鄭瑞真 鄭英智 李炳鉆 楊乃群 鄭曉蓉 余曉梅 洪玲玲 李淑端 許雪明

壓瘡又稱壓力性損傷，2016年美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)更新定義，指位于皮膚或皮下軟組織的局限性損傷，經(jīng)常發(fā)生在骨突處[1]。骨科患者，尤其是下肢骨折、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷、骨骺損傷，常需要外固定維持骨折端復(fù)位的穩(wěn)定性或者患肢制動固定[2]，由于肢體重力的作用，足跟部及內(nèi)外踝處于壓力釋放點(diǎn)，壓力作用下局部皮膚容易受壓、發(fā)紅、疼痛，Apold等[3]報(bào)道醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷常發(fā)生于足跟部。李環(huán)等[4]報(bào)道患兒較成人患者更容易發(fā)生醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷的原因，可能與其皮膚生長發(fā)育尚未成熟、感知覺及表達(dá)不適的能力有限相關(guān)。壓力性損傷的發(fā)生會給患兒帶來身心痛苦，增加家庭經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)可能引起不必要的醫(yī)療糾紛，因此，壓力性損傷的發(fā)生和預(yù)防的規(guī)范是評判醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)[5]。規(guī)范化的壓力性損傷評估方式及責(zé)任護(hù)士能力的提高有利于護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)[6-7]。

粘膠型普通石膏繃帶價(jià)格低廉，操作簡單，但固定后會出現(xiàn)石膏粉掉落，渣屑形成，隨著固定時(shí)間的延長，容易變形、折斷，尤其是關(guān)節(jié)處折斷率更高。高分子石膏具有輕便、不易折斷的優(yōu)點(diǎn)，受到臨床醫(yī)師及患兒的青睞，缺點(diǎn)是材料質(zhì)硬、表面粗糙，對皮膚的摩擦力大，易引起皮膚傷害。針對高分子石膏固定出現(xiàn)的不足，我們團(tuán)隊(duì)進(jìn)行研究分析，運(yùn)用硅膠材質(zhì)做成的足部減壓墊，可有效分散足跟部皮膚的壓力、摩擦力和剪切力，減少壓力對足跟部及內(nèi)外踝處皮膚的持續(xù)受壓，有效地保護(hù)皮膚完整性，避免皮膚損害，減輕了患兒痛苦，保證了治療持續(xù)進(jìn)行，提高了醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3—12月在我院行下肢高分子石膏固定的90例患兒為研究對象，經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：下肢行高分子石膏固定；年齡3歲以上；有溝通交流能力，能自我表達(dá)；依從性好，按要求進(jìn)行門診隨訪；知情同意，家屬同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患肢皮膚有損傷的患兒；缺乏表達(dá)能力的患兒；伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒。研究對象分為對照組和試驗(yàn)組，對照組男30例，女15例；年齡3～14歲，平均(8.21±2.13)歲；平均石膏固定時(shí)間(31.56±3.26)d。試驗(yàn)組男32例，女13例，年齡4～14歲，平均(9.02±2.01)歲；平均石膏固定時(shí)間(31.78±3.13)d。兩組患兒性別、年齡、石膏固定時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組評估患兒肢體情況，清潔皮膚后按照高分子石膏固定方法進(jìn)行患肢石膏固定；試驗(yàn)組評估患兒肢體情況，清潔皮膚后在患兒下肢套上合適的襪套，依據(jù)患兒足部大小選擇不同型號的足部減壓墊，再按高分子石膏固定方法進(jìn)行患肢高分子石膏固定。兩組患兒高分子石膏固定后，責(zé)任護(hù)士按護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)及健康宣教，在石膏固定后的第1天、第1周、第2周、第4周進(jìn)行評估，患兒皮膚若出現(xiàn)壓力性損傷，按傷口情況進(jìn)行處理，同時(shí)請?jiān)簝?nèi)壓力性損傷?？平M護(hù)士會診，指導(dǎo)并協(xié)助工作。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別在高分子石膏固定后的第1天、第1周、第2周、第4周評價(jià)兩組患兒足跟部皮膚壓力性損傷情況、疼痛情況、舒適度。

1.3.1 壓力性損傷分期 NPUAP 2016版壓力性損傷指南[8]對壓力性損傷分期進(jìn)行了重新界定，I期：指壓不會變白的紅斑，皮膚完整；Ⅱ期：部分皮層缺損，伴有真皮層暴露，傷口呈粉色或紅色，濕潤，也可表現(xiàn)為漿液性水皰，未暴露脂肪和深部組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂；III期：皮膚全層和組織缺損，可見到皮下脂肪和肉芽組織，傷口邊緣卷邊，可能會存在腐肉或焦痂；IV期：全層皮膚和組織損失，可見到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶或軟骨，可見腐肉或焦痂；不可分期：損傷程度被掩蓋；深部組織損傷：深度未知[9]。

