許靜一

冠心病病程較長，給人們的健康與生活質(zhì)量帶來了巨大的影響，其屬于身心疾病，社會心理因素在該病的發(fā)生、進展與轉(zhuǎn)歸中具有重要的作用[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人均伴有不同程度的焦慮情緒，發(fā)病期間既有生物因素，也有社會心理因素，病人易產(chǎn)生復雜的心理反應[2]。氟哌噻噸美利曲辛是治療輕、中度抑郁和焦慮的常用藥物，其可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，單純氟哌噻噸美利曲辛治療冠心病伴焦慮的效果不佳[3-4]。中醫(yī)學將冠心病歸于“胸痹”范疇，將焦慮歸于“郁證”范疇，傳統(tǒng)經(jīng)典古籍中也有“十病九郁”記載，認為冠心病伴抑郁主要是由于心血瘀阻、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷所致，故應采用活血化瘀、疏肝解郁之法治療[4-5]。本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗應用柴胡、白芍、郁金、丹參、酸棗仁、枳實、當歸等組方而成的自擬方聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療冠心病伴焦慮，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2019年2月我院收治的冠心病伴焦慮病人96例。以隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，各48例。對照組，男25例，女23例；年齡40～72(57.64±5.61)歲；冠心病病程1～10(3.51±1.24)年；基礎(chǔ)疾病：高血壓12例，高脂血癥10例，糖尿病8例。研究組，男26例，女22例；年齡40～73(58.54±4.47)歲；冠心病病程1～10(3.63±1.22)年；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，高脂血癥10例，糖尿病8例。兩組性別、年齡、冠心病病程與基礎(chǔ)疾病比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 冠心病診斷符合《內(nèi)科學》第9版中的標準[6]：具有心前區(qū)疼痛等典型的冠心病癥狀；心電圖呈現(xiàn)心肌缺血特征；經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診為冠狀動脈狹窄，如病人無典型癥狀和心電圖表現(xiàn)，經(jīng)冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄也可確診。焦慮癥診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版中的標準[7]：病人符合神經(jīng)癥的特點，即具有一定的人格基礎(chǔ)，沒有可證實的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，6個月內(nèi)大多數(shù)時間內(nèi)感到過度擔心，在過去起病常受心理社會因素的影響；病人對癥狀感到痛苦和無能為力；上述癥狀不是因藥物作用引起的。

1.3 納入標準 病人確診為冠心病伴有焦慮癥；漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分>18分；病人具有良好的溝通能力；本次研究內(nèi)容已告知病人及其家屬，并已簽署知情同意書。

1.4 排除標準 肝腎功能障礙；心內(nèi)膜炎、心肌炎、心臟瓣膜病、心肌病等其他心血管疾病；血液系統(tǒng)疾??；哺乳期與妊娠期女性；認知障礙或有精神疾病史。

1.5 方法 兩組均給予常規(guī)藥物方案治療，包括消心痛(天津太平洋制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H12020816)10 mg，口服，每日3次；復方丹參滴丸(天士力制藥集團股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z10950111)10粒，口服，每日3次；阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20130078)100 mg，口服，每晚1次；倍他樂克(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20050061)12.5 mg，口服，每日2次；辛伐他汀(宜昌東陽光長江藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20056875)20 mg，口服，每日1次，治療4周。對照組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上應用氟哌噻噸美利曲辛(重慶圣華曦藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20153122)，晨起、中午各口服1片(每片中含有0.5 mg鹽酸氟哌噻唑和10 mg鹽酸美利曲新)，治療4周。研究組在對照組基礎(chǔ)上應用自擬方治療，方藥組成：柴胡9 g，白芍30 g，薤白10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，瓜蔞10 g，郁金10 g，合歡花10 g，丹參12 g，酸棗仁20 g，薄荷8 g(后下)，枳實10 g，當歸12 g，炙甘草10 g。以上方藥用水煎煮，分早晚兩次溫服，治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》聯(lián)合心電圖評價兩組臨床療效[8]。顯效：靜息下心電圖指標恢復正常，證候積分減少>70%；有效：靜息心電圖缺血性ST段降低，或治療后主要導聯(lián)T波平坦轉(zhuǎn)直立，或T波倒置變淺>50%，證候積分減少20%～70%；無效：靜息心電圖無變化或加重，證候積分減少<30%?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6.2 軀體癥狀 分別于治療前、治療后2周、治療后4周應用上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院制定的冠心病軀體化癥狀評分量表評定病人軀體癥狀[9]，滿分50分，評分越高表明癥狀越重。

