曾蕭，劉亞利，王小霞，武琳琳，李紅霞

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，陜西 延安）

0 引言

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(gestational trophoblastic disease,GTD)是一組與妊娠相關(guān)的起源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的增生性疾病，根據(jù)組織學(xué)形態(tài)可分為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasia,GTN)和葡萄胎妊娠（molar pregnancy），前者包括絨毛膜癌及臨床上發(fā)生率較低的胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；后者包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎和侵蝕性葡萄胎。葡萄胎雖屬于良性疾病但有數(shù)據(jù)顯示大約有15%的葡萄胎患者可能會(huì)惡變?yōu)榍治g性葡萄胎或絨癌[1,2]。目前隨著檢測(cè)技術(shù)及化療藥物的廣泛應(yīng)用，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的治療雖然取得良好的效果[3]，但其發(fā)病機(jī)制、惡變高危因素仍有待進(jìn)一步研究。胎盤生長(zhǎng)因子（placental growth factor,PLGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transformation growth factorβ1,TGF-β1)、黏附分子 CD44v6和中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）參與多種婦產(chǎn)科疾病的發(fā)生發(fā)展，但上訴4中因子與GTD的相關(guān)研究甚少，因此，本文對(duì)以上幾個(gè)相關(guān)血清因子指標(biāo)予以綜述，為GTD的臨床研究提供依據(jù)。

1 PLGF

PLGF是一種由人體胎盤衍生而來的血管生長(zhǎng)因子，它的首次發(fā)現(xiàn)是由Maglione等從人胎盤cDNA庫中通過分離和進(jìn)一步的純化而得到，且與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)基因的堿基序列具有高度同源性,故屬于VEGF家族中一員。PLGF作為一種血管生長(zhǎng)因子具有多種分泌作用并且在滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖及其分化過程中具有明顯的促進(jìn)和誘導(dǎo)作用，同時(shí)也會(huì)加快內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)和移動(dòng)速度從而更好地保持血管一定程度的通透性，以便增強(qiáng)低濃度的VEGF的生物學(xué)活性的功能[4]。PLGF在新生血管形成、腫瘤生長(zhǎng)、抗內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、癌細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移、胎盤絨毛膜血管的形成、胚胎的發(fā)育等多方面都有重要的作用[5]。

研究[6]顯示：當(dāng)細(xì)胞處于炎性細(xì)胞因子的影響和作用下時(shí)，PLGF能夠在加速滋養(yǎng)層細(xì)胞生長(zhǎng)的基礎(chǔ)同時(shí)也會(huì)在一定程度上阻止了滋養(yǎng)細(xì)胞的正常凋亡，這可能表現(xiàn)為病例中發(fā)現(xiàn)的循環(huán)滋養(yǎng)細(xì)胞碎片增多常預(yù)示先兆子癇（通常有PLGF缺乏癥），令人惋惜的是目前階段在PLGF作用下所造成的遏制胎盤細(xì)胞凋亡的這一現(xiàn)象的具體原因還尚未摸清。PLGF在生理性妊娠中發(fā)揮重要作用, 如果PLGF表達(dá)異常, 則可能會(huì)導(dǎo)致病理妊娠，PLGF在正常妊娠前三個(gè)月的濃度很低，增加的時(shí)間是從第11周到第12周，在第30周達(dá)到峰值，然后顯著下降[7]。體外培養(yǎng)[8]研究發(fā)現(xiàn)：滋養(yǎng)細(xì)胞可以表達(dá)PLGF及其受體，阻止PLGF與其受體結(jié)合，并可以在滋養(yǎng)層細(xì)胞中引起細(xì)胞凋亡。Oranratanaphan、李潤(rùn)花等[7，9]的研究結(jié)果顯示：通過免疫組化方法測(cè)定，在一定變量情況下正常對(duì)照組研究對(duì)象、葡萄胎組與GTN組的PLGF陽性表達(dá)率在實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示中呈逐漸上升的趨勢(shì)。PLGF參與GTD的發(fā)生發(fā)展可能有以下機(jī)制：①PLGF在與其受體相遇偶聯(lián)的過程中發(fā)揮作用于內(nèi)皮細(xì)胞及血管從而在一定程度上加速新生細(xì)胞和血管的形成，它是一種重要的腫瘤血管調(diào)節(jié)因子，可使滋養(yǎng)細(xì)胞過度表達(dá)[10]。②PLGF可以使低濃度VEGF生物活性增強(qiáng)，VEGF是一種促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)的高度特異性因子，故PLGF可促進(jìn)滋養(yǎng)葉細(xì)胞的增殖與浸潤(rùn)。③PLGF與其受體結(jié)合并誘導(dǎo)白細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活化與趨化，參與炎性反應(yīng)，其通常在腫瘤生長(zhǎng)過程中起重要作用[11]，同時(shí)很大程度上在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的整個(gè)增殖浸潤(rùn)過程起到了加速和催化作用。