1.3.2 數(shù)字疼痛評分及臉譜評分法 無痛：0分；輕度疼痛：1～3分，我感覺疼痛，但晚上還能入睡；中度疼痛：4～7分，我感覺很疼，晚上覺也睡不好；重度疼痛：8～10分，實(shí)在太疼，晚上根本無法入睡。疼痛管理是皮膚壓力性損傷預(yù)防工作中的一個(gè)重點(diǎn)觀察項(xiàng)目[10]，根據(jù)患兒的主訴及表情在疼痛評分尺上選擇與足跟部皮膚疼痛相適應(yīng)的分值。

1.3.3 舒適度評分 采用自制的舒適度評價(jià)分值標(biāo)尺法，標(biāo)尺的兩端標(biāo)有0～10數(shù)字，0表示無不適，1～3表示輕微不適，4～7表示中度不適，8～10表示重度不適。讓患兒學(xué)會用線性視覺模擬評分標(biāo)尺評估石膏固定后足跟部皮膚的舒適度，即分?jǐn)?shù)越高越不舒適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，等級資料比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒石膏固定后足跟部皮膚壓力性損傷情況比較(表1)

表1 兩組患兒石膏固定后足跟部皮膚壓力性損傷情況比較(例)

2.2 兩組患兒石膏固定后足跟部皮膚疼痛情況比較(表2)

表2 兩組患兒石膏固定后足跟部皮膚疼痛情況比較(例)

2.3 兩組患兒石膏固定后足跟部舒適度情況比較(表3)

表3 兩組患兒石膏固定后足跟部舒適度情況比較(例)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)滑膜炎、下肢骨骺損傷，常需要外固定進(jìn)行患肢的制動及維持骨折端復(fù)位的穩(wěn)定性，石膏固定是最基本的固定方式。隨著材料的變革，石膏的材質(zhì)也隨著變化，高分子石膏固定具有清潔、輕巧、不易折斷的優(yōu)點(diǎn)，可以更好地滿足患兒需求，在臨床中的使用越來越廣泛。下肢高分子石膏固定者，由于肢體固定及重力因素，患肢長時(shí)間處于被動限制體位，無法改變，壓力集中于足跟部，足跟部局部組織持續(xù)受壓，會造成局部缺血，引起周邊血管擴(kuò)張反應(yīng)，從而出現(xiàn)疼痛、損傷。足跟部皮膚的不舒適、疼痛、壓力性損傷會增加患兒的應(yīng)激反應(yīng)和負(fù)性心理，負(fù)性心理可以抑制免疫系統(tǒng)功能，影響傷口愈合，造成治療的周期延長及費(fèi)用的增加，不利于患兒康復(fù)。

壓力性損傷的防治以預(yù)防為主，護(hù)理工作應(yīng)為評估—預(yù)防—治療。從過去的發(fā)生壓力性損傷、治療到現(xiàn)在早期干預(yù)，說明了早期干預(yù)的重要性，我們認(rèn)為做好早期的干預(yù)并不復(fù)雜，但是需要多因素的合力作用。醫(yī)護(hù)人員要具備良好的醫(yī)德，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還要具備不斷探索求新的精神，客觀地承認(rèn)壓力性損傷危險(xiǎn)因素，而且充分認(rèn)識其危害，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，壓力性損傷的預(yù)防和護(hù)理才能取得突破性進(jìn)展。足部減壓墊的應(yīng)用可有效分散足部壓力，減少壓力對足跟部及內(nèi)外踝處皮膚的持續(xù)受壓，有效保護(hù)足跟處皮膚的完整性，避免皮膚損害，保證治療持續(xù)進(jìn)行，減輕患兒痛苦，提高治療舒適性。

足部減壓墊是依據(jù)人體足部模型由硅膠材料制作而成，在足跟部及內(nèi)外踝骨突處加厚處理，硅膠材質(zhì)柔軟、與皮膚相融性好、透氣性強(qiáng)、無刺激，是一種較好的醫(yī)療輔助用品，可以有效解決高分子石膏固定的不足，足部減壓墊及高分子石膏兩者結(jié)合使用，讓固定作用發(fā)揮更強(qiáng)的優(yōu)勢。我院是一所中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院，下肢損傷需要固定的患兒多，足部減壓墊的應(yīng)用，可減輕足跟部皮膚受壓引起的疼痛，又能保護(hù)足跟部皮膚從而增強(qiáng)治療依從性，同時(shí)減少因疼痛反復(fù)拆開、再固定而增加的醫(yī)療費(fèi)用，有利于患兒快速康復(fù)，值得推廣應(yīng)用。