期NSCLC的Ⅲ期臨床研究中，阿萊替尼的PFS顯著優(yōu)于克唑替尼(34.8個(gè)月比10.9個(gè)月)，阿萊替尼被批準(zhǔn)為ALK陽(yáng)性晚期NSCLC一線治療優(yōu)選藥物[21]。2018年ALTA-1L研究證實(shí)布加替尼較克唑替尼一線治療ALK陽(yáng)性患者的療效更優(yōu)[22]。第2代ALK-TKI的結(jié)構(gòu)差異導(dǎo)致不同ALK-TKI之間的耐藥機(jī)制各不相同，第2代ALK-TKI結(jié)構(gòu)域發(fā)生突變的頻率更高，突變譜也不同，最常見的耐藥突變是ALK G1202R，并對(duì)多種第2代ALK-TKI耐藥。

第3代ALK-TKI勞拉替尼可以克服所有臨床觀察到的單一ALK耐藥突變，包括G1202R突變[23]。目前多項(xiàng)關(guān)于勞拉替尼的臨床研究正在進(jìn)行中，期待勞拉替尼的一線治療策略給患者帶來更長(zhǎng)的生存獲益。

二、NSCLC的免疫治療進(jìn)展

2019年是免疫聯(lián)合治療取得巨大成功的一年。多項(xiàng)Ⅲ期臨床研究不同程度地提示化療與免疫治療聯(lián)合可提高NSCLC患者的ORR，顯著降低疾病進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)，且耐受性良好。驅(qū)動(dòng)基因陰性和靶向治療失敗的患者可選擇免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)和標(biāo)準(zhǔn)的含鉑雙藥治療[1]。目前，化療聯(lián)合免疫治療作為驅(qū)動(dòng)基因陰性的晚期NSCLC的一線治療選擇已被寫入美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南?，F(xiàn)對(duì)ICI、聯(lián)合治療、免疫耐藥等進(jìn)行綜述。

1.ICI

免疫檢查點(diǎn)是免疫細(xì)胞上的一個(gè)重要“開關(guān)”，具有維持免疫系統(tǒng)平衡，負(fù)向調(diào)控免疫應(yīng)答的作用，是造成腫瘤免疫逃逸的重要機(jī)制。目前備受關(guān)注的ICI包括細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)、程序性死亡受體1(PD-1)/配體(PD-L1)、淋巴細(xì)胞活化基因-3(LAG-3)、T淋巴細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白3(Tim-3)、吲哚胺2,3-雙加氧酶(IDO)等[24]。

(1)CTLA-4抑制劑：CTLA-4抑制劑中的伊匹單抗(Ipilirnumab)通過阻斷CTLA-4和配體B7-2結(jié)合，引起T淋巴細(xì)胞活化釋放細(xì)胞毒性因子達(dá)到抑制腫瘤的作用[25]。在肺癌中，Ipilimumab單藥治療并未取得明顯療效，更多的臨床研究致力于探討其與化療或其他免疫療法聯(lián)合使用的結(jié)果[26]。一項(xiàng)探討Ipilimumab聯(lián)合紫杉醇/卡鉑進(jìn)行新輔助化療的臨床研究納入需要接受術(shù)前新輔助化療的NSCLC早期(ⅠB～ⅢA)患者24例，該研究并未達(dá)到腫瘤相關(guān)抗原T淋巴細(xì)胞反應(yīng)增加的主要終點(diǎn)，但強(qiáng)調(diào)了Ipilimumab在NSCLC早期的免疫激活特性[27]。另一項(xiàng)觀察紫杉醇加卡鉑聯(lián)合或不聯(lián)合Ipilirnumab一線治療進(jìn)展期肺鱗癌患者，結(jié)果顯示，化療加Ipilirnumab組并未延長(zhǎng)患者的中位OS期(13.4個(gè)月比12.4個(gè)月)，兩組患者的中位PFS期均為5.6個(gè)月[28]。

(2)PD-1抗體：納武利尤單抗(Nivolumab)作為第一個(gè)PD-1抗體于2014年在日本和美國(guó)被批準(zhǔn)上市，2018年6月也獲中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督局批準(zhǔn)。Nivolumab在中國(guó)的成功獲批主要依賴于Checkmate 078研究[29]。此項(xiàng)研究評(píng)估了Nivolumab和多西他賽治療含鉑雙藥化療治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的ⅢB/Ⅳ期EGFR陰性和ALK陰性NSCLC患者的安全性和療效，涵蓋約90%的中國(guó)人群。Nivolumab組患者的中位OS期顯著延長(zhǎng)(12.0個(gè)月比9.6個(gè)月)，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低，兩組中位至疾病惡化時(shí)間分別為9.1個(gè)月和2.2個(gè)月。

