王滔，陳陽美

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經內科，重慶）

1 定義

1933 年，Dyke 等人首次在9 例患者的顱腦X 線和腦電圖變化中描述了該綜合征[1-2]，因此被稱為Dyke-Davidoff-Masson 綜合征（DDMS），其影像學特征表現為單側大腦實質萎縮，大腦中線移位，同側腦溝、腦池、腦室明顯擴大，同側顱窩變小[1-6]，同側顱骨增厚，鼻竇過度氣化等。其臨床表現為：包括各種程度的面部不對稱、癲癇發(fā)作、對側偏癱或輕偏癱、智力低下、學習和障礙等[3-7]。

2 DDMS 流行病學

目前DDMS 在一般人群當中的發(fā)病率尚無定論。有研究認為DDMS 多見于男性，在Unal[8]、Atalar[4]、Tasdemir[5]等的研究中男性患者占納入人群中的比例分別為（分別為73.5%、57.8%、60%），另一方面，對案例研究的文獻綜述顯示，男性案例17 例（54.8%），女性案例14 例（45.2%），但在Erkan Gokc 等[6]的研究中發(fā)現女性的占比更高（7/12，58.3%）。因此，今后仍需要更大的樣本量的研究以了解該綜合征在普通人群中的發(fā)病率及性別差異。

3 DDMS 發(fā)生機制

3.1 正常顱腦的形成

在妊娠前4 個月內，大腦半球表面保持光滑連續(xù)，尚未形成溝回。但到第八個月末，所有重要的溝回都基本可以被辨認出。人腦在出生后1 年達到成人大小的一半，到3 年末達到成人大小的四分之三[9]。在發(fā)育過程中，大腦向外生長產生壓力可使顱骨適應大腦而不斷增大，最終形成大腦實質與顱骨相互適應的結果。而當大腦實質無法正常生長時，其他結構向內生長，引起顱骨增厚、鼻竇增大、眶頂升高等[10]。

3.2 病因

DDMS 可分為為兩種類型：先天型和獲得型。先天性DDMS主要是由宮內胎兒大腦發(fā)育異常所導致，比如先天性顱腦畸形、宮腔內血管堵塞和感染[11-12]。遺傳性因素在DDMS 發(fā)病機制中（癲癇家族中DDMS 的情況均未報道）尚不明確，但Kyung 曾報道兄弟二人均患DDMS 并存在癲癇發(fā)作的病例[13]，可能提示存在遺傳因素在其中發(fā)揮作用。因此為了確定DDMS 中可能的遺傳成分，需尋求具有DDMS 特征的患者的詳細家族史。獲得型DDMS 的病因主要包括顱腦創(chuàng)傷、顱腦腫瘤，顱內感染，大腦中動脈阻塞所致大面積梗死，腦出血和持續(xù)性熱性驚厥等[11-12]。

4 DDMS 病理學改變

DDMS 以腦皮質結構紊亂和皮質內神經元的結構紊亂組織病理學改變。光鏡下發(fā)現這些變化伴有神經元細胞腫脹，嚴重的細胞丟失和急性神經元壞死，可見畸形神經元。進一步通過組織免疫化學染色，發(fā)現在腦皮質的錐體細胞、齒狀回的顆粒細胞和海馬CA3 區(qū)有巢蛋白、波形蛋白和神經膠質纖維酸性蛋白的異常表達。值得注意的是，DDMS 患者的神經元還出現更多、更長、更迂曲的異常樹突[14]。

5 DDMS 的臨床特征

5.1 DDMS 的臨床癥狀

根據現有研究報道，幾乎所有兒童DDMS 患者存在癲癇發(fā)作，其中最常見的癲癇發(fā)作類型為單純部分性發(fā)作、復雜部分性發(fā)作，其次為全身強直- 陣攣性發(fā)作，此外還可見杰克遜發(fā)作、痙攣發(fā)作等[1，9，15]。此外每隔一段時間，DDMS 患者的癲癇發(fā)作類型可能出現變化。在成人DDMS 患者中的癲癇發(fā)生率波動在76.1%-85.7%之間，多見于全身性強直-陣攣發(fā)作[7,16]。但今后仍需大樣本病例報道描述其癲癇發(fā)作率等。

