張伊菲，朱振剛*

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

自發(fā)性氣胸是指肺實(shí)質(zhì)或者胸膜在無外源性因素的影響下發(fā)生破裂，致使肺內(nèi)氣體積蓄在胸膜腔內(nèi)的一種疾病，根據(jù)是否存在原發(fā)病可將其分為原發(fā)性自發(fā)性氣胸與繼發(fā)性自發(fā)性氣胸，其臨床癥狀主要可表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛，伴或不伴呼吸困難。在2015年歐洲呼吸學(xué)會(huì)的自發(fā)性氣胸診斷與治療說明中說到：對(duì)于除張力性氣胸以外的自發(fā)性氣胸，應(yīng)根據(jù)其初始臨床癥狀的嚴(yán)重程度而非氣胸面積大小來決定治療方案，建議臨床癥狀輕微患者采取保守治療，病情惡化時(shí)可采取有創(chuàng)的治療方式[1]。而中醫(yī)以整體論治和辯證論治為核心，可根據(jù)病人體質(zhì)及證型的不同立法制方。余曾于臨床跟隨導(dǎo)師使用中藥治療一自發(fā)性氣胸患者，收獲頗多，現(xiàn)介紹如下，以饗同道。

1 醫(yī)案介紹

田某，男，65歲，主訴：間斷咳喘10年余，加重伴胸痛1周。患者既往慢性阻塞性肺疾病病史10年，平素不規(guī)律吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑（50 ug/250 ug）治療，癥狀控制一般。1周前，患者因感冒后出現(xiàn)咳喘加重，勞累后加重，無發(fā)熱，曾于某社區(qū)診所行對(duì)癥止咳平喘治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，就診于我科門診?，F(xiàn)癥：患者神情，精神弱，咳嗽，咯少量白色粘痰，間斷喘憋，勞累后加重，偶有右側(cè)胸痛，神疲乏力，納寐欠安，二便調(diào)，舌質(zhì)黯淡，可見瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦滑。查體右肺呼吸音減低，右肺呼吸音粗。既往高血壓病史3年，規(guī)律口服厄貝沙坦5 mg，qd，血壓控制在125/80 mmHg左右。查胸CT示：右側(cè)氣胸、右肺結(jié)構(gòu)部分受壓、縱隔稍向左側(cè)偏移、雙肺氣腫。診為中醫(yī)診斷喘病氣虛血瘀證；西醫(yī)診斷慢性阻塞性肺疾病、氣胸（右側(cè)）、肺氣腫。

考慮患者高齡，伴有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，故收入病房進(jìn)行治療，初步治療方案為予以營(yíng)養(yǎng)支持、吸氧、止咳平喘等對(duì)癥治療，暫不予胸腔引流穿刺。中醫(yī)治以益氣化瘀，止咳平喘，處方如下：當(dāng)歸20 g，川芎10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，枳殼10 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，茯苓10 g，三七3 g（沖服），佛手10 g，紫蘇子10 g，桔梗10 g，白及10 g，瓜蔞10 g，甘草10 g。共3劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

服藥期間，患者未再發(fā)喘息，咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸痛癥狀消失，效不更方，繼服上藥7劑。10天后復(fù)查CT：右側(cè)氣胸已基本吸收。

2 討 論

古代中醫(yī)文獻(xiàn)中并無自發(fā)性氣胸這一病名，但傳統(tǒng)文獻(xiàn)中關(guān)于“肺脹”、“喘證”、“胸痹”等描述中包含了其臨床表現(xiàn)。如《靈樞·脹論》：肺脹者，虛滿而喘咳[2]。《金匱要略，肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》：上氣喘而躁者，屬肺脹[3]?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心[3]?！毒霸廊珪ご佟穼?shí)喘者，胸 脹氣粗，聲高息涌，膨膨然若不能容，唯呼出為快[4]?！吨T病源候論·上氣鳴息候》：肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故上氣喘逆鳴息不通[5]。亦學(xué)者認(rèn)為本病多發(fā)生于慢性肺系疾病久治不愈后，其發(fā)病機(jī)理總緣肺虛損、津氣耗傷嚴(yán)重，以致肺葉枯萎，屬肺萎范疇[6]?，F(xiàn)代中醫(yī)總結(jié)自發(fā)性氣胸病因有外邪乘肺、咳喘損肺、創(chuàng)傷肺膜及用力努責(zé)等[7]。病位在肺，病機(jī)為氣機(jī)壅遏，肺失宣發(fā)肅降。

