趙蘇皖，張驃

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京)

0 引言

小兒腸系膜淋巴結(jié)沿腸系膜動脈及其動脈弓分布，回腸末端和回盲部更明顯，小腸內(nèi)容物因回盲瓣的作用，常在回腸末端停留，致使腸內(nèi)細(xì)菌及病毒產(chǎn)物在該處吸收進(jìn)入回盲部淋巴結(jié)，引起腸系膜淋巴結(jié)炎。本病常并發(fā)于急性上呼吸道感染，典型癥狀為發(fā)熱、腹痛、嘔吐，可伴有腹瀉或便秘，腹痛部位位于右下腹或臍周，當(dāng)表現(xiàn)為右下腹疼痛時須注意與闌尾炎相鑒別。西醫(yī)主要采用抗感染、抗病毒、益生菌、解痙止痛等對癥治療。

本病可反復(fù)發(fā)作，成為其他疾病的潛在原因，一項臨床回顧分析中，有12.7%的患兒曾患腸系膜淋巴結(jié)炎，由此推測腸系膜淋巴結(jié)炎可能成為兒童再發(fā)性腹痛潛在的原因之一[1]。現(xiàn)在大量使用高質(zhì)量的影像學(xué)研究可以更好地表征腸系膜淋巴結(jié)炎，但其自然病史和適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄉ形疵鞔_[2]。本病在中醫(yī)上當(dāng)歸屬于小兒“腹痛”、“癥積”范疇，目前中醫(yī)藥治療腸系膜淋巴結(jié)炎主要遵循辨證論治，證型及方藥尚未統(tǒng)一。

1 發(fā)病機制

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，經(jīng)脈未盛，衛(wèi)外不固，脾常不足，寒熱不能自調(diào)，易為內(nèi)、外因素所擾，凡寒、暑、濕、熱之邪侵入腹中，脾胃運化功能失調(diào)，邪滯于中，氣機阻滯，血脈凝滯，或痰食交阻，結(jié)于腹部而成痰核，不通則痛。該病病位在脾胃及大、小腸，病機屬性有寒熱之分，病理產(chǎn)物主要為“痰、熱、瘀”，病機關(guān)鍵為腸腑壅滯阻絡(luò)，不通則痛。疾病發(fā)生發(fā)展過程中以實證為主，或虛中夾實[3]。

2 臟腑、陰陽、六經(jīng)辨證等論治

結(jié)合“實則陽明、虛則太陰”的觀點，胃陽旺盛者表現(xiàn)為外邪、宿食等與內(nèi)熱相合，導(dǎo)致中焦氣機滯塞，大腸腑氣不通，病在陽明；治療當(dāng)適當(dāng)使用“下”法，使腑氣通暢，通則不痛，在理氣散結(jié)止痛基礎(chǔ)上加用清陽明內(nèi)熱之藥。脾陽虛弱者表現(xiàn)為脾陽不振，水濕不化，阻滯中焦，痰氣搏結(jié)，病在太陰；治療必用溫散，當(dāng)在散結(jié)止痛、化痰消癥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合溫藥溫振脾陽、散寒理氣，使陽氣上升，以散滯氣[4]。

魯明源依據(jù)蟲證的辨證要點，對小兒腸系膜淋巴結(jié)炎可辨為“蟲”痛者，均采用與治療蛔厥相同的用藥思路，以酸、苦、辛之烏梅、黃連、川花椒等配伍運用，療效迅速而肯定[5]。

李偉偉教授[3]強調(diào)，小兒腸系膜淋巴結(jié)炎，臨床多從“少陽經(jīng)”及“太陰經(jīng)”論治。急性發(fā)作者，以發(fā)熱、腹痛、嘔吐為主癥者，多屬少陽，當(dāng)用和法。遷延日久，腹痛反復(fù)，發(fā)作有時者，多屬太陰，當(dāng)用建中、理中法。