帕博麗珠單抗(Pembrolizumab)作為PD-1的另一種人源化單抗也廣泛應(yīng)用于臨床，Keynote-042研究[30]共入組1 274例NSCLC患者，比較Pembrolizumab單藥與標(biāo)準(zhǔn)鉑類化療治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性PD-L1陽(yáng)性[腫瘤比例評(píng)分(TPS)≥1%] NSCLC患者的療效，結(jié)果顯示，在PD-L1陽(yáng)性患者中，Pembrolizumab顯著延長(zhǎng)其OS期(16.7個(gè)月比12.1個(gè)月，HR=0.81，P=0.002)，PD-L1高表達(dá)亞組獲益更明顯(HR=0.69，P<0.001)。

(3)PD-L1抗體：PD-L1單抗藥物阿特珠單抗(Atezolizumab)因在SCLC免疫治療中的療效備受矚目。Atezolizumab聯(lián)合卡鉑和依托泊苷作為一線治療廣泛期SCLC化療患者療效的IMpowerl33研究結(jié)果顯示，與安慰劑組比較，Atezolizumab組患者中位OS期延長(zhǎng)(12.3個(gè)月比10.3個(gè)月)[31]，6個(gè)月PFS率升高(30.9%比22.4%)，12個(gè)月PFS率增加1倍以上(12.6%比5.4%)。2019年NCCN最新指南更新中提出，針對(duì)廣泛期SCLC，推薦4周期的Atezolizumab聯(lián)合卡鉑和依托泊苷治療后Atezolizumab維持治療。

德瓦魯單抗(Durvalumab)是另一種PD-L1的人源IgGl單克隆抗體，PACIFIC研究結(jié)果顯示，對(duì)于Ⅲ期不可切除NSCLC患者放化療后接受Durvalumab鞏固治療較對(duì)照組相比，中位PFS期明顯改善(17.2個(gè)月比5.6個(gè)月)，3年OS率也更高(57.0%比43.5%)[32]。

2.免疫聯(lián)合治療

(1)免疫治療聯(lián)合化療：對(duì)于非鱗狀細(xì)胞的NSCLC，培美曲塞+卡鉑聯(lián)合或不聯(lián)合Pembrolizumab的研究結(jié)果顯示，Pembrolizumab聯(lián)合化療組較安慰劑組具有更好的OS、PFS及ORR，且在未接受過EGFR和ALK靶向治療的轉(zhuǎn)移性非鱗狀NSCLC患者中具有可控的安全性。亞組分析結(jié)果顯示，無論P(yáng)D-L1 TPS評(píng)分<1%、1%～49%、還是>50%亞組，Pembrolizumab組患者均有顯著生存獲益[33]。對(duì)于鱗狀細(xì)胞NSCLC，Pembrolizumab聯(lián)合卡鉑+紫杉醇或白蛋白紫杉醇和單純化療治療晚期肺鱗癌的Keynote 407研究[34]顯示，相比于安慰劑聯(lián)合化療，Pembrolizumab聯(lián)合卡鉑紫杉醇或白蛋白紫杉醇化療可以顯著提高患者的ORR，延長(zhǎng)其PFS期和OS期。任何水平TPS評(píng)分的患者均可從Pembrolizumab聯(lián)合化療中獲益，PD-L1表達(dá)越高的患者獲益越明顯。

(2)免疫治療聯(lián)合放療：研究發(fā)現(xiàn)局部放療可誘導(dǎo)腫瘤特異性免疫抗原記憶反應(yīng)，并增加CD8+T淋巴細(xì)胞分泌γ-干擾素，引起腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)上調(diào)。免疫治療能調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，使接受放療的患者產(chǎn)生持續(xù)的免疫反應(yīng)[35]。

(3)免疫治療聯(lián)合抗血管治療：在腫瘤微環(huán)境中，血管生成因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)及血小板源生長(zhǎng)因子(PDGF)等分泌增加，血管新生同時(shí)腫瘤血管異常化也加速。促血管生成因子的分泌可抑制免疫效應(yīng)，并誘導(dǎo)骨髓來源的抑制性細(xì)胞(MDSCs)、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(TAMs)及Treg等免疫抑制相關(guān)細(xì)胞生成，打破免疫動(dòng)態(tài)平衡。因此，抗血管生成藥物在拮抗VEGF過程中，也正向增強(qiáng)免疫效應(yīng)。IMpower150評(píng)估了Atezolizumab+化療聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗治療初治Ⅳ期非鱗狀細(xì)胞NSCLC的療效和安全性[36]。Atezolizumab通過阻斷PD-LI恢復(fù)免疫系統(tǒng)的抗腫瘤作用，而貝伐珠單抗通過阻斷VEGF的免疫抑制作用并促進(jìn)T淋巴細(xì)胞在腫瘤組織中的浸潤(rùn)從而提高Atezolizumab的療效。

