童濤 楊文健 龔宇 周興建

病例1，女，67歲，因“惡心、嘔吐1個(gè)月”首診于我院消化內(nèi)科?；颊哂?個(gè)月前因受涼感冒后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴全身乏力，精神狀態(tài)差，病程中有咳嗽、咳痰、偶有胸悶、胸痛，無(wú)腹痛、腹瀉，當(dāng)?shù)卦\所予以輸液治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)診至我院。入院后完善胃鏡檢查未見(jiàn)明顯異常，查血鈉110.3 mmol/L，血氯91.41 mmol/L,提示嚴(yán)重低鈉血癥，反復(fù)予以靜脈補(bǔ)鈉后，患者低鈉血癥不能糾正，遂請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科。既往史：患者27歲時(shí)有產(chǎn)后大出血病史，產(chǎn)后無(wú)泌乳，其后逐漸出現(xiàn)閉經(jīng)、體毛及頭發(fā)逐漸脫落、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍，當(dāng)時(shí)未引起重視。患者50歲時(shí)因高熱不退，完善相關(guān)檢查考慮“席漢綜合征”，予以潑尼松和左甲狀腺素替代治療，3年前患者自行停用上述藥物后多次出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。既往有高血壓病和冠心病病史，否認(rèn)頭顱外傷、手術(shù)及放療等病史。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，神情淡漠，交流困難，眉毛稀疏，無(wú)腋毛和陰毛，心、肺、腹體格檢查均未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：生長(zhǎng)激素<0.05 ng/ml(括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同，1.00～8.00 ng/ml)；泌乳素1.31 ng/ml(5.18～26.53 ng/ml)；甲狀腺功能：促甲狀腺激素(TSH)0.911 mIU/L(0.350～4.940 mIU/L)，游離甲狀腺素(FT4)<5.15 pmol/L(9.01～19.05 pmol/L)，游離三碘甲腺原氨酸(FT3) 1.92 pmol/L(2.63～5.70 pmol/L)，甲狀腺球蛋白抗體及甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陰性，提示中樞性甲狀腺功能減退(簡(jiǎn)稱(chēng)甲減)；血清皮質(zhì)醇早晨8時(shí)57.12 nmol/L(110.00～550 .00 nmol/L)、下午4時(shí)36.72 nmol/L(80.00～480.00 nmol/L)、午夜12時(shí)20.23 nmol/L(50.00～340.00 nmol/L)；血清促腎上腺皮質(zhì)激素早晨8時(shí)0.85 pmol/L(1.00～11.00 pmol/L)、下午4時(shí)0.32 pmol/L(0.65～7.15 pmol/L)、午夜12時(shí)<0.25 pmol/L(0.30～2.25 pmol/L)，提示繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退；性激素：血清卵泡刺激素7.84 mIU/ml(26.73～133.41 mIU/ml)， 血清黃體生成素2.68 mIU/ml(5.16～61.89 mIU/ml)、血清雌二醇<10 pg/ml(25～55 pg/ml)、血清孕酮<0.10 ng/ml(0.10～0.36 ng/ml)，提示繼發(fā)性性腺功能減退。垂體MRI平掃結(jié)果示：垂體腺萎縮，空泡蝶鞍。結(jié)合既往病史、臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌檢查結(jié)果，診斷考慮：1.席漢綜合征 垂體危象；2.重度低鈉血癥；3.原發(fā)性高血壓病3級(jí) 很高危；4.冠心病。予以靜脈滴注氫化可的松200 mg/d(起始劑量)并逐漸減量為50 mg/d，病情平穩(wěn)后改為口服潑尼松7.5 mg/d、左甲狀腺素50 μg/d，同時(shí)予以降壓、冠心病二級(jí)預(yù)防等治療后患者惡心、嘔吐癥狀緩解，精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血鈉為138.0 mmol/L。

