陳春霞 杜松明 盧士軍 郭 婧 張 倩 胡小琪 潘 慧 馬冠生

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院(100038 )；2.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)與健康所；3.農(nóng)業(yè)農(nóng)村部食物與營(yíng)養(yǎng)發(fā)展研究所；4.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

孕婦是一個(gè)特殊的群體，其在妊娠期間飲酒，不僅對(duì)自身造成傷害，同時(shí)酒精通過致畸作用可對(duì)胎兒造成危害[1]。胎兒酒精譜系障礙(FASD)[2]就是由于孕期酒精暴露而產(chǎn)生的一系列負(fù)面影響的總稱。胎兒酒精綜合征(FAS)是FASD最為嚴(yán)重的形式，是孕婦妊娠期飲酒對(duì)胎兒造成傷害的最為嚴(yán)重的后果，其主要的臨床特征是特定的顱面畸形，宮內(nèi)及產(chǎn)后生長(zhǎng)遲緩以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙[3]。FASD的診斷復(fù)雜且無(wú)法治愈，影響其終身健康幸福[4]。產(chǎn)前酒精暴露的評(píng)估為FASD的早期診斷、治療以及以后的隨訪提供了基礎(chǔ)?；趩柧砗Y查是產(chǎn)前酒精暴露評(píng)估的第一步，采用簡(jiǎn)潔明了、快速、敏感、特異的問卷篩查工具能夠監(jiān)測(cè)產(chǎn)前酒精暴露，從而在對(duì)飲酒孕婦早期干預(yù)方面發(fā)揮重要作用。目前國(guó)內(nèi)還缺乏關(guān)于產(chǎn)前酒精暴露篩查的流行病學(xué)調(diào)查研究數(shù)據(jù)。因此，本研究對(duì)我國(guó)6個(gè)城市的孕婦應(yīng)用AUDIT-C、T-ACE、TWEAK等3個(gè)量表進(jìn)行篩查，以了解城市孕婦風(fēng)險(xiǎn)性飲酒現(xiàn)況，為進(jìn)行干預(yù)性研究以及制定相關(guān)政策提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

調(diào)查于2013年6—9月和2014年6—9月進(jìn)行。根據(jù)北京、上海、廣州、濟(jì)南、成都和哈爾濱等6城市計(jì)算的最小樣本量，采用多階段分層隨機(jī)整群的抽樣方法，根據(jù)每個(gè)城市所有行政區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和地理位置進(jìn)行分層，分別從各層隨機(jī)選擇1～2個(gè)城區(qū)，每個(gè)城市各選擇4～6個(gè)城區(qū)，在入選城區(qū)中，分別隨機(jī)選擇2所三甲醫(yī)院，對(duì)每所醫(yī)院在調(diào)查期間參加產(chǎn)前孕婦學(xué)校課程的所有門診孕婦進(jìn)行自填式匿名問卷調(diào)查，要求每所醫(yī)院≥75名孕婦，每個(gè)城市≥600名孕婦。本研究調(diào)查對(duì)象涵蓋孕早期、孕中期和孕晚期孕婦。方案和問卷通過了中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)與健康所倫理評(píng)審委員會(huì)審批同意，孕婦簽署知情同意書。

1.2 方法

本次調(diào)查問卷為通過查閱國(guó)外的文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)，邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)問卷進(jìn)行審查，根據(jù)專家意見進(jìn)行修改，此后對(duì)北京某一婦幼保健醫(yī)院進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，反復(fù)修改后，最終編制而成。問卷的內(nèi)容包括孕婦的基本信息、孕婦的飲酒行為、孕婦的風(fēng)險(xiǎn)性飲酒以及孕婦對(duì)將來子女的飲酒態(tài)度等，其中孕婦的風(fēng)險(xiǎn)性飲酒調(diào)查同時(shí)采用T-ACE[4]、AUDIT-C[5]和TWEAK[6]量表。

調(diào)查前，對(duì)所有調(diào)查員開展國(guó)家級(jí)、省市級(jí)和區(qū)縣級(jí)三級(jí)培訓(xùn)，在區(qū)縣級(jí)培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)一線調(diào)查員進(jìn)行“現(xiàn)場(chǎng)模擬演練”，確保調(diào)查員的現(xiàn)場(chǎng)水平一致。調(diào)查時(shí)，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)孕婦進(jìn)行問卷講解后，孕婦自行完成調(diào)查問卷的所有內(nèi)容，問卷填完后調(diào)查員及時(shí)檢查核對(duì)。調(diào)查結(jié)束后，采用機(jī)讀答題卡的方式進(jìn)行問卷的錄入，同時(shí)隨機(jī)抽取部分問卷進(jìn)行二次錄入，核查一致性。