2 TGF-β1

TGF-β1是一種新進(jìn)入人們視野的參與細(xì)胞增殖分化過程并從中發(fā)揮功能的超家族。就我們目前所知道的活化素、抑制素、繆勒氏管抑制素和成骨蛋白均屬于此家族成員。人TGF-β1、TGF-β2、和 TGF-β3的 基 因 分 別 定 位 于 染 色 體 19q3、1q41、14q24，均含有7個(gè)外顯子，因核苷酸序列具有高度同源性，故其功能相似且相互依賴, 其中TGF-β1活性最強(qiáng)。其作為細(xì)胞因子中的“多面手”，不僅能促進(jìn)細(xì)胞轉(zhuǎn)化分化、影響滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移、參與細(xì)胞外基質(zhì)的重塑、參與新生血管的形成。此外TGF-β1還能在炎癥、組織修復(fù)、免疫功能，胚胎發(fā)育等發(fā)面都起著重要調(diào)節(jié)作用。特別是對(duì)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展具有深遠(yuǎn)意義。

母體受孕，受精卵著床后，胎盤的侵入子宮基質(zhì)生長(zhǎng)被比喻為偽惡性過程，因?yàn)樗c腫瘤的發(fā)生相似，如滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)到子宮內(nèi)膜、甚至肌層，胎盤可逃避母體免疫防御，滋養(yǎng)細(xì)胞失去細(xì)胞接觸抑制等。在正常妊娠期間，這些惡性特征都會(huì)受到嚴(yán)格的身體時(shí)序調(diào)控，如果細(xì)胞周期失控，則會(huì)導(dǎo)致GTD的發(fā)生。符愛珍等[12，13]研究發(fā)現(xiàn)：TGF-β1在GTD的進(jìn)程中有著不可小覷的生化作用，它一方面會(huì)在人體正常早孕滋養(yǎng)層細(xì)胞的生長(zhǎng)進(jìn)程中起到一定的遏制作用，在另一方面也能加速絨毛膜癌JAR細(xì)胞的增殖。研究表明[14]在腫瘤的早期出現(xiàn)過程中，TGF-β1 更多的是扮演抑制的角色，而在腫瘤的后期演變過程中，腫瘤細(xì)胞會(huì)逐漸提高其對(duì)于抑制因子的耐受性，從而進(jìn)一步引起或者擴(kuò)大癌變進(jìn)程。研究[15，16]顯示：TGFβ1發(fā)揮其作用的場(chǎng)所為合體滋養(yǎng)層細(xì)胞，并且通過倆種不同的分泌方式又會(huì)重新分化為新的細(xì)胞即不具有侵入性的合體滋養(yǎng)細(xì)胞，它削弱了攻擊子宮內(nèi)膜及基質(zhì)的能力，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。Bolat等[17，18]報(bào)道：免疫組化結(jié)果顯示,在相同變量下，正常對(duì)照組、葡萄胎組和GTN組的TGF-β1陽性表達(dá)率逐漸下降。因此推測(cè)TGF-β1主要通過以下幾種途徑參與GTD的發(fā)病過程:①TGF-β1通過直接在與其相互鄰近的滋養(yǎng)細(xì)胞上發(fā)揮作用，從而更好地在作用細(xì)胞的一系列生長(zhǎng)遷移過程中起到一定程度的遏制作用[19]。②通過與其受體蛋白結(jié)合從而促進(jìn)原來的滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)一步分化為不具有侵入性的新的合體滋養(yǎng)細(xì)胞[15]。③直接影響端粒酶的活性，進(jìn)而影響細(xì)胞周期，從而調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞的增生及遷移[20]。④TGFβ1通過調(diào)節(jié)VEGF表達(dá)的變化來調(diào)節(jié)血管通透性及新生圩管的形成，進(jìn)而控制滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)及血管重塑[21]。⑤TGFβ1除了在促進(jìn)整合素的表達(dá)過程發(fā)揮重要作用外同時(shí)也具有降低滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲能力的作用從而更好地預(yù)防遷移進(jìn)程的發(fā)生[22]。

3 CD44v6

人類11號(hào)染色體短臂所包含的CD44基因,作為大范圍分布在細(xì)胞表面的一種跨膜糖蛋白,在異質(zhì)性黏附方面發(fā)揮著重要的作用,由于腫瘤細(xì)胞與宿主細(xì)胞基質(zhì)的相互黏著,在其侵襲轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮著重要影響。標(biāo)準(zhǔn)型(CD44s)往往表達(dá)于正常細(xì)胞中,而另一種變異型(CD44v)通常與癌細(xì)胞的生物學(xué)特性息息相關(guān),其中起著關(guān)鍵作用的CD44v6作為細(xì)胞表面黏附分子往往具有多種結(jié)構(gòu)和功能,參與機(jī)體多種生理病理過程,如黏附、生長(zhǎng)調(diào)控、逃逸、分化及游動(dòng),因此被認(rèn)為既是一種腫瘤抑制因子又是一種生長(zhǎng)侵襲促進(jìn)因子。近年來國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道,發(fā)現(xiàn)其對(duì)妊娠的維持和發(fā)展可產(chǎn)生一定的作用[23],此外CD44v6作為一種反應(yīng)蛋白參與了腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)及遷移[24]。

