丁 祎 趙賢忠

作者單位： 226005 江蘇 南通， 上海大學附屬南通醫(yī)院全科醫(yī)學中心（丁祎）； 226001 江蘇 南通， 南通大學附屬南通第三醫(yī)院（趙賢忠）

幾十年前， 背著藥箱、 騎著自行車， 行走在田埂上、 穿梭于街巷中的赤腳醫(yī)生為祖輩、 父輩的健康做出了巨大貢獻。 隨著社會的進步、 時代的變遷， 人們的疾病譜也發(fā)生了根本性改變， 赤腳醫(yī)生也逐漸退出了歷史舞臺， 如在過去幾十年里較為少見的糖尿病、 高血壓等疾病卻成為了現(xiàn)代人的高發(fā)病， 新時代的“赤腳醫(yī)生” ——全科醫(yī)生應運而生。

全科醫(yī)生與專科醫(yī)生在行醫(yī)模式上有著本質的區(qū)別， 其中專科醫(yī)生將患者的機體進行有機切割，只針對某一個系統(tǒng)或某一個器官進行診治， 雖然能夠精準的治療某個系統(tǒng)或器官的常見疾病、 疑難雜癥， 但就診患者一旦同時并發(fā)多系統(tǒng)疾病， 則必須由其他科室?？漆t(yī)生進行會診救治， 不僅增加了就診程序， 而且還會增加就醫(yī)成本； 而全科醫(yī)生則截然不同， 其能夠對全身各系統(tǒng)疾病進行診療， 特別是基層醫(yī)院的全科醫(yī)生除小部分時間坐診外， 大部分時間都在走街串巷， 下沉于社區(qū)居委會、 患者家中， 為慢性病患者、 行動不便老人、 殘疾人等居家患者群體建立健康檔案， 送醫(yī)送藥， 給居家患者群體帶去了極大便利， 構筑了健康中國的第一道防線， 成為了名副其實的百姓健康守門人。 例如， 筆者自2014 年底開始給1 位78 歲患有慢性阻塞性肺疾病、 肺心病、 前列腺肥大等疾病的患者進行長期留置尿管上門更換工作， 至今已堅持6 年。 社區(qū)老人或患者已經將等待全科醫(yī)生到訪以及到訪全科醫(yī)生所在基層醫(yī)院作為了一種生活常態(tài)。

筆者通過半結構、 引導式隨機訪談發(fā)現(xiàn)， 人們希望全科家庭醫(yī)生技術全面、 業(yè)務嫻熟、 醫(yī)德高尚、 服務周到、 隨叫隨到； 且社區(qū)衛(wèi)生服務中心規(guī)范化建設要求， 目前每1 萬名居民要配備至少3 名全科醫(yī)師， 至2030 年需達到至少5 名。 然而， 國家衛(wèi)生健康委員會公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示， 截至2019 年底我國注冊執(zhí)業(yè)全科醫(yī)生僅30 萬左右， 每1 萬名居民擁有全科醫(yī)生約2.1 名， 與相關要求相差甚遠。

全科醫(yī)生診治疾病時需綜合考慮患者的心理需求以及全身健康影響因素， 進而有針對性地進行健康教育， 必要時才會幫助患者預約作為患者技術后盾及最后搶救者的?？漆t(yī)生進行診治。 首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學專家顧湲教授曾經表示， 家庭醫(yī)生簽約服務是全民健康的基礎， 只有讓全民都有了自己真正信得過的家庭醫(yī)生， 醫(yī)患雙方密切合作， 才會有全民健康。 顧湲教授認為， 基層全科醫(yī)生需“小病善治， 大病善識， 急病善轉， 慢病善管”， 在此基礎上筆者認為還應增加“未病善防”， 達到“五善”， 并做到六個“多一點” 才能夠稱為合格的百姓健康守門人。

1 五善

1.1 未病善防

自古以來， 疾病的預防都比治療更重要， 全科醫(yī)生要做好社區(qū)居民疾病的三級預防， 針對健康人群進行健康宣教， 干預其生活方式， 糾正其各種不良生活習慣， 特別要著重宣傳關系居民健康的四大基石， 即“戒煙限酒、 適當運動、 合理膳食、 心情愉悅”。

