劉俊鶴，吳 迪，郭長義，劉 超

缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病類型之一，病人因腦部血流灌注下降導(dǎo)致神經(jīng)細胞處于嚴重缺血、缺氧狀態(tài)，造成腦局部壞死或軟化，大量神經(jīng)元凋亡，最終導(dǎo)致不可逆中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷[1]。缺血性腦卒中臨床治療主要目的在于快速、有效促進側(cè)支循環(huán)建立、挽救受損神經(jīng)細胞功能[2]。西醫(yī)相關(guān)診療指南推薦的對癥干預(yù)措施用于缺血性腦卒中的治療已被證實療效局限，長期使用還易誘發(fā)多種不良反應(yīng)[3]。近年來，中醫(yī)藥在缺血性腦卒中治療中進行了諸多嘗試，其中益氣活血中藥在緩解臨床癥狀和改善遠期預(yù)后方面顯示出良好效果[4]；而頭部針刺亦被證實能夠加快局部側(cè)支循環(huán)建立，促進神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)[5]。基于以上證據(jù)，本研究采用補陽還五湯合頭穴叢刺聯(lián)合西醫(yī)治療缺血性腦卒中病人，并探索其初步作用機制，為中西醫(yī)結(jié)合方案的應(yīng)用積累更多證據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2019年2月—2019年8月收治的缺血性腦卒中病人200例。納入標準：①符合缺血性腦卒中西醫(yī)診斷標準[6]；②符合氣虛血瘀證中醫(yī)辨證診斷標準[7]；③發(fā)病48 h內(nèi)入院；④年齡≤75歲。排除標準：①既往有腦卒中病史；②短暫性腦缺血發(fā)作；③腦血管畸形；④顱內(nèi)占位；⑤癲癇；⑥腔隙性或大面積腦卒中；⑦無法接受相關(guān)實驗室檢查。將入選病人隨機分為對照組與觀察組，每組100例。對照組男54例，女46例；年齡38～73(64.19±5.65)歲；病程8～18(13.20±2.58)h；合并基礎(chǔ)疾病類型：原發(fā)性高血壓39例，冠心病20例，2型糖尿病15例，高脂血癥27例。觀察組男57例，女43例；年齡40～75(63.33±5.40)歲；病程10～19(13.69±2.70)h；合并基礎(chǔ)疾病類型：原發(fā)性高血壓35例，冠心病18例，2型糖尿病18例，高脂血癥31例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，病人及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組給予單純西醫(yī)治療，依據(jù)缺血性腦卒中指南制定治療方案[6]，包括抗血小板聚集、抗感染、控制血壓、降糖及調(diào)脂等；對于符合溶栓指證者行重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療。觀察組則在對照組基礎(chǔ)上輔以補陽還五湯合頭穴叢刺治療。①補陽還五湯基本組方為：黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，赤芍15 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g及地龍8 g，同時隨癥加減，每天1劑，水煎2次，留汁200 mL，早晚頓服；②頭穴叢刺部位包括頂區(qū)和頂前區(qū)，即選擇百會至前頂及左右、前頂至囟會及左右各1寸平行線刺入；選擇無菌一次性毫針(0.4 mm×50 mm)與皮膚成15°角后快速進針1寸左右，分別于頂區(qū)和頂前區(qū)刺入3針，以150次/min速度捻轉(zhuǎn)1 min，留針6 h，同時每隔1 h捻轉(zhuǎn)1次，連續(xù)治療5 d后休息2 d，共治療14 d。

1.3 觀察指標 ①中醫(yī)證候評分指標包括偏癱、口舌歪斜、麻木、言語蹇澀或失語、氣短乏力，每項分值0～6分，分值越高提示病變越嚴重[7]。②采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[8]評價神經(jīng)功能損傷程度。③采用日常生活活動評定量表(ADL)評分評價日常生活活動能力[8]。④腦血管儲備功能(CVR)=(V改變后-V基線)/V基線×100%[8]。⑤Vm上升率=(V改變后-V基線)/V基線×100%[8]，Vm為平均血流速度。⑥采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及促血管生成素-2(Ang-2)，試劑盒由深圳艾維斯生物技術(shù)有限公司提供。

1.4 療效判定標準[8]①痊愈：NIHSS評分減分率>90%，傷殘程度分級為0級；②顯著進步：NIHSS評分減分率為46%～90%，傷殘程度分級為1～3級；③進步：NIHSS評分減分率為18%～<46%；④無變化：NIHSS評分減分率為<18%；⑤惡化或死亡：NIHSS評分未減少或增加，甚至病人死亡。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療總有效率比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療總有效率比較