大多數DDMS 患者存在智能發(fā)育遲滯，但具體比例有所不同，據有的學者研究，28.6% 的患者存在嚴重智力障礙，42.9% 輕度認知功能不全[16]。同時Asli Demirtas-Tatlidede 等曾報道5 名DDMS 患者（均為右側半球萎縮）的注意力、執(zhí)行功能和記憶均表現出不同程度的損傷[9]。此外，Jose Danilo 等[7]的研究報道發(fā)現，如果病灶累及優(yōu)勢半球，可能會出現言語障礙，另外，所有3 歲之前出現癲癇發(fā)作的DDMS 患者都存在智力發(fā)育遲滯，而3 歲以后出現癲癇發(fā)作的患者僅有25% 患者存在智力發(fā)育遲滯[6]。這表明原發(fā)疾病程度較重可較早引起出現智力發(fā)育遲滯，并且癲癇發(fā)作可加重患者的智力發(fā)育障礙。

對側偏癱或輕偏癱：在Zeynep 等[16]的研究中，所有DDMS 患者均在萎縮腦皮質對側出現了偏癱或輕偏癱，同時在偏癱肢體側可出現肌肉萎縮。但在另外的研究中，報道19 名患者中只有11名偏癱或者輕偏癱[4]，而Unal O 等報道有61.5%（16/26）出現了偏癱或輕偏癱。在疾病病程中，DDMS 患者肢體無力持續(xù)進行性加重的同時，癲癇發(fā)作可能反而會有所緩解。這種現象可以通過“大腦半球切除術”模型來解釋[17]。

此外DDMS 患者還可出現面部不對稱、偏盲、感覺障礙、吞咽困難、偏頭痛等[1-2，7，16]，同時可合并中樞性甲狀腺功能減退[18]、精神行為異常[17]、牙齒發(fā)育延遲及畸形等口腔癥狀[19]。

綜上，DDMS 以癲癇發(fā)作、智能低下及對側肢體偏癱或輕偏癱為主要表現得是一組臨床綜合征，被認為是DDMS 的經典三聯(lián)征，但其臨床癥狀與其病因、腦實質受累程度、損傷時間不同有很大的變化。

5.2 DDMS 神經電生理特征

根據Vosskaemper、Asli Demirtas-Tatlidede 等人的報道，該綜合征的主要腦電圖特征為大腦萎縮側半球突出的低電壓和與病灶對側不對稱的慢波背景。同樣在癲癇發(fā)作間期同樣可以發(fā)現尖慢波、棘慢波，并表現出顳葉受累，與復雜的部分性癲癇發(fā)作相符[9]。

5.3 DDMS 影像學特征

頭顱電子計算機斷層掃描(computerized tomography，CT)：可見偏側腦萎縮、同側顱骨增厚、鼻竇擴大、乳突氣房增大增多等。

腦核磁共振成像（magnetic resonannce imaging，MRI）：比CT更為精確。在T1 加權像、T2 加權像磁共振圖像顯示病灶側側顱骨增厚，大腦實質偏側萎縮，萎縮側側腦室、腦池、腦溝擴大，中線移位等，還包括鼻竇擴大、乳突氣房過度氣化等。另有學者報道DDMS 除了大腦半球萎縮以外，還可以發(fā)現海馬萎縮、交叉性小腦萎縮以及橫竇、乙狀竇不對稱等腦靜脈血管系統(tǒng)的異常[20]。值得注意的是有報道稱還發(fā)現了雙側對稱或不對稱的小腦萎縮。根據ShenWC 等人[4,21]的研究，DDMS 可采用偏側腦萎縮的MRI 分類方法，該方法分為三種：I 型是彌漫性皮質和皮質下萎縮；II 型是彌漫性皮質萎縮，伴有擴大的腦海綿狀囊腫，III 型是大腦中動脈區(qū)域的腦梗塞。但經過分析，并不是所有病人都能納入該分類，在Erkan 的研究中[6]，其中41.6%（5/12）的病例為I 型，33.3%（4/12）為III 型和8.3%（1/12）為II 型，其中3 例無法歸入任何類別，這表明仍需要更多的樣本來總結更好的歸類方法。