1.2 小病善治

縱觀疾病譜， 大部分疾病都屬于常見病， 且重癥疾病也多由常見病發(fā)展而來。 全科醫(yī)生應熟練掌握感冒、 氣管炎、 胃炎、 尿路感染等常見病的診療方案， 做到社區(qū)居民不出社區(qū)即可解決常見病痛。

1.3 大病善識

全科醫(yī)生在熟練掌握各種常見病診療方案的同時， 還應熟知嚴重心腦血管疾病、 神經系統(tǒng)疾病等重癥疾病的相關診療指南， 做到早期識別， 并及時與醫(yī)共體、 醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院進行協(xié)調溝通， 保證在基層醫(yī)院也能對重癥疾病進行及時處理。

1.4 急病善轉

綜合醫(yī)院門庭若市， 社區(qū)醫(yī)院門可羅雀是目前醫(yī)療行業(yè)的主要特點， 綜合醫(yī)院一床難求是眾多患者面臨的重大就醫(yī)難題。 部分患者普通感冒發(fā)燒都要到三甲醫(yī)院掛專家門診就診， 部分住院患者達到出院標準仍繼續(xù)住院享受醫(yī)療服務， 非理性占用了較多公共資源， 造成了掛號等候2 h、 就診只需2 min以及醫(yī)療資源分布不均等現(xiàn)象， 加重了看病難、 看病貴等問題。 近年來， 隨著政府的宏觀調控、 輿論的正向引導、 公眾的正確認知， 這一現(xiàn)象逐步得到改善， 但也給社區(qū)全科醫(yī)生的醫(yī)療水平帶來了巨大考驗， 如何在第一時間對急性心肌梗死、主動脈夾層、 肺動脈栓塞、 張力性氣胸等急危重癥患者進行診斷、 處理， 做到及時轉診值得全科醫(yī)生思考。

1.5 慢病善管

近年來， 隨著醫(yī)療結構的改革、 政府的宏觀調控， 社區(qū)全科醫(yī)生為高血壓、 糖尿病等慢性疾病患者建立健康檔案， 完善大數(shù)據(jù)庫做了大量工作； 與此同時， 派出全科醫(yī)生和護士到上級醫(yī)院進修， 學習高血壓、 糖尿病等慢性疾病的規(guī)范化管理。 2017年， 上海大學附屬南通醫(yī)院成立了南通市首家基層糖尿病特色門診， 由三甲醫(yī)院糖尿病專家定期坐診， 在全科醫(yī)生把握整體診療計劃的同時， ?？漆t(yī)生進行專業(yè)指導， 為提升全科醫(yī)生的專科醫(yī)療水平奠定了基礎。

2 六個“多一點”

2.1 多一點人生前行定力

全科醫(yī)生的主戰(zhàn)場在基層， 基層的工作繁雜辛苦， 全科醫(yī)生要有“衣帶漸寬終不悔， 為伊消得人憔悴” 的境界， 才能做好百姓的健康守門人。 基層全科醫(yī)生要有人生定力， 切勿妄自菲薄， 丟失自我， 應從群眾中來， 到群眾中去， 耐得住寂寞， 才能守得住繁華。

2.2 多一點醫(yī)學人文情懷

醫(yī)學是有溫度的， 全科醫(yī)學更是如此。 裘法祖曾說過： “德不近佛者不可以為醫(yī)， 才不近仙者不可以為醫(yī)”。 筆者認為， 人不近情者亦不可以為醫(yī)。近年來興起的敘事醫(yī)學就是從敘事的角度， 講述疾病治療的故事， 回歸醫(yī)學本身， 以情說話， 帶情傾聽， 用情看病。 建立綠色通道、 無障礙通道， 張貼地標、 設置預檢分診臺及溫馨提示語等無不展示著濃郁的醫(yī)學人文精神， 大大提高了患者的幸福感和認知度。