病例2，女，63歲。因“心悸、氣喘1個(gè)月，加重3天”入院 ?；颊哂?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、活動(dòng)后氣喘，無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，未予重視。3天前患者感冒后氣喘明顯加重，安靜時(shí)即有氣喘，伴咳嗽、咳痰，遂來(lái)我院急診科就診。查心電圖結(jié)果示：缺血性ST-T改變；胸部CT檢查提示：雙肺感染性病變，心包積液，少量胸腔積液；心臟超聲檢查示：左室后壁3 cm、右室前壁2 cm，心包積液，余未見(jiàn)明顯異常；以“心包積液待查”收住于我院心血管內(nèi)科。入院后以心包積液為線索，完善結(jié)核抗體、風(fēng)濕全套、自身免疫全套、腫瘤標(biāo)志物等檢查結(jié)果均未見(jiàn)異常，抽取心包積液檢查結(jié)核桿菌涂片、腫瘤細(xì)胞及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，甲狀腺功能：TSH 0.861 mIU/L，F(xiàn)T4<5.15 pmol/L，F(xiàn)T3<1.54 pmol/L，甲狀腺球蛋白抗體及甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陰性，提示中樞性甲減。心包積液考慮與甲減有關(guān)，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)診療。既往史：患者孕2產(chǎn)2，30歲生二孩時(shí)產(chǎn)后大出血，出現(xiàn)休克、昏迷1周，積極搶救后好轉(zhuǎn)。產(chǎn)后無(wú)泌乳，其后逐漸出現(xiàn)閉經(jīng)，陰毛、腋毛逐漸脫落，智力及記憶力逐漸減退，皮膚干燥且易脫屑，病程中反復(fù)因高熱及昏迷住院治療，但均未明確病因。既往否認(rèn)冠心病、高血壓、頭顱外傷及放療等病史。入院體格檢查：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神欠佳，全身皮膚干燥易脫屑，眉毛稍稀疏，無(wú)腋毛和陰毛，乳暈顏色變淺，心音稍低頓、律齊、各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肺散在濕啰音，腹部體格檢查未見(jiàn)異常，雙下肢輕度非凹陷性水腫。輔助檢查：生長(zhǎng)激素<0.05 ng/ml；泌乳素0.77 ng/ml；血清皮質(zhì)醇早晨8時(shí)8.04 nmol/L、下午4時(shí)<10 nmol/L、午夜12時(shí)<10 nmol/L；血清促腎上腺皮質(zhì)激素早晨8時(shí)0.72 pmol/L、下午4時(shí)<0.25 pmol/L、午夜12時(shí)<0.25 pmol/L，提示繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退；性激素：血清卵泡刺激素1.28 mIU/ml、血清黃體生成素1.30 mIU/ml、血清雌二醇<10 pg/ml、血清孕酮<0.1 ng/ml，提示繼發(fā)性性腺功能減退?；颊呷朐簳r(shí)血鈉127 mmol/L、血氯89.7 mmol/L。垂體MRI平掃提示：空泡蝶鞍，腺垂體未見(jiàn)明顯顯影。轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科當(dāng)天，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、呈淺昏迷，淺慢呼吸，血壓80/50 mmHg，血?dú)夥治觯簆H 7.19,PaCO284 mmHg,PaO264 mmHg,HCO332.0 mmol/L，堿剩余(BE) 3.9 mmol/L?？紤]席漢綜合征，垂體危象，呼吸衰竭，呼吸性酸中毒。轉(zhuǎn)入ICU予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、靜脈滴注氫化可的松300 mg/d(起始劑量)并逐漸減量至50 mg/d、抗感染及其他對(duì)癥支持治療后患者神志逐漸清醒、呼吸機(jī)脫機(jī)；后改為口服潑尼松7.5 mg/d治療5天后加用左甲狀腺素25 μg/d替代治療，患者心悸、氣喘癥狀好轉(zhuǎn)、精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)、復(fù)查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)均正常后出院。出院后患者門(mén)診復(fù)查心臟超聲未見(jiàn)確切心包積液。

討 論

席漢綜合征是產(chǎn)后大出血引起的垂體缺血壞死導(dǎo)致一系列部分腺體功能減退或全腺體功能減退的癥狀群[1]，其發(fā)病機(jī)制主要與腺垂體的血液供應(yīng)特點(diǎn)及產(chǎn)婦出血的特殊生理情況有關(guān)，腺垂體的血液供應(yīng)主要是垂體門(mén)靜脈系統(tǒng)，因此易受到血壓下降的影響，而妊娠期婦女的垂體呈生理性增生肥大，所需的血供也相應(yīng)增加，產(chǎn)后大出血致循環(huán)衰竭時(shí)，極易發(fā)生缺血性壞死及纖維化[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及產(chǎn)科護(hù)理水平的優(yōu)化，席漢綜合征的發(fā)病率和患病率均有所下降，但由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不易察覺(jué)，易漏診、誤診，一旦急性發(fā)病，多數(shù)患者以垂體危象就診，如搶救不及時(shí)，隨時(shí)可能面臨死亡，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的重視。