1.3 量表的內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

AUDIT是由世界衛(wèi)生組織開發(fā)的一種非?？煽康淖晕覉?bào)告工具，可用于識(shí)別危險(xiǎn)飲酒和有害飲酒，AUDIT-C是AUDIT的簡(jiǎn)短版研究，作為一種快速、廉價(jià)的方法已用于孕婦的飲酒行為調(diào)查[7]，量表總分為12分，≥3分則判定為危害飲酒。T-ACE量表是作為第一個(gè)有效的篩查工具用于孕婦的風(fēng)險(xiǎn)性飲酒的篩查，在篩查孕婦危險(xiǎn)飲酒行為時(shí)非常有效[6]，總分為5分，≥2分認(rèn)為存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)飲酒。TWEAK問卷在識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)性飲酒者時(shí)非常有效，并且已經(jīng)開始用于孕婦的風(fēng)險(xiǎn)性飲酒行為調(diào)查[8]，總得分為7分，≥2分認(rèn)為存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)飲酒。3個(gè)量表各自所得的分值越大，表示對(duì)胎兒的危害風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

錄入的數(shù)據(jù)經(jīng)審核和清理后，采用SAS 9.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用頻數(shù)和構(gòu)成比對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析采用logistic回歸分析，自變量進(jìn)入方法為逐步法，進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)為α<0.5，剔除標(biāo)準(zhǔn)為α>0.1。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共發(fā)放3 721份問卷，收回了3721份問卷，經(jīng)數(shù)據(jù)清理后所得的有效問卷為3708份，有效率為99.7%，問卷的應(yīng)答率為98.8%。見表1。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)性飲酒情況

3708名孕婦中，AUDIT-C問卷顯示712人在過去1年中飲過酒，其中90人(12.6%)為危害飲酒；T-ACE問卷顯示729位孕婦在過去1年中飲過酒，其中451人(61.9%)為風(fēng)險(xiǎn)性飲酒；TWEAK問卷顯示729人在過去1年中飲過酒，其中471人(64.6%)為風(fēng)險(xiǎn)性飲酒。

表1 3708例調(diào)查對(duì)象基本信息

2.3 風(fēng)險(xiǎn)飲酒影響因素

2.3.1單因素分析對(duì)3個(gè)量表篩查出的在過去1年中飲酒的人群進(jìn)行進(jìn)一步分析顯示， 16～22歲的孕婦風(fēng)險(xiǎn)性飲酒率最高；T-ACE和TWEAK提示風(fēng)險(xiǎn)性飲酒的比例孕早期和孕中期高于孕晚期；做家務(wù)孕婦高于其他職業(yè)的孕婦； 文化程度為大學(xué)者低于高中和初中； 農(nóng)業(yè)戶口孕婦高于非農(nóng)業(yè)戶口的孕婦；對(duì)妊娠前3個(gè)月吸過煙的孕婦高于沒吸煙孕婦(P<0.05)。見表2。

2.3.2多因素分析以孕婦在過去1年中的飲酒行為是否為風(fēng)險(xiǎn)性飲酒為因變量，將城市、孕婦年齡、孕期、職業(yè)、文化程度、戶口類型和妊娠前3個(gè)月是否吸煙為自變量，放入logistic回歸模型中進(jìn)行影響因素分析，3個(gè)量表結(jié)果均顯示妊娠前3個(gè)月吸煙是孕婦在過去1年中風(fēng)險(xiǎn)性飲酒的危險(xiǎn)因素(AUDIC-T：OR=3.20, 95%CI=1.67～6.12；TACE：OR=10.28, 95%CI=2.72～38.69；TWEAK：OR=13.86, 95%CI=2.92～65.73)，而文化程度為大學(xué)是孕婦在過去1年中風(fēng)險(xiǎn)性飲酒的保護(hù)因素(AUDIC-T：OR=0.50, 95%CI=0.32～0.79；TACE：OR=0.51, 95%CI=0.34～0.75；TWEAK：OR=0.54, 95%CI=0.37～0.79)。此外，AUDIC-T結(jié)果顯示，年齡16～22歲是孕婦在過去1年中風(fēng)險(xiǎn)性飲酒的危險(xiǎn)因素(OR=2.32, 95%CI=1.06～3.49)，而TACE量表和TWEAK量表結(jié)果均顯示年齡28～32歲是孕婦在過去1年中風(fēng)險(xiǎn)性飲酒的保護(hù)因素(TACE：OR=0.65, 95%CI=0.46～0.93；TWEAK：OR=0.61, 95%CI=0.43～0.87)。

