浙江省中醫(yī)院 杭州 310006

臨證日久，方知治療外感小疾尚屬不易，癥情錯雜者，辨證難，選方亦難。余臨證之初，每遇所謂“寒包火”之外感患者，總感棘手，解表散寒，恐助其內(nèi)里之熱；清里泄熱，恐礙其表解不徹。麻黃辛散力猛，恐其助火劫液，更不敢輕易用之。臨證數(shù)年后，余再跟明師，讀經(jīng)典，驗(yàn)之于臨床，乃嘆“言不可治者未得其術(shù)也”。本人通過對中醫(yī)典籍《傷寒論》《備急千金要方》《千金翼方》的學(xué)習(xí)以及跟師侍診，臨證加減運(yùn)用《千金》解肌湯于外感病之表寒兼里熱津虧證，療效確切，茲論于下。

1 方劑出處

唐代孫思邈在數(shù)十年的臨床實(shí)踐中，深感古代醫(yī)方散亂浩繁，倉卒間求檢不易，因而博取群經(jīng)，勤求古訓(xùn)，并結(jié)合自身的臨證經(jīng)驗(yàn)，編著成《千金要方》和《千金翼方》，集唐代以前診治經(jīng)驗(yàn)之大成，對后世醫(yī)家影響極大，其中《千金要方》又稱《備急千金要方》。

《備急千金要方·卷九傷寒方上》載：“解肌湯治傷寒溫病方。葛根（四兩）麻黃（一兩）黃芩 芍藥甘草（各二兩）大棗（十二枚）右六味咀，水一斗，煮取三升，飲一升，日三服。三四日不解，脈浮者，宜重服發(fā)汗……”[1]

2 方機(jī)解析

《千金》解肌湯由葛根、麻黃、黃芩、芍藥、甘草、大棗組成，方僅六味，屬太陽少陽合方，適用于太陽之表感寒兼少陽里熱津虧之外感病。外感病首重解表，方中重用葛根為君，味辛性涼，解肌發(fā)表。《名醫(yī)別錄》謂其：“療傷寒中風(fēng)頭痛，解肌發(fā)表，出汗，開腠理?！盵2]《千金》解肌湯，用于傷寒、溫病發(fā)汗，君藥為葛根四兩，《本草經(jīng)》謂葛根：“主治消渴，身大熱，嘔吐，諸痹……”[3]136“葛根為手太陰、足陽明之藥……故升胃津以滋肺，散表而解肌……”[3]136葛根的主要功效之一就是解肌，對項(xiàng)背強(qiáng)有特殊療效[4]。麻黃為臣，味辛性溫，解表散寒，恐其助熱化燥傷津，故量小?！侗静萁?jīng)》謂麻黃：“主治中風(fēng)傷寒頭痛……發(fā)表出汗?！盵3]135仲師垂訓(xùn)，少陽感邪之病機(jī)為“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏”[5]58?！肚Ы稹方饧ⅫS芩湯于其中。黃芩湯出自《傷寒論》第179條：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯。”[5]108黃芩湯方僅四味，黃芩苦寒清里，芍藥、炙甘草酸甘化陰、益津養(yǎng)血，大棗甘滋養(yǎng)血，共奏清里養(yǎng)津之效。

或問，素體里熱津虧之人感寒，方中有麻黃是否有燥傷津血之弊？就《傷寒論》而言，有十余條條文言及“不可發(fā)汗”，如第83、84、85、86、87條等皆提示，凡津虛液少血弱者，發(fā)汗恐傷津竭液，故有“咽喉干燥者”“淋家”“瘡家”“衄家”“亡血家”等不可發(fā)汗，“汗出必便血”[5]52“汗出則痙”[5]52“汗出必額上陷、脈急緊、直視不能眴、不得眠”[5]52“發(fā)汗則寒慄而振”[5]53等訓(xùn)誡?！肚Ы稹方饧鉀Q了素體里熱津虧者感受風(fēng)寒時的發(fā)汗之難。余嘗有素體里熱津虧之患者，癥見腸燥便秘、唇干口燥、舌紅苔剝等，感寒后鼻塞，運(yùn)用《千金》解肌湯法度增入益陰之品，療效確切。故知遣方用藥全在配伍，葛根解肌透表，小劑量麻黃解表散寒，黃芩湯善清里養(yǎng)津，以助抗邪外出。津虧甚者，照此法度，再配伍甘寒養(yǎng)津之品，便無燥傷津血之弊。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 幼兒咳嗽案 張某，女，8歲，2019年11月14日初診。主訴：咳嗽五日。五日前咽癢咳嗽，余無所苦，予中成藥“三拗片”，效果不佳?？滔拢貉拾W咳嗽，鼻塞流涕，鼻涕時清時黃，咽中有痰，唇干口燥，時時索水，更衣難解，一二日一行，舌淡紅苔薄，右寸浮，證屬表寒兼里熱津虧，擬《千金》解肌湯法。處方：麻黃5g，葛根12g，生白芍15g，炙甘草9g，大棗20g，蘆根30g，冬瓜子10g，予顆粒劑4劑。藥后一劑諸癥悉愈。

按語：初起患兒僅咽癢咳嗽，服中成藥“三拗片”，效欠佳。后患兒自述口干喜飲，觀其口唇干燥起皮，且更衣難解，故知其津虛液少；咽癢咳嗽、鼻塞清涕未愈，知其表寒未解；有時黃涕，蓋津虛化燥生熱所致。表寒而里熱津虧，考慮予《千金》解肌湯法度。處方時，余棄黃芩，以蘆根代之，一則患兒里熱不盛，恐苦寒克伐陽氣；二則蘆根清潤生津，兼化痰之功；三則以甘寒之蘆根易苦寒之黃芩，湯藥口味佳，患兒樂于接受。藥雖一味之別，法度一也。