2.3 多一點課題申報韌勁

基層醫(yī)務人員總覺得課題申報可望而不可及。其實， 基層課題申報有著廣闊的空間， 慢病數(shù)據(jù)庫的建立、 基本或重大公共衛(wèi)生項目的開展都是資料收集的有利條件。 因此， 基層醫(yī)務人員應有攻堅克難、 咬定青山不放松的精神， 同時各級衛(wèi)生行政主管部門應給予引導和幫助。 于德華等在《2019 年中國社區(qū)衛(wèi)生服務中心科研能力評價及展望》［1］中指出， 從科研投入、 科研產出、 科研管理以及科研效率四個維度綜合評分進行排序， 科研能力位居前100 名的社區(qū)衛(wèi)生服務中心包括上海60 家、 北京12 家、 浙江9 家、 廣東6 家、 江蘇4 家、 四川3家、 山東2 家、 安徽1 家、 重慶1 家、 云南1 家、甘肅1 家， 我國大部分基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心在科研領域處于劣勢地位。 基層醫(yī)療單位應設置科研經費， 成立課題研究小組， 以促進社區(qū)衛(wèi)生服務中心科研能力的提升。

2.4 多一點內涵提升空間

醫(yī)學閱讀習慣能夠提高基層全科醫(yī)生的專業(yè)水平， 哲學、 歷史、 文學等閱讀習慣能夠提升基層全科醫(yī)生的氣質與內涵， 基層醫(yī)療單位應提倡全科醫(yī)生積極參加各類學術講座、 國內國際專業(yè)學術會議， 以提升自身涵養(yǎng)和專業(yè)水平， 更好地為社區(qū)居民服務。

2.5 多一點團隊協(xié)作精神

在基層開展工作特別是上門服務工作， 應強調團隊意識， 相互配合， 建議家庭醫(yī)生團隊由縣級醫(yī)院醫(yī)生、 社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生、 駐村醫(yī)生及護士等4 ～5 名醫(yī)務人員組成， 團結協(xié)作， 以最大程度為居家老人或患者提供高質量服務。

2.6 多一點品牌創(chuàng)建意識

醫(yī)務人員習慣于埋頭做事， 不善于總結推崇自己。 筆者認為， 個人品牌建設非常重要， 基層全科醫(yī)生也應建立自己的微信公眾平臺、 微博、 抖音、快手等， 充分利用新媒體平臺， 做好基層科學普及與三級預防工作， 同時與網絡中的偽醫(yī)學做斗爭，講述全科醫(yī)生在基層工作中的故事， 讓全社會重視全科醫(yī)生， 關注家庭醫(yī)生， 理解并擁護全科醫(yī)生這一百姓健康守門人。

2018 年， 國務院印發(fā)《國務院辦公廳關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》［2］，要求加快培養(yǎng)大批合格全科醫(yī)生， 力爭實現(xiàn)到2030 年每1 萬名城鄉(xiāng)居民要擁有5 名合格全科醫(yī)生的目標。 然而， 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構薪酬待遇較低、發(fā)展晉升困難、 工作環(huán)境較差等不利因素均限制了全科醫(yī)生的發(fā)展。 因此， 筆者認為應將加強全科醫(yī)生培養(yǎng)列入提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設“補短板” 的重要任務， 開展全科醫(yī)生職稱評聘改革， 取消全科醫(yī)生英語、 論文等限制， 提高全科醫(yī)生高級職稱評審比例， 讓全科醫(yī)生將全部精力用在常見病、 多發(fā)病和公共衛(wèi)生服務等“主業(yè)” 上。 如廣東地區(qū)對基層醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員職稱評審制度進行改革， 對取得中級職稱后在粵東西北地區(qū)基層連續(xù)工作滿10 年， 符合相關考核要求的全科、 兒科醫(yī)生等緊缺型人才可直接考核認定為副高級職稱， 極大鼓舞了基層全科醫(yī)生的工作熱情。

綜上所述， 基層全科診療服務應體現(xiàn)與綜合醫(yī)院?？圃\療服務的差異化， 給予患者不同的就醫(yī)體驗， 解決就醫(yī)擁擠、 候診時間長、 就診時間短等問題， 培養(yǎng)社區(qū)居民自助服務、 自主管理等主動健康的意識與能力。