表2 各量表篩查過去1年飲酒孕婦中的風(fēng)險(xiǎn)性飲酒情況

(接下表)

(接上表)

AUDICT 例(%) χ2 P TACE 例(%) χ2 P TWEAK 例(%) χ2 P 孕期 早期14(12.6)1.230.54075(66.4)8.110.02074(65.5)6.060.050 中期42(14.2)200(66.2)209(69.2) 晚期34(11.2)175(55.9)187(59.7) 合計(jì)90(12.7)450(61.8)470(64.6)職業(yè) 家務(wù)43(18.1) 14.610.040163(67.4) 11.790.110170(70.2) 12.830.080 管理人員3(11.1) 15(60.0) 16(64.0) 技術(shù)人員6(5.4) 69(58.0) 73(61.3) 辦事人員9(10.0) 55(58.5) 58(61.7) 服務(wù)人員14(10.1) 92(65.2) 95(67.4) 其他勞動(dòng)者14(14.9) 51(53.1) 52(54.2) 合計(jì)88(12.6) 445(62.1) 464(64.7) 教育水平 初中生17(19.1) 15.24<0. 00164(72.7) 20.21<0. 00166(75.0) 17.1<0. 001 高中生29(19.5) 110(73.8) 112(75.2) 大學(xué)生42(9.0) 271(56.1) 287(59.4) 合計(jì)88(12.5) 445(61.8) 465(64.6) 戶口類型 非農(nóng)業(yè)戶口45(10.3) 5.310.020260(57.9)8.3<0.010272(60.6) 8.32<0. 004 農(nóng)業(yè)戶口44(16.2) 190(68.6) 197(71.1) 合計(jì)89(12.6) 450(62.0) 469(64.6) 妊娠前3月吸煙 吸過16(33.3) 19.9<0. 00146(93.9) 22.62<0. 00147(95.9) 22.32<0. 001 沒吸過74(11.2) 405(59.7) 424(62.5) 合計(jì)90(12.7) 451(62.0) 471(64.8)

2.4 量表組合篩查結(jié)果

在對(duì)AUDIT-C、T-ACE和TWEAK量表進(jìn)行組合分析顯示，3個(gè)量表均判定在過去1年中飲酒的孕婦為490名，其中77名孕婦在3個(gè)量表中均提示為風(fēng)險(xiǎn)性飲酒。對(duì)T-ACE和TWEAK量表組合分析，445名孕婦提示為風(fēng)險(xiǎn)性飲酒，但是6名孕婦在T-ACE量表篩查提示為風(fēng)險(xiǎn)性飲酒而TWEAK量表沒有篩查到，而26名在TWEAK量表篩查提示為風(fēng)險(xiǎn)性飲酒而T-ACE量表沒有篩查到。兩個(gè)量表的符合率為93.8%，T-ACE量表和TWEAK量表的檢出飲酒高風(fēng)險(xiǎn)率有差異(χ2=13.4，P<0.001)。對(duì)AUDIT-C和T-ACE量表進(jìn)行組合分析，77名孕婦在兩個(gè)量表中提示為風(fēng)險(xiǎn)性飲酒，但是13名孕婦在AUDIT-C量表提示為風(fēng)險(xiǎn)性飲酒在T-ACE量表沒有篩查到，而T-ACE量表顯示374名孕婦風(fēng)險(xiǎn)性飲酒而AUDIT-C量表沒有篩查到。T-ACE量表和AUDIT-C量表的檢出飲酒高風(fēng)險(xiǎn)率有差異(χ2=336.7，P<0.001)。對(duì)AUDIT-C和TWEAK量表進(jìn)行組合分析，78名孕婦在兩個(gè)量表中均提示為風(fēng)險(xiǎn)性飲酒，但是在AUDIT-C量表篩查為風(fēng)險(xiǎn)性飲酒的12名孕婦在TWEAK中沒有篩查出，而在TWEAK量表中篩查為風(fēng)險(xiǎn)性飲酒的393名孕婦在AUDIT-C量表中沒有篩查出。對(duì)這兩個(gè)量表的篩查結(jié)果進(jìn)行McNemar檢驗(yàn)，提示TWEAK量表和AUDIT-C量表的檢出飲酒高風(fēng)險(xiǎn)率有差異(χ2=359.4，P<0.001)。