1.6.3 焦慮情緒 分別于治療前、治療后2周、治療后4周通過HAMA量表[10]，評價兩組治療前后焦慮情緒的變化，HAMA評分包括14個項目，采用0～4分5級評分法，即無癥狀計0分，輕度計1分，中等計2分，重度計3分，極重度計4分，評分越高說明焦慮癥狀越重。

1.6.4 血漿內(nèi)皮素、一氧化氮(NO)水平 分別于治療前、治療后2周、治療后4周檢測兩組血漿內(nèi)皮素、NO水平。采集清晨空腹外周靜脈血5 mL，1 000 r/min低速離心10 min，分離血漿，應用酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿內(nèi)皮素、NO水平。試劑盒購自上海美聯(lián)生物科技有限公司，嚴格按照說明書操作。

1.6.5 不良反應 觀察并記錄兩組治療期間的藥物不良反應情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率為93.75%，對照組治療總有效率為75.00%，研究組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后軀體癥狀評分、HAMA評分比較 治療前，兩組軀體癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2周、4周，兩組軀體癥狀評分、HAMA評分均較治療前降低，治療后2周、4周研究組軀體癥狀評分、HAMA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后軀體癥狀評分、HAMA評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后血漿內(nèi)皮素、NO水平比較 治療前兩組血漿內(nèi)皮素、NO水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后2周、4周兩組血漿內(nèi)皮素均較治療前降低，血漿NO均較治療前升高(P<0.05)；治療后2周、4周研究組血漿內(nèi)皮素水平明顯低于對照組，血漿NO明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血漿內(nèi)皮素、NO水平比較(±s)

2.4 兩組治療期間藥物不良反應情況比較 治療期間，研究組出現(xiàn)乏力1例，頭暈1例；對照組出現(xiàn)頭暈1例；兩組不良反應癥狀均較輕微，未采取任何干預措施，自行轉(zhuǎn)復，未影響后續(xù)治療。兩組肝腎功能、血尿常規(guī)、血壓等常規(guī)檢查項目未見異常。研究組藥物不良反應發(fā)生率(4.17%)與對照組(2.08%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.344，P>0.05)。

3 討 論

近年來，隨著臨床對生物-心理-社會醫(yī)學模式認識的加深，發(fā)現(xiàn)冠心病的產(chǎn)生、發(fā)展與心理因素具有密切相關(guān)性[11]。2014年，美國心臟協(xié)會回顧性分析了抑郁焦慮癥與冠心病預后不良病例資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)近20%的急性冠脈綜合征病人存在抑郁焦慮癥狀[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，焦慮等不良情緒可以增強體內(nèi)交感神經(jīng)活性，誘發(fā)一系列的生理病理變化，如：脂類代謝紊亂、茶酚胺過量分泌、血管緊張素Ⅱ與促凝物質(zhì)釋放、血壓升高與心率加快等，而其所致的結(jié)果是心肌供氧供血減少，提高了心肌耗氧，繼而誘發(fā)或加重心肌梗死、心絞痛、心律失常等疾病[13-14]。目前，我國“雙心醫(yī)學”已在心血管疾病的危險因素中加入精神心理衛(wèi)生條目，并將其納入心血管疾病的防治體系中。