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 觀察組治療后中醫(yī)證候評分明顯低于對照組與本組治療前(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后NIHSS評分和ADL評分比較 觀察組治療后NIHSS評分低于對照組及本組治療前(P<0.05)，ADL評分高于對照組及本組治療前(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評分和ADL評分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組治療前后CVR和Vm上升率比較 觀察組治療后CVR和Vm上升率均高于對照組與本組治療前(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后CVR和Vm上升率比較(±s) 單位：%

2.5 兩組治療前后VEGF、Ang-2水平比較 觀察組治療后VEGF和Ang-2水平均高于對照組與本組治療前(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后VEGF、Ang-2水平比較(±s) 單位：ng/L

3 討 論

目前，研究認為腦血管狹窄或閉塞造成腦組織處于持續(xù)性缺血、缺氧狀態(tài)，周圍側(cè)支循環(huán)減少及微循環(huán)功能障礙在缺血性腦卒中病情發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，故改善缺血缺氧狀態(tài)和提高腦組織儲備功能應(yīng)作為治療該病關(guān)鍵原則[9]。單純西醫(yī)方案已被證實在控制病情進展方面效果難以令人滿意，尋找新的治療手段或方案越來越受到臨床的關(guān)注[10]。

中醫(yī)學(xué)認為氣血虧虛、脈絡(luò)瘀阻是缺血性腦卒中基本病機所在[11]；病者因先天稟賦不足，如遇氣溫劇烈變化、疲乏勞累過度、暴飲暴食及悲傷感懷過極等，可加重氣血生化失源狀態(tài)，腦竅無以濡養(yǎng)，而氣血運行不暢引起腦絡(luò)瘀阻，終發(fā)為本病[12-13]；故本研究認為缺血性腦卒中中醫(yī)治療應(yīng)以益氣復(fù)脈、活血散瘀為基本治則。

補陽還五湯基本方組分包括黃芪、當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花及地龍，其中黃芪補中益氣、旺氣行血，可為君藥；當(dāng)歸養(yǎng)血通絡(luò)，活血而不傷正，可為臣藥；赤芍化瘀止痛，紅花活血通經(jīng)，川芎通絡(luò)活血，桃仁散結(jié)祛瘀，而地龍則逐瘀行血，皆為佐使；與黃芪、當(dāng)歸配伍可共奏標本兼治之功效。中醫(yī)藥理學(xué)研究證實，黃芪黃酮能夠有效抑制血小板聚集，提高粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性，并有助于加快側(cè)支循環(huán)建立[14]；當(dāng)歸多糖可有效刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)VEGF表達，提高梗死區(qū)域新生血管形成速率[15]；而地龍在降低血液黏稠度，調(diào)節(jié)血小板活化及增加血流灌注量方面的作用已被證實[16]。

已有研究顯示，穴位針刺通過刺激感覺沖動進入中樞神經(jīng)，可有效增加腦部微循環(huán)血流灌注量，加快側(cè)支循環(huán)建立[17]；本研究選取頂區(qū)和頂前區(qū)針刺，刺激區(qū)域包含中央前回、中央后回及額上中回等，所形成的運動和感覺功能區(qū)沖動刺激進一步誘導(dǎo)組織細胞重組及功能重構(gòu)，并能夠在一定程度上刺激新生血管產(chǎn)生，對于促進神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)具有重要意義[18-19]。本研究將中藥方劑合穴位針刺相結(jié)合，通過對多環(huán)節(jié)、多靶點進行干預(yù)達到協(xié)同增效目的。

本研究中觀察組總有效率和治療后中醫(yī)證候評分、NIHSS評分、ADL評分、CVR及Vm上升率均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明中醫(yī)藥療法輔助治療缺血性腦卒中在控制病情進展、改善臨床預(yù)后方面具有優(yōu)勢。已有研究顯示，VEGF能夠有效延緩神經(jīng)細胞凋亡進程，促進新生血管形成和側(cè)支循環(huán)建立；其水平與病灶體積呈負相關(guān)[20-21]；而Ang-2在受損或新生血管內(nèi)皮細胞中具有更高表達活性，與VEGF聯(lián)合可協(xié)同刺激血管重塑[22-23]。本研究中觀察組治療后VEGF和Ang-2水平均明顯高于對照組與本組治療前(P<0.05)，提示缺血性腦卒中病人加用補陽還五湯合頭穴叢刺可有效增強VEGF和Ang-2表達水平，這一現(xiàn)象可能是本研究方案較單純西醫(yī)療法療效更佳的原因。

綜上所述，與單純西醫(yī)治療相比，補陽還五湯合頭穴叢刺聯(lián)合西醫(yī)治療缺血性腦卒中能夠有效改善臨床癥狀，保護神經(jīng)功能，提高日常生活活動能力，并有助于提高CVR和Vm上升率；這一療效優(yōu)勢形成可能與其上調(diào)VEGF和Ang-2表達有關(guān)。