席漢綜合征患者具有病程長(zhǎng)、臨床表現(xiàn)隱匿、癥狀復(fù)雜多樣且缺乏特異性等特點(diǎn)，這與垂體受損部位和程度、各種激素減退的程度及速度密切相關(guān)。當(dāng)患者的腺垂體壞死50%時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)臨床癥狀，壞死75%時(shí)癥狀明顯，95%時(shí)癥狀嚴(yán)重[3]。在嚴(yán)重產(chǎn)后大出血患者中，有33%的患者出現(xiàn)不同程度腺垂體功能減退[4]，可表現(xiàn)為某一種激素或多種激素的缺乏，90%～100%的患者可出現(xiàn)生長(zhǎng)激素和泌乳素的缺乏，而性激素、甲狀腺激素及糖皮質(zhì)激素缺乏的比例也高達(dá)50%以上[5-6]。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為產(chǎn)后無(wú)泌乳、閉經(jīng)、眉毛稀疏、腋毛、陰毛脫落、皮膚干燥、脫發(fā)、全身乏力、精神狀態(tài)差等，此外部分患者在受到感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可出現(xiàn)高熱、低血糖癥、惡心、嘔吐及昏迷等垂體危象癥候群。本文兩例患者均有產(chǎn)后大出血病史，其后出現(xiàn)產(chǎn)后無(wú)泌乳、閉經(jīng)，病程較長(zhǎng)，且有性腺、甲狀腺、腎上腺等靶器官受累的臨床表現(xiàn)，垂體-靶腺軸激素的檢查提示靶器官功能均有不同程度減退，垂體MRI檢查顯示垂體萎縮和繼發(fā)性空泡蝶鞍，均以垂體危象就診，而首診科室均不是內(nèi)分泌科。2例患者此次發(fā)病的臨床表現(xiàn)有所不同，第1例患者因嚴(yán)重低鈉血癥引起的惡心、嘔吐首診于消化內(nèi)科，且低鈉血癥反復(fù)、不易糾正時(shí)才考慮請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，當(dāng)時(shí)并未追問(wèn)病史。既往研究表明，腺垂體功能減退癥患者出現(xiàn)低鈉血癥的比例高達(dá)58%[7]，提示席漢綜合征的患者一旦累及垂體-腎上腺軸，出現(xiàn)低鈉血癥的可能性很大，因此，在臨床上遇到反復(fù)低鈉血癥的患者，需想到該病的可能并追問(wèn)患者病史。第2例患者因心包積液就診，但病程中由于未及時(shí)識(shí)別出此病導(dǎo)致最后出現(xiàn)粘液性水腫昏迷，險(xiǎn)些危及生命。席漢綜合征患者以心包積液為首診表現(xiàn)的較少見(jiàn)，但既往也有報(bào)道席漢綜合征的患者以垂體危象合并心包積液就診，推測(cè)心包積液可能與甲減引起的粘液性水腫有關(guān)[8]。因此，臨床上遇到患者因心包積液就診不能明確診斷病因時(shí)需考慮本病，且需早期識(shí)別并積極治療，否則出現(xiàn)垂體危象后隨時(shí)可能危及生命。

由于席漢綜合征患者的臨床癥狀復(fù)雜且不典型，使臨床醫(yī)生特別是基層醫(yī)生診斷難度較大，診斷延遲、漏診、誤診的情況較嚴(yán)重。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)納入119例席漢綜合征患者的研究表明，這些患者平均診斷年限為18.1年[9]，另外土耳其的一項(xiàng)報(bào)道顯示，席漢綜合征患者的平均診斷年限為19.7年[10]。本文中兩例患者被明確診斷的時(shí)間分別為產(chǎn)后15年、33年，其中第1例患者在明確診斷后卻自行停藥，出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥，而第2例患者在病程中反復(fù)出現(xiàn)高熱、昏迷等，均未被確診，可見(jiàn)席漢綜合征患者延誤診斷非常嚴(yán)重。且一旦延遲診斷，患者可能在就診時(shí)即為垂體危象狀態(tài)，危害極大，故早期從病史及臨床表現(xiàn)中識(shí)別出本病很重要，同時(shí)應(yīng)完善內(nèi)分泌檢查評(píng)估垂體功能，一旦診斷明確，對(duì)患者的長(zhǎng)期用藥指導(dǎo)治療非常重要。

席漢綜合征的治療以靶腺激素替代治療為主，當(dāng)合并多種靶腺激素缺乏及垂體危象時(shí)應(yīng)先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，后補(bǔ)充甲狀腺激素及根據(jù)需求決定是否補(bǔ)充性激素，且在遇到感染、應(yīng)激等情況下糖皮質(zhì)激素應(yīng)酌情加量，病程中不應(yīng)隨意停藥，并規(guī)律隨訪。

綜上所述，盡管席漢綜合征的發(fā)病率在下降，但由于患者病程長(zhǎng)、起病隱匿、臨床表現(xiàn)復(fù)雜且不典型，誤診、漏診及延遲診斷現(xiàn)象普遍。臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握席漢綜合征的疾病特點(diǎn)，在接診患者尤其是中老年女性患者時(shí)，要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)生育史并進(jìn)行體格檢查，當(dāng)出現(xiàn)不明原因的低鈉血癥、心包積液甚至昏迷時(shí)需考慮本病，一旦診斷明確，需積極治療，規(guī)律隨訪，不得隨意停藥，避免發(fā)生垂體危象而危及生命。