CD44v6最早在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),Haylock AK[25]研究發(fā)現(xiàn),將大鼠轉(zhuǎn)移性胰腺癌細(xì)胞株的CD44v6 DNA轉(zhuǎn)染到非轉(zhuǎn)移性細(xì)胞癌株后,結(jié)果顯示非轉(zhuǎn)移性細(xì)胞癌株也出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移現(xiàn)象,經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)在CD44v中表達(dá)最強(qiáng)的是CD44v6。由于對(duì)多種惡性腫瘤的檢測(cè)中均提示伴隨著CD44v6不斷增高,所以目前公認(rèn)CD44v6是轉(zhuǎn)移相關(guān)因子,有研究發(fā)現(xiàn)[26],多數(shù)腫瘤的CD44尤其是CD44v6表達(dá)水平增高,被證實(shí)其與腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移有著不同程度的相關(guān)性。Zavros Y[27]研究報(bào)道，CD44v6在胃癌、肝癌、腸癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤中的表達(dá)水平不斷升高，并且與腫瘤的發(fā)生發(fā)展、侵襲轉(zhuǎn)移有著密不可分的關(guān)系。張銓富等[28]報(bào)道：免疫組化結(jié)果顯示，在部分性葡萄胎、完全性葡萄胎、惡變組葡萄胎組織中，CD44v6的表達(dá)表達(dá)逐漸增高。CD44v6參與GTD的途徑可能有：①由于CD44v6表達(dá)不斷增強(qiáng),其與宿主細(xì)胞相結(jié)合,獲得一定的粘附性,很大程度上造成了滋養(yǎng)細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附及惡性增長(zhǎng),使疾病不斷惡化[29]。②CD44v6高表達(dá)的癌細(xì)胞具有一定的隱匿性可免于人體免疫系統(tǒng)識(shí)別和殺傷,從而進(jìn)入淋巴結(jié)而轉(zhuǎn)移,在惡變滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)中起重要作用。③也能通過與細(xì)胞骨架蛋白結(jié)合進(jìn)而改變癌細(xì)胞的骨架構(gòu)象,參與細(xì)胞偽足的形成及遷徙運(yùn)動(dòng)。因此可以得出在CD44v6表達(dá)陽性的腫瘤細(xì)胞中通常其侵襲和轉(zhuǎn)移能力更為強(qiáng)大。

4 NLR

作為評(píng)價(jià)全身炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，NLR也被確定為多種實(shí)體瘤預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[30]，并已成為近年來的研究熱點(diǎn)。炎癥反應(yīng)一般通過外周血象顯現(xiàn)出來，臨床上表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞數(shù)目增多以及淋巴細(xì)胞的數(shù)量減少，均與人體的免疫機(jī)制密不可分。一些學(xué)者已經(jīng)開始研究NLR與GTD的關(guān)系，Guzel AI[31]等第一次將NLR 作為GTD患者預(yù)后的預(yù)測(cè)因子，原因在于侵蝕性葡萄胎患者的NLR明顯高于葡萄胎患者，這項(xiàng)簡(jiǎn)便且具有參考價(jià)值的臨床指標(biāo)讓研究葡萄胎預(yù)后的工作人員感到欣慰。陳等[32]研究發(fā)現(xiàn)：鑒于侵蝕性葡萄胎和絨癌患者反映出來的高數(shù)值的NLR，NLR作為一種獨(dú)立的危險(xiǎn)因素能夠較好地預(yù)測(cè)葡萄胎發(fā)生惡變的風(fēng)險(xiǎn)，且可幫助臨床醫(yī)生判斷哪些為高?；颊?，了解他們是否需要進(jìn)行預(yù)防性化療。NLR參與GTD的發(fā)生發(fā)展可能有以下機(jī)制：①由中性粒細(xì)胞所產(chǎn)生的多種細(xì)胞因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和白細(xì)胞介素-18等都均有其獨(dú)特的功能，可以為腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)提供合適的微環(huán)境，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移和侵襲[33,34]。②當(dāng)腫瘤細(xì)胞附近中性粒細(xì)胞數(shù)量上升可能會(huì)抑制自然殺傷細(xì)胞和活化T細(xì)胞的抗腫瘤免疫這一過程從而削弱一系列免疫功能[35]。③中性粒細(xì)胞增多和淋巴細(xì)胞減少癥的聯(lián)合作用可能導(dǎo)致高NLR，從而促進(jìn)血管生成并抑制抗腫瘤反應(yīng)性，最終導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)和進(jìn)展。

5 展望

綜上所述，細(xì)胞因子PLGF和TGF-β1、黏附因子CD44v6和血清炎性指標(biāo)NLR都與GTD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，還可能具有預(yù)測(cè)GTD預(yù)后的價(jià)值，因此，可以通過在疾病早期進(jìn)行相關(guān)血清學(xué)檢測(cè)，確定GTD的高危因素，為臨床早期干預(yù)及積極治療提供依據(jù)，既能起到積極地預(yù)防作用，也能過早地對(duì)高危人群作出有效的預(yù)警和針對(duì)性治療從而降低惡變率。當(dāng)然，任重而道遠(yuǎn)，這些血清學(xué)指標(biāo)更待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。