3 臨床研究

(1)腹部中寒：用國術(shù)點穴聯(lián)合酒灸治療，有效率達(dá)100%，可以明顯降低癥狀總積分、縮小腸系膜淋巴結(jié)炎長徑、橫徑數(shù)值、縮短腹痛時間，均優(yōu)于對照組(P＜0.05)[6]。(2)脾胃虛寒：在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上給予自擬溫陽小建中湯加減，總有效率為95.91%，且在腹痛消失時間、大便恢復(fù)時間、腫大腸系膜淋巴結(jié)消失時間上均較對照組短(P＜0.05)[7]。采用理中法聯(lián)合中藥燙熨治療，觀察組總有效率為 93.33%且觀察組淋巴結(jié)長徑、短徑縮小幅度均大于對照組(P＜0.05)[8]。(3)脾胃濕熱：于頭孢克洛干混懸劑基礎(chǔ)上聯(lián)合柴胡桂枝湯加減治療，總有效率96.72%(59/61)，且治療后各項中醫(yī)癥狀(腹痛、食欲、腹脹、嘔吐、發(fā)熱、便秘)評分及總分均低于對照組(P＜0.05)，腫大淋巴結(jié)縱徑及橫徑均小于對照組(P＜0.05)[9]。運用木香導(dǎo)滯丸加減，和自擬散結(jié)方(赤芍、三棱、莪術(shù))外敷(穴位：神闕、中脘、天樞)，總有效率為 93.3%，且淋巴結(jié)縱徑、橫徑縮小幅度均大于對照組(P＜0.05)[10]。(4)乳食積滯：陳香臍療貼(陳皮、木香、延胡索、萊菔子、白芍、甘草)外敷神闕，總有效率為 96.67%，在改善癥狀體征、消減淋巴結(jié)腫大方面均有顯著療效[11]。莪元散(莪術(shù)、元胡、三棱、陳皮、白芍、夏枯草、神曲、雞內(nèi)金、枳殼、甘草)治療，治愈 26 例，好轉(zhuǎn) 4 例，總有效率為 100%；證候積分評價，治療后總積分較治療前明顯下降(P＜0.05)[12]。(5)胃腸結(jié)熱：采用散結(jié)導(dǎo)滯顆粒(蒲公英、連翹、夏枯草、大黃、枳實、延胡索、香附、白芍、焦山楂、甘草)治療，總有效率 93.5%，在改善腹痛程度，臍周壓痛程度等癥狀、體征方面，治療組均優(yōu)于對照組[13]。(6)脾虛濕困：七味白術(shù)散加減治療后1 周、1 個月和6 個月的總有效率均明顯高于西藥組(P＜0.01)。(7)肝郁脾虛：采用西醫(yī)一般治療加用四逆散合加味保和丸湯藥口服，中西藥組有效率為95.0%，且中西醫(yī)組在中醫(yī)癥候積分減少、淋巴結(jié)的縱徑、橫徑減小上，優(yōu)于西藥組(P＜0.05)[14]。(8)氣滯血瘀：散結(jié)止痛湯(醋延胡索、川楝子、烏藥、木香、紅花、莪術(shù)、浙貝母、牡蠣、貓爪草、炒白芍、昆布、蒲公英、佛手、六神曲、甘草)治療，有效率94%，且在改善主要癥狀和各項次要癥狀、改善淋巴結(jié)大小上散結(jié)止痛湯效果更優(yōu)(P＜0.05)[15]。(9)痰熱互結(jié)：用加減溫膽湯治療，總有效率為89.47%，高于對照組的65.79%(P＜0.05)，且治療組治療后淋巴結(jié)橫、縱徑均明顯低于對照組(P＜0.05)，治療組平均腹痛緩解時間、退熱時間少于對照組(P＜0.05)，而兩組患兒腹痛復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)[16]。除外單一證型，有總結(jié)腸系膜淋巴結(jié)炎臨床常見中醫(yī)證型為乳食積滯證、胃腸結(jié)熱證、脾胃虛寒證、氣滯血瘀證、腹部中寒證[17]。又有將小兒腸系膜淋巴結(jié)炎分為濕熱蘊結(jié)、飲食積滯、脾虛氣滯3型[18]。

4 總結(jié)

中醫(yī)采用辨證論治小兒腸系膜淋巴結(jié)炎，臨床可見經(jīng)典方、自擬方、中藥貼敷、灸法等多種治療方法，亦有中西醫(yī)結(jié)合治療，都取得很好的治療效果。掌握中醫(yī)辨證思維，有益于靈活治療本病。