彌散張量纖維束成像（DTT）：根據Kerim Aslan 的報道[22]，在DTT 上，可見皮質延髓束、皮質脊髓束的纖維減少。因此，與常規(guī)序列相比，可以通過DTT 顯示病灶區(qū)域白質纖維減少。對于DTT上出現白質纖維束減少而暫時沒有對側肢體無力的患者，DTT 對患者日后出現肢體無力是否存在預測作用仍需進一步研究。

正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positron emission tomography，PET）：在PET 檢測中，研究表明，DDMS 患者患側大腦半球的代謝活動較對側明顯降低[23-25]。

此 外，在Unal[26]、Atalar[4]、Tasdemir[5]、Bukte Y[27]等 人 的 報道中，DDMS 更常累及左半球（分別為69.2%，73.6%、60.0%、56.2%）。病例研究回顧顯示，有22 例（71.0%）累及左腦半球，有9 例（29.0%）累及右腦半球[6]。這可能是由于嬰幼兒時期右側半球的血流灌注優(yōu)于左側大腦半球，在腦損傷后左側大腦半球血流代償較右側差[8,26]。

6 鑒別診斷

DDMS 的鑒別診斷包括Sturge-Weber 綜合征、Rasmussen 腦炎、Silver-Russell 綜合征、基底節(jié)區(qū)生殖細胞腫瘤等。其中大多數疾病可以通過臨床表現、影響學檢查來鑒別。Sturge-Weber 綜合征是一組病因尚不明確，以面部血管痔、同側軟腦膜血管瘤、同側顱內鈣化、對側肢體偏癱或癲癇發(fā)作、智能減退為特征的疾病。Rasmussen 腦炎是一種免疫介導的進行性加重的疾病，常多見于6-8 歲的兒童，也表現出難治性局灶性癲癇、認知缺陷等，影像學上可見相似的偏側腦萎縮，但沒有顱骨改變，可作為與DDMS 的鑒別點。Silver-Russell 綜合征 是一組遺傳異質性的疾病，主要臨床表現為突出的面部表型（三角形臉，下巴小尖，前額寬，嘴唇?。?、身材矮小、陰莖畸形，影像學上亦可見偏側腦萎縮，但智力發(fā)育常未受到影響。基底節(jié)區(qū)生殖細胞瘤是一種罕見的顱內腫瘤，也經常表現為進行性偏癱和腦偏側萎縮，但是，影像學檢查顱內異常病灶常伴有周圍水腫、出血等[6-7，28]。

7 DDMS 的治療及預后

DDMS 患者的癲癇發(fā)作通常存在難治性癲癇發(fā)作，必要時可采用多種抗癲癇藥聯(lián)合治療。因為DDMS 常合并有偏癱或輕偏癱、言語障礙、認知障礙等，物理療法、職業(yè)療法、言語療法在患兒的長期管理中起著同等重要作用。若癲癇難以控制，大腦半球切除術或許是有效的治療方法，在某些情況下術后癲癇控制率為85%[27]。據報道，如果偏癱發(fā)生在2 歲以后且無難治性癲癇發(fā)作，則預后較好。另外，對于繼發(fā)性DDMS，可繼發(fā)于顱內感染、外傷、中風等疾病，所以在患兒出現顱內感染、外傷等疾病時需積極治療原發(fā)疾病。

8 結語

Dyke-Davidoff-Masson 綜合征是較少見的大腦發(fā)育障礙，可伴有難治性癲癇發(fā)作。并且DDMS 可以合并其他腦實質或顱骨畸形。對于DDMS 發(fā)生癲癇發(fā)作可考慮多藥聯(lián)合治療，對于效果不佳者，在精確定位異常網絡中致癇區(qū)與癥狀區(qū)的關系后，可采用大腦半球切除治療。