(4)免疫治療聯(lián)合免疫治療：CheckMate 227研究評(píng)估了免疫治療聯(lián)合免疫治療對(duì)晚期NSCLC的療效[37]，患者被隨機(jī)分為4組：Nivolumab、Nivolumab+Ipilimumab、Nivolumab+含鉑雙藥化療、含鉑雙藥化療組，結(jié)果顯示，對(duì)于腫瘤突變負(fù)荷(TMB)高(>10 mut/Mb)的NSCLC患者，Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab治療較化療具有更多的PFS獲益，且可提高ORR，同時(shí)安全性可耐受。

3.免疫治療生物標(biāo)志物探索

肺癌免疫治療需要精準(zhǔn)預(yù)測(cè)療效的生物標(biāo)志物篩選出獲益人群，但目前臨床常見的幾項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)與療效的相關(guān)性并不高。從已公布的臨床研究來看，單一的生物標(biāo)志物可能難以滿足臨床需要，聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)是未來的趨勢(shì)。

(1)PD-L1：是目前NCCN指南推薦的免疫治療相關(guān)腫瘤學(xué)標(biāo)志物。Keynote-042研究[30]結(jié)果表明，在PD-L1表達(dá)率>50%的患者中，Pembrolizumab一線單藥應(yīng)用較化療可顯著改善患者的PFS，降低50%的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn) (10.3個(gè)月比6.0個(gè)月，HR=0.50，P<0.001)，顯著提高ORR(44.8%比27.8%)。基于Keynote-042研究結(jié)果，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)對(duì)于PD-L1表達(dá)率≥50%且無明確驅(qū)動(dòng)基因突變的初診晚期NSCLC患者可一線選擇Pembrolizumab。但值得注意的是，即使是PD-L1表達(dá)陰性的患者仍然對(duì)PD-1/PD-L1抑制劑有反應(yīng)[38]，因此，PD-L1表達(dá)并不是最佳的療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物[39],究其原因可能是PD-L1的表達(dá)具有瘤內(nèi)異質(zhì)性。

(2)TMB：TMB是近來熱門的生物標(biāo)志物，其定義是通過基因檢測(cè)體細(xì)胞基因編碼錯(cuò)誤、堿基替換、基因插入或缺失錯(cuò)誤的總數(shù)量，定量反映腫瘤細(xì)胞攜帶的突變總數(shù)量。臨床研究發(fā)現(xiàn)在高TMB腫瘤人群中，免疫治療的有效性增加，從PFS結(jié)果來看，在高TMB(TMB≥10 mut/Mb)人群中，Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab較化療具有顯著的優(yōu)勢(shì)[37]。

(3)其他生物標(biāo)志物：①腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(TIL)：是進(jìn)入腫瘤微環(huán)境介導(dǎo)抗腫瘤免疫反應(yīng)的免疫細(xì)胞，如細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞。研究發(fā)現(xiàn)CD8+TIL數(shù)量與PD-1抑制劑的療效具有相關(guān)性[40]，但CD4+TIL數(shù)量與PD-1抑制劑的療效未見相關(guān)性。關(guān)于TIL作為免疫治療預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物的研究尚在開展中。②腸道菌群的差異：PD-1/PD-L1的療效與腸道內(nèi)雙歧桿菌顯著相關(guān)，其原因可能是定植在腸道特定區(qū)域內(nèi)的雙歧桿菌可調(diào)節(jié)樹突狀細(xì)胞(DC)的功能或釋放可溶性因子，從而系統(tǒng)地發(fā)揮作用并改善DC功能。關(guān)于黑色素瘤的研究發(fā)現(xiàn)，免疫療法有反應(yīng)的患者腸道中細(xì)菌類型更加多樣化，而響應(yīng)和不響應(yīng)免疫療法患者體內(nèi)的腸道細(xì)菌類型也存在顯著差異[41]，但具體作用機(jī)制及該機(jī)制是否符合其他類型腫瘤的特點(diǎn)尚待進(jìn)一步探索和驗(yàn)證。

綜上所述，近年來NSCLC的靶向治療和免疫治療無論是單藥還是聯(lián)合治療，多項(xiàng)臨床研究均取得了顯著進(jìn)展。靶向治療極大改善了驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC患者的預(yù)后，EGFR突變患者的中位OS期達(dá)到50.4個(gè)月，ALK陽(yáng)性患者的中位OS期達(dá)到89.6個(gè)月，與既往單純化療時(shí)代的中位OS期僅10個(gè)月左右比較，進(jìn)步是巨大的。免疫治療在腫瘤長(zhǎng)期控制率方面也取得了突出的療效。隨著基因檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，有望更清楚地認(rèn)識(shí)肺癌的起源及其微環(huán)境，進(jìn)而得以探索新的靶向治療/免疫治療藥物及聯(lián)合/序貫治療方案。如何避免靶向治療/免疫治療的耐藥、不良反應(yīng)及靶向治療和免疫治療在早期肺癌治療領(lǐng)域的應(yīng)用是未來臨床研究的重點(diǎn)方向。只有如此，才能進(jìn)一步改善NSCLC患者預(yù)后，延長(zhǎng)其生存時(shí)間并提高生活質(zhì)量。