氟哌噻噸美利曲辛是由美利曲辛與氟哌噻噸組成，其中美利曲辛屬于三環(huán)類抗抑郁藥物，可以抗強制性木僵，提高去甲腎上腺素(NA)與腎上腺素的作用；氟哌噻噸對腦內(nèi)多巴胺自身調(diào)節(jié)受體具有拮抗作用，繼而對抗精神病[15]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，單純應用氟哌噻噸美利曲辛治療冠心病伴焦慮的整體收效仍有所欠缺[16]。中醫(yī)學認為，冠心病屬于“心痛”“胸痹”的范疇，其病位在心，涉及脾、肝等臟器，發(fā)病與飲食、情緒與勞倦有關(guān)。焦慮屬于“百合病”“臟躁”的范疇，與七情有關(guān)，其病位在肝，涉及脾、心，為肝失疏泄、情志不舒、脾失健運、肝郁乘脾、氣血生化乏源、痰濁內(nèi)生、心神失養(yǎng)所致。因此，治療時應以疏肝解郁為基礎(chǔ)，佐以養(yǎng)血活血、降火止痛等法。本研究中研究組采用自擬方聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療冠心病伴焦慮，結(jié)果顯示，自擬方聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療冠心病伴焦慮優(yōu)于單純應用氟哌噻噸美利曲辛治療。這與自擬方中柴胡、白芍、薤白、龍骨、牡蠣等藥理作用有關(guān)。自擬方中柴胡性味苦，微寒，有和解表里、疏肝解郁功效；白芍平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；薤白理氣寬胸，通陽散結(jié)；龍骨鎮(zhèn)心安神，平肝潛陽；牡蠣鎮(zhèn)靜安神，潛陽固澀，軟堅散結(jié)；瓜蔞清熱化痰，利氣寬胸，散結(jié)消癰；郁金活血止痛，行氣化疥，清心解郁；合歡花養(yǎng)心健脾，解郁理氣；丹參活血祛瘀，除煩安神，涼血消癰；酸棗仁養(yǎng)血安神，清熱除煩；薄荷提神醒腦；枳實破氣消積，化痰散痞；當歸活血化瘀；炙甘草補脾和胃，益氣復脈。本研究中研究組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。治療后兩組軀體癥狀評分、HAMA評分均低于治療前，且研究組評分較對照組降低更明顯(P<0.05)。從中醫(yī)學病機理論分析，冠心病伴焦慮主要是由于病人久病導致肝失疏泄，情志不舒，脾失健運，肝郁乘脾，氣血生化乏源，痰濁內(nèi)生，心神失養(yǎng)。而研究組自擬方中諸味中藥可以發(fā)揮疏肝解郁、通陽散結(jié)、鎮(zhèn)靜安神、益氣復脈等功效，緩解病人因冠狀動脈瘀阻而導致的心肌缺血癥狀，也緩解了病人因情志不舒、脾失健運、肝郁乘脾、心神失養(yǎng)所致的焦慮癥狀。

血管內(nèi)皮可以分泌內(nèi)皮素和NO等多種生物學物質(zhì)以維持血管張力，這一機制在冠心病、焦慮發(fā)生中起重要作用[17]。當病人血管內(nèi)皮遭到破壞后，內(nèi)皮素分泌增加，NO分泌減少，進而引起冠狀動脈痙攣，加重心肌缺血癥狀，病人全身小動脈張力增加也促進焦慮的發(fā)生[18-19]。本研究結(jié)果顯示，治療后2周、4周兩組血漿內(nèi)皮素水平均較治療前降低，血漿NO均較治療前升高，治療后2周、4周研究組血漿內(nèi)皮素水平均低于對照組，血漿NO均高于對照組，表明研究組療效與內(nèi)皮素降低和NO升高有關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，白芍具有擴張血管、抗心肌缺血等藥理作用；柴胡具有抗炎、保肝、解熱、鎮(zhèn)痛等功效[20]；薤白能夠促進纖維蛋白溶解，降低動脈脂質(zhì)斑塊；瓜蔞能擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量[21]；當歸則有耐缺氧、補血、保護心肌細胞、免疫促進等藥理作用[22]。

綜上所述，自擬方聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療冠心病伴焦慮可以改善病人的心功能狀況，緩解焦慮癥狀，兩種方案聯(lián)合治療并未增加不良反應，安全性較好。