3.2 鼻鼽案 張某，女，38歲，2019年12月13日初診。主訴：反復(fù)鼻流清涕伴噴嚏六年余，再發(fā)二日?；颊咚鼗急趋C，感寒發(fā)作。二日前感寒后，鼻流清涕伴噴嚏，胸悶氣短，咽痛，鼻中疼痛，口干欲飲，目睛干澀，納便可，舌苔薄膩，右寸浮，證屬表寒兼里熱津虧，擬《千金》解肌湯法。既往有過敏性鼻炎病史。處方：麻黃6g，葛根24g，黃芩10g，生白芍15g，炙甘草12g，蘆根30g，木蝴蝶6g，荊芥10g，板藍(lán)根15g，麥冬12g，共4劑。藥后一劑胸悶氣短即瘥，鼻流清涕大減，三劑后諸癥均瘥。

按語：患者素有鼻鼽之證，多年來感寒即鼻塞流涕、噴嚏連連，遷延難愈，賴鼻噴劑緩解癥狀?；颊吒泻蟊橇髑逄榘閲娞?、右寸浮，乃典型的表寒之象；胸悶氣短，乃表寒外束而肺氣郁閉、失于宣降所致；咽痛、鼻中疼痛、口干欲飲、目睛干澀，乃里熱津虧之征。宗《千金》解肌湯法，三劑而愈。

3.3 產(chǎn)后低熱案 李某，女，34歲，2020年1月20日初診。主訴：產(chǎn)后四月余，低熱五日。五日前感寒后，低熱不退，體溫37.3℃，鼻塞清涕，咳嗽有痰，色黃難咯，口瘡疼痛，更衣干結(jié)，日行，納可，右寸浮，舌苔薄膩，證屬表寒兼里熱津虧，擬《千金》解肌湯法。處方：麻黃6g，葛根24g，黃芩10g，生白芍12g，炙甘草12g，蘆根30g，冬瓜子15g，米仁15g。 共3劑，每日服用1劑，每日2次。

2020年1月22日復(fù)診。藥后低熱、咳嗽咯痰、鼻塞、口瘡疼痛均瘥。

按語：患者產(chǎn)后津虛液少血弱，適逢感寒，正邪相爭于表衛(wèi)，故見低熱；鼻塞清涕、右寸浮，乃表寒之征；痰黃難咯、口瘡疼痛、更衣干結(jié)，乃里熱津虧之象。予《千金》解肌湯合葦莖湯，三劑即愈。

3.4 成人咳嗽案 陳某，女，20歲。2020年1月12日來診。主訴：咳嗽五日。五日前感寒后咽癢咳嗽，痰黃涕黃，口唇干燥。形體消瘦，易倦怠，納便可，脈浮，舌紅苔薄，宜疏風(fēng)益陰解表，擬《千金》解肌湯法。處方：麻黃6g，杏仁10g，生白芍12g，炙甘草12g，大棗12g，蘆根30g，炙紫菀10g，前胡12g。 共5劑。 水煎服。

2020年1月19日復(fù)診。咽癢、咯痰、黃涕、唇干已瘥，偶干咳，更衣略干結(jié)，納可，脈浮，舌紅苔薄，擬效法增入益陰之品。處方：麻黃6g，杏仁10g，生白芍12g，炙甘草12g，蘆根30g，大棗12g，炙紫菀10g，前胡12g，南沙參12g，北沙參12g，玉竹12g。共5劑，水煎服。

藥后咳嗽瘥。

按語：患者素體虛羸，氣血陰陽俱不足，故而發(fā)育遲緩、乏力畏寒。曾以補(bǔ)中益氣湯、黃芪建中湯、龜鹿二仙膠等方調(diào)治后，諸癥佳轉(zhuǎn)、體質(zhì)漸強(qiáng)。此次咽癢咳嗽、脈浮，知其感受風(fēng)邪；口唇干燥，知其津虛液少；痰黃涕黃，蓋津虛化燥生熱所致，宜疏風(fēng)益陰解表，予《千金》解肌湯法。處方時，余以杏仁、蘆根代葛根、黃芩。一則患者素體虛羸，應(yīng)時刻注意顧護(hù)其陽氣，以甘寒之蘆根代替苦寒之黃芩，既清潤生津，兼化痰之功，且無傷陽之弊；二則患者里熱不盛，故以味苦微溫之杏仁易甘涼之葛根，既助麻黃宣肺解表，又能止咳化痰，且杏仁之潤可制麻黃之燥。炙紫菀、前胡功擅下氣化痰止咳。二診時又增入南北沙參、玉竹，滋而不膩，有養(yǎng)陰生津、化痰止咳之功。藥后咳嗽遂瘥。

4 結(jié)語

張仲景用于治療“寒包火”的方劑，有麻杏石甘湯、越婢湯、大青龍湯等，這些方劑都可解表寒、清里熱，但難以照顧到津虛液少血弱的這層病機(jī)。孫真人謂，“……傷寒熱病，自古有之。名賢睿哲，多所防御。至于仲景，特有神功……”[6]，而時醫(yī)“……療傷寒，惟大青、知母等諸冷物投之，極與仲景本意相反。湯藥雖行，百無一效”[6]，故孫真人不僅“披《傷寒大論》，鳩集要妙”[6]，且法宗仲景，師其制方之法，而不泥其方，圓機(jī)活法，化裁新方，《千金》解肌湯即其中之一。《千金》解肌湯取葛根、麻黃解表，黃芩湯清里養(yǎng)津，配伍得當(dāng)、方小力宏，既能解表寒，又能清里養(yǎng)津，臨證加減運(yùn)用于外感病之表寒兼里熱津虧證，其效若神。