自發(fā)性氣胸的發(fā)病機(jī)理為氣體通過破壞的臟層胸膜進(jìn)入胸膜腔，故胸膜的修復(fù)能力在患者愈后中起關(guān)鍵的作用。在本例病案中，患者慢性阻塞性肺疾病病史多年，肺泡長(zhǎng)期處于肺泡內(nèi)壓力過高的狀態(tài)下，在肺部組織長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良的情況下，肺泡耐受壓力與彈性的能力降低[8]，易發(fā)生自發(fā)性氣胸，另外肺組織過度充氣膨脹，遠(yuǎn)端肺組織彈力減退，容積增大[9]，發(fā)生氣胸后自我修復(fù)能力下降。正如《素問·痿論篇》：“脾主身之肌肉……發(fā)為肉痿?！庇秩纭端貑枴ぬ庩?yáng)明論》：“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！盵10]《不居集》言“人之一身，脾胃為主……斯無病也。[11]故培補(bǔ)脾氣可促進(jìn)水谷精微的運(yùn)化輸布，氣血生化有源，血液運(yùn)行有力，筋骨肌肉方可得以新生，進(jìn)而提高胸膜修復(fù)能力。

在本病案中，患者年逾六旬，素體肺脾氣虛，久病正氣已傷，氣虛為本病之本，一則氣虛無力運(yùn)行津液，津液停滯不行則化濕生痰，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰聚于肺，日久則為伏痰，加之外邪襲表，引動(dòng)內(nèi)伏之痰，氣逆痰阻，故而出現(xiàn)咳嗽喘息；二則氣為血之母，氣行血亦行，血至氣亦至，氣虛易致血瘀，不通則痛，故出現(xiàn)胸痛臨床表現(xiàn)。患者本虛為本，損肺者補(bǔ)其氣，虛則補(bǔ)其母，辨為氣虛血瘀證，以補(bǔ)中益氣湯合血府逐瘀湯治療，培補(bǔ)正氣，益氣化瘀。方中黃芪升陽(yáng)固表，補(bǔ)中益氣，配伍升麻更增強(qiáng)其升陽(yáng)之功；白術(shù)健脾補(bǔ)氣和中，與黃芪合用，增強(qiáng)其益氣之功效；陳皮、紫蘇子、佛手、枳殼理氣和胃，寬胸行滯；氣虛則血液運(yùn)行不利，日久則瘀，血為氣之母，氣虛日久，營(yíng)血亦虧，加當(dāng)歸、川芎合營(yíng)養(yǎng)血，補(bǔ)而不滯；三七活血化瘀止痛；瓜蔞止咳化痰；白及收斂生肌；桔梗為“舟楫”，引藥入經(jīng)；甘草調(diào)和諸藥。本方以補(bǔ)中益氣湯合血府逐瘀湯并用，益氣與化瘀并行，益肺脾之氣，行血分之瘀滯，解氣分之郁結(jié)，改善病變部位的血液循環(huán)而加速傷口愈合及氣體吸收。

綜上所述，對(duì)于無法行有創(chuàng)治療的自發(fā)性氣胸患者，中醫(yī)辯證論治在加速氣體吸收及傷口愈合，縮短病程方面存在巨大優(yōu)勢(shì)，在自發(fā)性氣胸的保守治療中不失為一種有效的治療方法。