3 討論

為了提供預(yù)防和干預(yù)計(jì)劃或策略以減低FASD的發(fā)病率，必須了解孕婦的風(fēng)險(xiǎn)性飲酒情況。而在臨床科室，醫(yī)生要詳細(xì)的詢問孕婦關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)性飲酒的病史所需要的時(shí)間非常有限，因此關(guān)于孕婦風(fēng)險(xiǎn)性飲酒的篩查工具的使用非常必要。AUDIT-C共包含3道題，孕婦可以快速進(jìn)行回答；T-ACE和TWEAK分別包含4道題和5道題，每份問卷約花費(fèi)1min時(shí)間。利用這些篩查工具，可以極大減少醫(yī)生詢問孕婦風(fēng)險(xiǎn)性飲酒時(shí)間。

本研究的調(diào)查結(jié)果顯示在飲酒的孕婦中，通過AUDIT-C篩查出12.6%的孕婦在過去1年中的飲酒行為屬于危害飲酒，通過T-ACE和TWEAK量表分別篩查出61.9%和64.6%的孕婦在過去1年的飲酒行為屬于風(fēng)險(xiǎn)性飲酒，提示我國(guó)孕婦中風(fēng)險(xiǎn)性飲酒行為較普遍，孕婦飲酒問題較為嚴(yán)峻。

我國(guó)有一句俗語(yǔ)叫“煙酒不分家”，在各種社交場(chǎng)合，煙酒經(jīng)常聯(lián)袂扮演著共同的角色。本研究多因素分析提示，妊娠前3個(gè)月吸煙是孕婦在過去1年中風(fēng)險(xiǎn)性飲酒的危險(xiǎn)因素，這與國(guó)外的許多研究結(jié)果相一致[9-10]。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)低年齡是孕婦在過去1年中風(fēng)險(xiǎn)性飲酒的危險(xiǎn)因素，這可能與低年齡孕婦對(duì)于飲酒給胎兒的危害了解不甚清楚有關(guān)。因此，在對(duì)孕婦風(fēng)險(xiǎn)性飲酒進(jìn)行干預(yù)時(shí)，應(yīng)特別注意加強(qiáng)對(duì)這些特征人群進(jìn)行相關(guān)宣傳。

有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，幾種篩查工具的組合使用可以篩查出更多的問題飲酒者[11]。本研究結(jié)果也提示，進(jìn)行孕婦風(fēng)險(xiǎn)性飲酒的篩查時(shí)，應(yīng)兩種或多種篩查問卷結(jié)合使用，以盡可能的篩查出所有的風(fēng)險(xiǎn)性飲酒的孕婦。

本研究結(jié)果顯示，基于直接方式的調(diào)查問卷(AUDIT-C)比基于間接方式詢問孕婦飲酒信息的調(diào)查問卷(T-ACE和TWEAK)有更少的孕婦符合危險(xiǎn)飲酒的標(biāo)準(zhǔn)?？赡茉颍孩僭O(shè)計(jì)問卷時(shí)針對(duì)的人群不一樣。AUDIT-C問卷是為篩查男性危險(xiǎn)飲酒或酒精依賴而設(shè)計(jì)，而在女性群體中，出現(xiàn)酒精依賴情況明顯低于男性[12-13]。此外有文獻(xiàn)稱AUDIT-C的應(yīng)用在產(chǎn)前飲酒的情況下還沒得到很好評(píng)價(jià)，對(duì)于女性問題飲酒的篩查，AUDIT-C的敏感性要低于TWEAK，而對(duì)于產(chǎn)前飲酒行為的篩查敏感性弱于T-ACE[14]； ②女性是一個(gè)特殊群體，她們害怕暴露自己飲酒的事實(shí)，故AUDIT-C問卷直接詢問孕婦的飲酒量等信息，與T-ACE和TWEAK這兩種間接詢問問卷相比，所篩查出的風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)要低。

需要注意的是利用問卷篩查僅僅是孕婦風(fēng)險(xiǎn)性飲酒評(píng)估過程的第一步，這些篩查工具不能替代臨床診斷。篩查問卷的結(jié)果為陽(yáng)性不是胎兒酒精中毒的唯一診斷，而是僅僅說明孕婦飲酒可能會(huì)對(duì)胎兒造成FASD的風(fēng)險(xiǎn)。陽(yáng)性結(jié)果提示有必要更為詳細(xì)的評(píng)估母親飲酒情況，以及進(jìn)行進(jìn)一步的干預(yù)。干預(yù)時(shí)應(yīng)對(duì)產(chǎn)前酒精暴露的嬰兒進(jìn)行詳細(xì)產(chǎn)后評(píng)估，這種評(píng)估應(yīng)持續(xù)到兒童時(shí)期，以減少漏檢兒童時(shí)期孩子患FASD的可能，盡可能為這些受影響的兒童進(jìn)行早期干預(yù)，確保孩子的健康成長(zhǎng)。